心理諮詢「費用設置」大學問（溫翠芹）

文/圖： 溫翠芹 Wendy這篇文章關注點是心理諮詢和治療行業的執業者，不是來訪者和病人。在開討論會時，有位同行表示，要是我們國內有關於「費用設置」的法律法規可以參照就好了。然而，對於「費用設置」的糾結，不僅資歷較淺的諮詢師有，資歷深的諮詢師也有，這不僅是國內心理諮詢師和治療師的糾結，也是全世界心理諮詢師和治療師的糾結。我們先來看看美國的情況。令我感到很驚訝的是，我搜PEP Web 只搜到了8篇題目與「費用設置」相關的文章。而且最近的一篇是93年的，六十年代、七十年代和八十年代各兩篇，還有一篇是48年的。我相信除了這八篇，肯定還有其他的相關文章。但是，正如這幾篇文章中提到的，關於費用的文章很少，而且，在精神分析培訓中居然沒有專門關於費用設置的培訓。在西方國家很多分析師的費用是可調的。即有個最高收費標準，在此基礎上，根據病人的實際經濟承受力調整收費。也有的分析師對所有病人執行統一的收費標準。在美國，通常情況下，比起一般個案，分析師對分析性個案的收費更為靈活。無論是已畢業並拿到精神分析師執照的精神分析師，還是正在接受精神分析培訓的學生。這是因為精神分析師很喜歡從事精神分析工作。但是，願意選擇精神分析作為治療手段的病人，有時無法承擔分析師的全部費用，很多分析師會因而調整自己的收費。換句話說，分析師對分析工作本身比對費用更感興趣。無論費用高還是低，分析師若是能清楚自己的收費狀況，病人不會有太多心理負擔。關於付費時間，在美國，常見做法是月底收本月的費用，不同分析師具體做法會有些許差異，但差別不大。在國內很多諮詢機構是先收費後諮詢，或是每次諮詢結束後立即收費，還有一些機構，來訪者如果預購一定時數的諮詢，可以享受一定的折扣。幾年前，在參加CAPA培訓時，我們談到這種情況（上課的老師表示這種做法不可取，「收費打折扣，那給來訪者提供的服務是不是也會打折扣呢？」）。個人執業者大概的收費方式也是這幾種。我個人的做法是：短程的來訪者在每次會談結束時付費，長程來訪者在每月的月底付本月的諮詢費用，一般我會在月底簡訊告知來訪者本月的諮詢次數和費用金額，來訪者確認無誤後，將費用打入我的賬戶。我遇到過個別來訪者賴賬的問題，大部分來訪者都很守信用。對於非個人職業的分析師和諮詢師，在機構里工作，那麼費用標準是由機構設定並向來訪者收取。國外也存在這樣的情況。我跟國內的一些從事精神分析/動力學取向諮詢的同行交談，發現這會帶來各種各樣的問題。例如，機構有時會根據市場價格的變動而統一地提高所有級別諮詢師的收費標準，或是根據一定的考核機制，諮詢師的級別提高了，收費標準也提高。在心理諮詢機構中，更多的是短程諮詢，費用調整對這部分來訪者影響不大。但是，長程且一周多次的諮詢相對而言是新興事物。機構負責人和管理人員大多不了解這種變化對長程個案而言，會產生各種各樣的問題。有的來訪者因為承擔不了費用而離開，也有的諮詢師覺得費用提高給自己造成很大的壓力，影響自己跟來訪者的工作。還有的諮詢師擔心費用提高會失去來訪者。有的諮詢師由於各種原因和顧慮，不跟機構溝通，但會感到非常為難，從而影響跟來訪者的工作。我也聽說過，有的諮詢師會主動跟機構負責人溝通，爭取到一定的自主權，這是比較好的情況。對於費用設置的種種疑問和思考，我個人感覺Dr. Ella Lasky的文章Psychoanalysts』 and Psychotherapists』 ConflictsAbout Setting Fees (1984)內容比較全面，值得審閱和借鑒。以下內容主要是在對這篇文章的理解的基礎上的討論。在這篇文章中，Dr. Ella Lasky探討了60位精神分析師和心理治療師關於費用設置的矛盾衝突。其中，三分之二的人受到矛盾衝突的影響。這個矛盾是：整個社會對於金錢的衝突性信息和態度；精神分析與心理治療行業缺乏關於費用設置的專業培訓；眾多執業者的巨大社會變動。雖然，男性和女性分析師/治療師對於費用設置都存在矛盾的感受。但是女性分析師/治療師感受到衝突更為強烈，因而也更頭疼。不同性格類型的人對於費用設置的態度也很不同。很多分析師和治療師對於費用設置感到矛盾。不僅新手如此，包括很多資深的從業人員也有相似的感覺。這60個分析師和治療師來自於不同的地方，討論他們對費用的感受，他們執業時間從兩年半到20年不等。雖然，這60個人不是標準樣本，但是，這些數據非常有用，具有討論價值。精神分析師和心理治療師對於費用設置具有相似的擔憂和困惑，下面的討論中，這個兩個頭銜可以相互替代。關於費用設置，最常見的衝突是如何平衡專業價值感和助人的願望，兼顧現實的養家糊口問題。很多分析師最初進入這個領域是基於想要助人的願望，他們對於工作的「商業性」感到不舒服。他們常常對於如何做才是「好的商業策略」感到困惑：如果還有空閑時間的話，是接受低費的新病人更好呢，還是等候費用高的病人更好？有些治療師覺得病人本來就很煩惱需要治療，還要跟他們收費，他們會覺得自己像剝削者和壓迫者; 有些治療師則表示當他們收費高時，會感到興奮、強大、歉疚、或是尷尬；當他們收費低時，會覺得內疚、懊惱或是不滿；有些治療師承認，如果他們僅僅因為病人付費低而拒絕病人的話，他們會覺得自己貪婪；還有的人彙報說，當他們的收費標準讓他們生活得很舒服時，他們感覺「太好了」或是「太強大了」；而還有人覺得困惑，通貨膨脹造成的開銷如辦公室房租、汽油漲價等，應該由治療師承擔還是由病人承擔呢？關於「費用設置」的專業培訓遺憾的是，心理專業關於金錢的培訓極少甚至沒有。關於金錢的問題在大部分基礎教材里都有。但是，所有這些教材的重點都有是關於病人對金錢的感覺，如何被用作阻抗、作為移情反應的一部分，或是作為解離態度的功能。Freud (1913)認為，對於病人來說，費用足夠高很重要，這對於病人很有意義。 對於分析師來說，費用足夠高也很重要，因為他靠這個養家戶糊口和擁有舒適的生活。Freud也免費幫助過病人，甚至跟同事一起捐金錢幫助一個病人。Eissler (1974) 覺得分析師一定要平衡好跟金錢的關係，這包括樂意免費治療或是只是象徵性地收費治療一些病人。他認為那些只肯高費治療病人的分析師可能對金錢存在病態的態度，而且可能很自戀。我個人的分析師和一些督導師大都有自己的最高收費標準，並會根據病人的不同情況調整收費，並且會根據自己的經濟狀況安排在每周有幾個小時是低費或是免費的治療。Fromm-Reichman (1950) 建議分析師的費用可以調整，這樣那些付不起全費的病人也能得到治療。她還建議分析師在制定自己的收費標準時，參照所在地域的心理治療的市場價，還要綜合考慮自己手上已經有多少個低費病人。Langs (1982) 認為分析師的收費變動範圍應該小點兒。而且不應該告訴病人自己降低了費用。因為病人通常會覺得這是分析師的奉獻，通常會對治療工作存在有害影響。我不贊同這個說法，因為很多時候，這個情況根本無法隱瞞。而且，也沒有必要隱瞞。比如CAPA的培訓，從開始大家就知道是低費的分析和治療。我個人跟我分析師和督導師們的工作，以及跟來訪者的工作中發現，費用是工作中的重要主題之一，是工作中不可或缺的一部分，非常值得深入探討。為什麼少有心理學家寫關於金錢的文章呢？為什麼我們的培訓沒有包括這個課題呢？我們的教育重點僅限於我們的專業內容，就好像，對於心理治療師和精神分析師而言，金錢是一個禁忌的話題。儘管專業上很含蓄，一些專職的個人執業的心理學家報告說，通過專業工作獲得的高收入是他們工作的三個最令人滿足的方面之一，僅次於另外兩個方面——專業上的獨立性和成功。也許還有個原因，因為心理治療培訓通常限於診所和醫院，在那裡病人直接付費給助理或是出納，而不是直接給分析師或是督導本人。因而，治療師沒有動力跟病人討論費用或是調整費用。一些新手的治療師也樂於這種安排，省心了，從不跟病人討論這個話題，除非是病人主動提起。在美國的很多診所中，除非病人超出五個月還沒有付費，才會通知治療師。治療師置身於費用之外，既有好處又有壞處。好處是分析師可以專註於其他方面的話題。但是，這可能喪失了探討病人如何使用金錢、對金錢的態度，以及金錢在病人日常生活中的意義的機會。這60個分析師和治療師中大部分人告訴Dr. Ella Lasky, 他們從未在培訓課程中或是跟督導討論收費標準問題。因而，當我們結束專業培訓,開始個人執業後，我們對個人專業價值沒有參照標準。有些人根據病人的實際承受力收費；有些人根據所在地域的行情收費；還有些人收費很高，他們想藉此表示自己是一流的治療師；還有些人非常感恩自己能夠有幸在這個行業工作，他們根本不好意思收費。換句話說，費用設置反應了一個人的人格結構、自尊以及經濟需求。精神分析師/心理諮詢師：我們是誰？為了更好地探討為何費用設置如此困難，很有必要先正確了解我們是誰。在美國，心理學家覺得自己是處於社會主流之外的邊緣人群。在中國，心理諮詢師就更是處於社會主流之外的了。在美國，心理健康工作者，很大程度上是一個社會地位上升的群體，他們來自於道德、經濟、宗教信仰、以及文化邊緣的背景。一些治療師對自己新的社會地位感到不舒服：他們覺得內疚，因為自己超越了父母和兄弟姐妹，從而很難設置恰當的費用。有些人急切地想要進入新的社會階層而收費很高，缺乏靈活性。那些來自於更穩固的中產階層的治療師似乎對於費用設置的內心矛盾和衝突更少，他們中有些治療師覺得不舒服，是因為他們不能像自己的父母掙的那麼多；還有些治療師無法承受自己的生活水平超過自己的父母。比起人口統計學因素，對心理治療師的人格特點的研究更少。研究表明，比起其他行業的工作人員，心理治療師（個人和家庭）並沒有經歷更多的創傷或是早期壓力 (Henry, Sims, & Spray, 1973;Goldklank, 1982). 研究發現，跟父母的關係中，大部分心理治療師和分析師扮演照料者或是撫慰者的角色。他們能夠很好地感知他人的情緒並能共情。事實上，他們常常強迫性地照顧他人的感受，而忽略自己的感受。我國的精神分析師和心理諮詢師的成長背景和社會階層又是什麼樣子的呢？是否有相關的調查研究呢？金錢的意義毫無疑問，我們都面臨與金錢有關的事情，金錢意味著什麼的問題。我們對於金錢存在矛盾的價值觀，金錢還具有象徵意義，這種象徵意義因人而異，由個人生活狀況決定，如一個人的宗教信仰、文化以及社會階層、其父母對金錢的態度，以及家庭內部如何處理金錢的問題等等。金錢：人格差異每個治療師必須決定自己關於費用的原則，以及其它的辦公管理問題。如何決定則取決於個人的價值系統。跟特定的病人工作往往會讓治療師未解決的價值衝突浮現。金錢會激活生存、安全感、權力以及自尊相關的問題、與同伴競爭的問題、應得的權益以及自戀問題等。Riemann (1968)把精神分析師分成四類人格結構，這些不同的人格結構會對分析造成不同的影響。在費用設置方面，他認為強迫型的分析師在設置費用時是最現實的。他們會詳細地詢問病人的經濟狀況的細節，並根據情況仔細調整收費，保證費用與病人的經濟狀況相符合。癔症型人格的分析師往往收費太高以滿足自己的自戀需求，將更高的收費等同於專業價值感的提高。分裂型人格的分析師在提到費用時太過疏離和去個人化，病人往往沒有機會探討對費用的感受。抑鬱型的分析師很少了解病人的情況，甚至在討論費用之前，連病人的經濟狀況都不詢問。這樣的分析師通常讓病人來決定費用標準，因而當他們發現病人有能力承擔更多費用時，也最容易受到傷害，感到憎恨不滿。金錢：性別差異男人和女人對金錢的問題存在明顯的性別差異。60個接收訪談的分析師中，有三分之二的分析師表示他們對費用設置存在衝突。而且，衝突的核心存在顯著的性別差異。很多男性分析師表示，他們傾向於掩飾自己對於金錢的內心衝突，通過關注他們需要多少收入來養家而迴避衝突。女性分析師則說，能非常明晰地意識到衝突，並深受其苦。她們體驗到三重衝突： (1) 她們養家糊口的需要與感覺自己貪婪之間的衝突；(2) 工作額外的時間以便掙到更多的金錢的需要與想要跟家人和朋友多相處之間的衝突； (3) 她們關注病人的經濟需求與關注自己的經濟需求之間的衝突，對病人經濟狀況的關注同等關注或是超過對自己的經濟需求的關注。 Goldklank (1982), 也發現女性治療師比男性治療師更容易陷入照顧者的角色，強迫性地把他人的需求看得比自己的需求更重要。訪談表明，女性分析師通常對於超過自己的母親既感到自豪又感到內疚。她們的母親大部分時間是家庭主婦。這些分析師會覺得自己專業上的成功是對生活中的母親角色的拒絕。男性分析師，典型的矛盾是關於父親的。 這些矛盾通常是關於競爭的：勝過父親或是未勝過他們。很多男性分析師通過關注自己的勝任感以及為了取得成就而工作很長時間來解決這個衝突。還有一些男性分析師全神貫注地關注高薪工作，簡單地否認任何內部衝突。另外一方面，很多女性分析師對滋養病人更感興趣。 實際上，有幾個女性分析師表示很驚訝：她們在從事很享受的工作，居然還因此得到金錢的回報！女性分析師還擔心如果收費高會拋棄病人或是被病人拋棄。因此，她們常常降低自己的收費標準（無論這樣做是否恰當）。關於費用設置的矛盾衝突因為缺乏專關於費用設置的專業培訓，所有個人執業者都是在個人基礎上處理這些問題。大部分接受訪談的60個分析師對於如何設置費用感到很糾結，他們自行設置、跟親近的同事和朋友一起設置、或是跟分析師探討。Dr. Abby Allen是一個太過滋養的女性治療師，她同意低於通常收費跟A先生工作。治療很成功，A先生因此而升職和加工資，但是他沒有主動提出給她增加費用。Abby Allen提出增加費用，A先生不願意，對此Allen沒有強有力地質疑他，之後感到很不滿，覺得自己被利用、不被欣賞。進而，她覺得自己很傻，怪自己當初不該給這個病人降低費用。 鎮定下來之後，她意識到自己對A先生的心理動力有了新的認識，對於他如何對待他人有了新的認識。 實際上， Allen醫生的感覺恰恰是A先生的愛人常有的感覺，她感到這是跟A先生探討這個問題的好機會，他如何常常通過他的無助、貪婪、自我中心操控他人，以及他對別人的蔑視。這個分析師如何處理自己的憤怒不至於不恰當地付諸行動，或是聽上去貪婪？這樣的病人常常直覺地知道治療師對自己的不滿，而且會告訴治療師，想讓治療師感到內疚。過度滋養的治療師知道了病人能感知到自己的憤怒，會感到很不舒服，因為這樣的分析師的自尊來自於滋養——給予以及得到愛的回報。無論Dr. Allen是否提高費用，不加防禦地跟A先生討論對於治療費用的態度以及整體的對金錢的態度都會推進治療。分析師通過公開地討論這些問題以及接納病人可能對自己表達受到傷害的感覺和憤怒，能夠幫助病人表達以前所壓抑的感受。Dr. Allen可能需要跟朋友或是自己的分析師處理她自己對金錢的複雜感受了。對 Dr. Bob Bernstein來說，最難應對的病人是他們在生活中有了積極的變化，這些積極的變化導致分析師的收入減少。例如年青人重返校園、改變職業、或是搬出父母的家，這通常是積極的改變，但是，這些改變可能影響到每周的頻次或是費用。不同的分析師處理方法也不同，但是，無論如何處理，分析師本人一定要感到舒服。Dr. Bernstein 說如果他忘了給病人回電話，他就知道自己對降低費用感到不滿。反之，如果他在納悶病人近來是否去電影院看電影了，他就知道自己對提高費用感到內疚了。可能的解決方法若是你對自己的費用結構不清晰的話，你在跟病人討論費用時，難免會防禦。我們都知道，無論是什麼癥狀，幾乎所有病人對金錢都存在著矛盾的感受。如果病人能夠有機會跟分析師開誠布公地並且清清楚楚地討論金錢，這會是全新的體驗。假如金錢對病人來說是個很苦惱的話題，而分析師可以自在地討論，那就能夠理解病人情緒情感上的痛苦以及敵意，而不是防禦、教條或是心懷歉疚，能夠給病人設定恰當的費用，有助於讓病人無法或是很難尋求消極依賴形式的幫助。如果對某個病人收費過低，病人的反應通常是：感激、丟人、羞愧。還會抑制病人對分析師表達受傷害、憤怒、愛或是不滿的感受。「好心的」治療師傾向於迴避分析攻擊性的感受。反之，若收費過高，會激起病人的憤怒、不滿、羞辱或是羞恥感，通常會導致治療不成熟地結束，也可能抑制病人對治療師表達依賴、親密、欣賞、受傷或是愛的感覺，從而也是不利於治療的。「嚴格的」治療師傾向於迴避分析親密、依賴的感受，以及與這些感受相關的態度。費用的主題會激起分析師自己的一些未解決的問題，分析師可能有害怕成功的擔憂、工作障礙，以及風險等問題。因為費用對大多數人來說象徵著成功，當我們考慮費用的時候，以上這些衝突都可能被激活。儘管我們有很多成就以及普遍地擁有高自尊，但是我們也有低自尊之時，通常是關於一些未探討的話題，如性和金錢，這常常是一些神經症性情感滋生和發展的溫床。儘管不容易做到，但是，我們還是有可能既關心我們的來訪者同時又能有一定的經濟上的成功的。儘管對於金錢和成功，我們都有自己的問題。但是，大部分問題是可以療愈的。以下這些是應對關於金錢的矛盾衝突的實用步驟：1. 記錄自己的矛盾衝突是在何時與什麼類型的來訪者產生的。一旦有了這些記錄，就可以識別自己的模式和問題。2. 在初次訪談中，詢問病人的收入、資產、開銷、貸款、保險等經濟狀況。這有助於設定恰當的費用，而且也更容易思考和討論這個禁忌的話題，還有助於提高自己的專業感和個人價值感。3. 在給潛在的新的來訪者諮詢之前，回顧自己的個案量，看看自己這段時間是否有能力接受新的來訪者，是否打算接收低費的來訪者，從而，在設定費用範圍時會有合理的依據。4. 考慮自己辦公室的開銷，要明白你跟其他從商的人一樣，也有「上司」。5. 如果自己無法解決費用設置問題，諮詢一下同行，或是跟自己的治療師探討這個問題。總之，如果諮詢師能夠對自己的費用結構（無論高、低，還是可以調整）有清晰地認識，這對諮詢師本人和來訪者都有好處。 您可能也喜歡： 【心理諮詢師必備】在線心理諮詢協議書樣本 【心理諮詢師必備】在線心理諮詢協議書樣本 （國家二級心理諮詢師）歷年心理諮詢師考試案例分析答案彙編 （國家二級心理諮詢師）歷年心理諮詢師考試案例分析答案彙編 【心理諮詢師必備】《心理諮詢記錄表》 【心理諮詢師必備】《心理諮詢記錄表》 心理技術與心理諮詢成長心理培訓聽課筆記（上） 心理技術與心理諮詢成長心理培訓聽課筆記（上） 心理諮詢師考試涉及心理測驗量表（大全）一覽表 心理諮詢師考試涉及心理測驗量表（大全）一覽表 焦點解決短期心理諮詢治療 焦點解決短期心理諮詢治療 國家三級心理諮詢師心理診斷技能考試大綱 國家三級心理諮詢師心理診斷技能考試大綱 心理諮詢 熟人免進!!!!! 心理諮詢 熟人免進!!!!! 什麼才算是心理諮詢？（朱曉剛） 什麼才算是心理諮詢？（朱曉剛） 心理諮詢師心理測驗技能量表對比分析表一 心理諮詢師心理測驗技能量表對比分析表一 【心理諮詢師必備】《生活史調查表》 【心理諮詢師必備】《生活史調查表》 【心理諮詢師必備】改善人際關係作業表 【心理諮詢師必備】改善人際關係作業表 閱讀(150)| 評論(0)

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