AHA/ASA發布首部成人卒中康復指南

來源：梅斯醫學 作者：Mechront&小M

美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）於2016年5月4日在線發表了首份「成年人卒中康復治療指南」，指南全文見Stroke。該指南已得到美國神經病學協會、美國物理醫學與康復協會、美國物理治療協會、美國職業治療協會、美國神經康復協會和美國康復醫學會的支持和認可，旨在呼籲多學科綜合治療卒中。

南加利福尼亞大學生物肌肉動力學與物理治療學系的Carolee J. Winstei教授，也是該指南的主要作者，她在Medscape Medical News中評論說，這是AHA/ASA發布的首份針對成年人卒中的康復治療的指南。

「先前對急性卒中的關注點主要在於『醫療管理』上，」Winstein博士說，「AHA/ASA發布的這份新指南突出的一點在於，認識到了卒中後良好護理的重要性，對患者卒中後的生活質量也具有重要意義，尤其是首次卒中的患者。」

她解釋說，先前我們認為卒中僅僅是一件急性事件，而不是慢性病，不過卒中患者接下來的生活中常常存在某些方面的殘疾。「這份新指南表明我們對卒中的認識正在改變。我們進行了巨大的努力，擴大了卒中患者的護理，讓其進入到慢性期，幫助患者更好的生活。」

Winstein博士指出，指南包含了康復護理的方方面面，需要來自不同專業的經過培訓的人員對患者進行康復訓練和教育。即是需要多學科協作。不僅如此，作者在指南中還指出，卒中的康復需要大團隊持續和協調一致的努力，團隊包括患者、患者目標、家人、朋友、其他人（比如個人護理員）、醫生、護士、物理治療師、語言治療師、娛樂治療師、心理學家、營養學家、社會工作者和其他。如果沒有團隊的協調和溝通，僅僅是孤立的努力，很難讓卒中患者得到更好的預後。

指南提出了上百條不同建議，包含了從急性護理醫院採取的早期行動到患者重返社會的康復護理的方方面面。指南的制定依賴於證據和專家共識。主要的IA級證據推薦包括：

1住院康復機構比療養院對患者的預後更好

Winstein博士解釋說，住院康復機構的患者可以接受到來自專業團隊（包括物理治療、職業治療、言語治療、醫療管理和社會工作者等）的針對性指導，進行每日至少3小時的康復治療。而療養院中的患者康復治療強度較低，恢復較少，重點方向在於維護和醫療管理。

她說：「大量證據表明，促進患者早期進行康復治療能讓患者受益。所以卒中患者最好選擇住院康復機構，而不是療養院。患者會有更多的機會得到更多專家的更好的針對性康復治療。」

不過一份2006年的醫保數據顯示，卒中患者中約有42%的未能接受任何卒中急性期後的護理。

Winstein博士稱，卒中患者的行動是一個大問題，很多患者會發生跌倒。而跌倒會阻礙患者的恢復，同時讓病情惡化。當前預防跌倒的最好方式就是對患者和家屬進行更好的教育，包括對影響機體平衡的藥物提出建議、移出患者行動中會遇到的障礙物、保持充足的光線、更好的使用助行器如學步車、輪椅和手杖等。

指南指出，卒中後最具有破壞性的後遺症之一就是步態問題，患者會出現無法行走或行走困難；步態的恢復也是卒中患者康復的重要目標。相關步態訓練包括起立、坐下、爬樓梯、轉向、移動（如從輪椅到床上，或者從床上到輪椅上）、卒中後使用輪椅、快速行走以及指定距離的行走等。

多項系統綜述表明，強化重複步態訓練可有效降低步態問題相關的跌倒風險。

Winstein博士說：「重複訓練的重點在於改善人們的移動和行走能力。」

指南指出，大部分卒中患者發病後骨密度和無脂肪組織成分會下降，尤其是肢體麻痹一側更為明顯，骨密度甚至可以在一年內下降超過10%，加之卒中所致的平衡障礙，進一步的增加了患者的骨折風險。

指南強調，卒中後開始早期訓練可以讓卧床休息和無活動的不良影響最小化，在早期提高神經的可塑性，並且開始培養患者的自我效能和自我監督的重要過程。

近期的AVERT隨機試驗表明卒中患者進行高劑量、非常早期的活動可能是有害的，不過指南指出，越來越多的證據證明，亞急性期（平均卒中後11-78天）開始有氧運動對患者運動能力的提高和行走耐力的改善是安全有效的。

Winstein博士說：「對患者進行個體化的訓練，安全有效的提高患者的心肺功能。不能讓患者覺得自己發生了卒中，回到家後除了坐著和進食之外不能做任何其它的事。對患者進行仔細充分評估後，開展個體化的訓練不是危言聳聽，並且最好在一個社區單位內進行，這樣患者還能夠體驗到社交。患者和家屬也應該明白，卒中後會影響行走，但是不代表就失去了移動的能力，只是患者需要付出更多的努力。並且生命在於運動，訓練可以帶來包括改善心血管健康、減小壓力、改善認知功能等更多的益處。而患者需要做的僅僅是克服最初對於鍛煉的無知和恐懼。」

對患者進行認知行為訓練包括鼓勵患者讀書、聽音樂、玩電腦遊戲或玩拼圖等，任何可以挑戰大腦的行為都可以。

指南中列舉的研究表明，每天聽1-2小時的自選音樂可以改善患者的言語記憶、注意力集中和抑鬱癥狀。此外在4周之內，每周進行3次的虛擬現實（VR）遊戲30分鐘，可以改善患者的視覺注意力和短期視覺空間記憶。

指南推薦對平衡能力較差、平衡信心不足以及畏懼跌倒或跌倒風險較高的患者，進行平衡訓練。

卒中會影響一個多多個感覺和運動區域，所以卒中後的平衡受損很常見，如果不能發現或很好的處理平衡受損，將會給患者帶來一系列的嚴重事件。

而卒中後進行平衡訓練可以讓患者受益，訓練通常包括特定的平衡活動和全面強化的活動，在培訓過程中逐漸增加訓練活動的挑戰性。

梅斯醫學小編評：

據2015年的統計數據，我國目前有卒中患者至少700萬，腦卒中已成為我國居民第1位死亡原因。另外，我國有2000多萬的TIA患者和約3.3億的高血壓患者，倘若這部分患者不積極治療，很可能會變成龐大的卒中「後備軍」。

我國腦卒中的發病率和死亡率均較高，而且腦卒中是單病種致殘率最高的疾病，因此腦卒中的康復治療愈加重要。更好的康復治療可以提高患者的生活質量，雖然花費可能會更高，但是在某種程度上可以部分減輕發病後的家庭和經濟負擔。

原始出處：

arolee J. Winstein, Chair; Joel Stein, et al.Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery.Stroke. Published online May 4, 2016.

AHA/ASA Issues First-Ever Stroke Rehabilitation Guidelines. Medscape. May 04, 2016.

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