不穩定性心絞痛診斷和療治指南

不穩定性心絞痛診斷和療治指南 　　1． 不穩定性心絞痛的界說和分型 　　界說：介於穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征 　　分型：（1）初發勞力型心絞痛：病程在兩個月內新發生的心絞痛（從無心絞痛或者有心絞痛但半年內未爆發過心絞痛）（2）惡化勞力型心絞痛：病情俄然加劇，表現為胸痛爆發回數增長，持續時間延伸，誘發心絞痛的活動閾值減低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級（CCSC）加劇1級以上並至少到達3級，硝鏹水甘油緩解癥狀的效用削弱，病程在兩個月以內。（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在靜息或者平靜狀況，爆發持續時間相對於較長，含硝鏹水甘油效果欠佳，病程在一個月內。（4）梗身後心絞痛：指急性心梗發病24小時後至一個月內發生的心絞痛（5）變異型心絞痛：休息或者一般活動時發生的心絞痛，爆發時心電圖顯示STv 　　加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級標準（CCSC） 　　分級 特點 　　1級 一般日常活動例如走路、登樓不導致心絞痛，心絞痛發生在劇烈、速率快或者永劫間的體力活動或者運動時 　　2級 日常活動輕度受限。心絞痛發生在快起旱走、登樓、餐後行走、冷空氣中行走、你奉行走或者情緒波動後行走 　　3級 日常活動較著受限，心絞痛發生在平路一般速率行走時 　　4級 輕微活動即可誘發心絞痛，患者不能做不論什麼體力活動，但休息時無心絞痛爆發 　　2． 不穩定性心絞痛的診斷 　　（1） 臨床表現 　　（2） 心絞痛爆發時ST段舉高（肢體導聯≧1mm.,胸導聯≧2mm）或者ST段程度型或者下斜型壓低≧1mm;若爆發時倒置的T 波呈假性正常化，爆發後T波恢復原倒置狀況; 或者以前心電圖正常近期內呈現心前區多導聯T 波深倒，在排錯非Q波性心梗後結和臨床也應思量。爆發時ST段壓低 ≧0.5mm但﹤1mm時，仍高度懷疑本病 　　（3） 不穩定性心絞痛急性期應避免做不論什麼形式的負荷試驗，這些個查抄宜放在病情穩定落伍行 　　3． 不穩定性心絞痛危險度分層 　　組別 心絞痛類型 爆發時ST↓幅度 持續時間 肌鈣蛋白T或者I 　　低危 初發、惡化勞力型， ≦1mm ﹤20min 正常 　　險組 無靜息時爆發 　　中危 A，一個月內呈現的 ﹥1mm ﹤20 min 正常或者輕度升高 　　險組 靜息心絞痛，但 　　48h內無爆發者 　　（多數由勞力型心 　　絞痛進展而來） 　　B，梗身後心絞痛 　　高危 A，48h內反覆爆發靜息心絞痛 ﹥1mm ﹥20min 升高 　　險組 B，梗身後心絞痛 　　4。不穩定性心絞痛的非創傷性查抄 　　踏車、活動平板、運動核素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗（急性期1周以上思量行運動試驗查抄） 　　5．冠狀動脈造影查抄 　　強適應怔：（1）近期內心絞痛反覆爆發，胸痛持續時間長，藥物療治效果不滿意。（2）原有勞力型心絞痛近期內俄然呈現休息時頻仍爆發者。（3）近期活動耐量較著降低。（4）梗身後心絞痛。（5）原有過時的性心緝肌梗死，近期呈現由非梗死區缺血所致的勞力型心絞痛。（6）嚴重心律變態，LVEF﹤40%或者充血性心思弱竭。 　　6不穩定性心絞痛近、遠期預後的影響因素 　　4個最重要的因素影響UA的近、遠期預後：（1）心室功效：左心功效越差，預後越差，因為這些個患者很難耐受進一步的缺血和梗死。（2）冠狀動脈病變部位和範圍：左主幹病變最具危險性，3支冠脈病變的危險性大於雙支或者單支病變，前降支病變的危險性大於右冠脈和盤旋支病變和近端病變的危險性大於遠端病變的危險性（3）春秋因素：首要與老年人的心臟儲備功效和其它重要器官功效降低有關（4）合併其它器質性疾病：如腎功效衰歇、慢性阻塞性肺病、未節制的糖尿病和高血壓患者、腦血管病或者惡性腫瘤等也可影響UA的近、遠期預後。 　　7.不穩定性心絞痛的藥物療治． 　　患者到醫院就診時應舉行UA危險度分層。低危險組患者 　　可酌情短期留不雅或者住院療治，而中危或者高危險組的患者應收住院 　　療治。 　　（一）一般內科療治 　　UA急性期卧床休息1-3d、吸O二、持續心電監測。對低危 　　險組患者留不雅期間未再發生心絞痛，心電圖也完好血轉變，無左心 　　衰歇的臨床證據，留不雅12-24 h期間未發明有CK-MB升高，心肌 　　肌鈣蛋白T或者I正常，可留不雅24~48 h後恢復健康出院。對中危或者高危 　　組的患者出格是肌鈣蛋白T或者I升高者，住院時間相對於延伸，內科 　　療治亦應鞏固。 　　(二)藥物療治， 　　⑴抗血小板療治 阿司匹林仍為抗血小板療治的首選藥物。 　　急性期阿司匹林施用劑量應在150-300mg/d之間，可到達快速 　　抑制血小板堆積的效用，3d後可改為小劑量即50-150 mg/d維 　　持療治，對阿司匹林禁忌的患者，如存在過敏反映，可接納噻氯 　　匹定或者氯吡格雷（clopidogrel )替換療治，施用時應注意時常查抄 　　血象，一朝呈現較著白血球或者血小板降低應立即停葯。 　　(2).杭凝血酶療治 靜脈肝素療治一般用於中危和高危險組 　　的患者，對國人常接納先靜注5 000 U肝素，之後以1000 U/h 　　維持靜脈滴注，調整肝素劑量使拿獲的部分凝血活酶時間（ aPTT) 　　延伸至對照的1.5-2倍（沒有任何條件時可監測全血凝集時偶然拿獲的 　　全血凝集時間）。靜脈肝素療治2-5d為好，後可改為皮下肝素 　　7 500 U ,1/12 h，再療治1-v2d。今朝已有證據表明（Essence, 　　TIMI IIB和FRAXIS試驗）低份子量肝素與平凡肝素靜脈滴注比 　　較奮低份子量肝素在降低UA患者的心臟事件發生方面有更優或者 　　至顯得年輕同的療效，由於後者不需血凝監測、停葯無反跳、施用方便， 　　故可接納低份子量肝素替換平凡肝素。 　　(3.)硝鏹水酯類築物 施用此類藥物的首重要的條目的是節制心絞痛 　　的爆發，心絞痛爆發時應口含硝鏹水甘油，首次含硝鏹水甘油的患者以 　　先含1片為好，對已有含服經驗的患者，心絞痛癥狀嚴重時也可 　　1次含服2片。心絞痛爆發時若含1片失效，可在3--5 min以內． 　　追加1次，若持續含硝鏹水甘油3-4片仍不能節制疼痛癥狀，需應 　　用強麻醉劑以緩解疼痛，並隨即接納硝鏹水甘油或者硝鏹水異山梨酯靜 　　脈滴注，硝鏹水甘油的劑量以5ug/min開始，以後每一5~10 min增長 　　5ug/min，直到癥狀緩解或者緊縮壓降低10mm Hg，最高劑量一般 　　不超過80-100 ug/min，一朝患者呈現頭疼或者血壓降低（SBP < 　　90mm Hg）應迅速減少靜脈滴注的劑量。·維持靜脈滴注的劑量以 　　10^-30 ug/min為好。對中危和高危險組的患者，硝鏹水甘油持 　　續靜脈滴注24^-48 h即可，以免孕育發生耐藥性而降低療效。 　　常用的口服硝鏹水酯類藥物為硝鏹水異山梨酯（消肉痛）和5一單 　　硝鏹水異山梨酯。硝鏹水異山梨酯效用的持續時間為4-5 h，故以每一 　　日3~4次口服為妥，對勞力型心紋痛患者應集中在白日給葯。5- 　　單硝鏹水異山梨酯可接納逐日2次給葯。若白日和夜偶然清晨均有 　　心絞痛爆發者，硝鏹水異山梨酯可接納每一6h給葯1次，但宜短期治 　　療以免耐藥性。對頻仍爆發的UA患者口服硝鏹水異山梨酯 　　短效藥物的療效常優於服用5一單硝類的長效藥物。硝鏹水異山梨 　　酯的施用劑量可以從10 .mg／次開始，當癥狀節制不滿意時可逐漸 　　加大劑量，一般不超過40mg／次，只要患者心紋痛爆發時口含硝 　　酸甘油有用，即是增長硝鏹水異山梨酯劑量的指征，若患者反覆口含 　　硝鏹水甘油不能緩解癥狀，常提醒患者有極為嚴重的冠狀動脈阻塞 　　病變，此時縱然加大硝鏹水異山梨酯劑量也不絕對是能取得良好效果。 　　(4.)&szlig;-受體阻滯劑 此類藥物對UA患者節制心絞痛癥狀以 　　及改善其近、遠期預後均有益，因此除有禁忌證如肺浮腫、未穩 　　定的左心衰歇、支氣嗓氣喘、低血壓（SBP成90 mm Hg)、嚴重竇性 　　心動過緩或者二、三度房室傳導阻滯者，主意通例服用。在b-受體阻 　　滯劑品種選擇上應首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美托 　　洛爾和比索洛爾等。一除少數癥狀嚴重者可接納靜脈推注b-受體阻 　　滯劑外，一般主意直介面服給葯。劑量應個體化，根據癥狀、心率 　　及血壓環境調整劑量。啊替洛爾常用劑量為 12.5--25 mg ，2/d， 　　美托洛爾常用劑量為、25 ^- 50 mg, 2--3/d，比索洛爾常用劑量為 　　5^-10 mg, l/d，不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛、不主意使 　　用。 　　(5．)鈣拮抗劑 服用此類藥物是以節制心肌缺血的爆發為主 　　重要的條目的。鈣拮抗劑中硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效 　　果，，故為變異性心絞痛的首選用藥，一般劑量為10~20 mg, l/6h, 　　若仍來不得用節制變異性心絞痛的爆發回可與地爾硫卓合用，以 　　孕育發生更強的解除冠狀動脈痙攣的效用，當病情穩定後可改為緩釋 　　和控釋製劑。短效二氫pyridine類藥物也可用於療治UA合併高血 　　壓患者，但應與&szlig; -受體阻滯劑合用，該類藥物的不利方面是加劇 　　左心功效不全，造成低血壓和反射性心率加速，以是施用時需注意 　　了解左心功效環境。另一類鈣拮抗劑地爾硫卓，有變慢心率、降低 　　心肌緊縮力的效用，故較硝苯地平更常用於節制心絞痛爆發。一 　　般施用劑量為30~60 mg,3-4/d。該葯可與硝鏹水酯類合用，亦可 　　與&szlig;-受體阻滯劑合用，但與後者合用時需緊密感情好注意心率和心功效 　　變化，對已有竇性心動過緩和左心功效不全的患者，應禁用此葯。 　　對一些心絞痛反覆爆發，靜脈滴注硝鏹水甘油不能節制的患者，也 　　可嘗試使用地爾硫卓短期靜脈滴注，施用方法為5~15（ug·kg-1· 　　min-1)，可持續靜滴24-48 h，在靜滴歷程中需緊密感情好不雅察心率、血 　　壓的變化，如靜息心率低於50/min，應減少劑量或者停用。維拉帕 　　米一般不能與-受體阻滯劑配伍，多用午心絞痛合併支氣嗓氣喘 　　不能施用&szlig;-受體阻滯劑的患者。總之對嚴重UA患者常需聯合 　　應用硝鏹水酯類、-&szlig;受體阻滯劑、鈣拮抗劑。 　　溶血檢療治 國際多中心大樣本的臨床試驗(TIMI ш 　　業已證明接納AMI的溶栓方法療治UA反而有增長AMI發生率 　　的傾向，故已不主意接納。至於小劑量尿激酶與充實抗血小板和 　　抗凝血酶療治相結合是否對UA有益，仍要等待臨床進一步研究。 　　8.不穩定性心絞痛的介入性療治和外科手術療治 　　在高危險組患者中要是存在以下環境之一則應思量行緊迫介 　　人性療治或者CABG：①雖經內科增強療治，心絞痛仍反覆爆發。② 　　心絞痛爆發時間較著延伸超過1h，藥物療治來不得用緩解上述 　　缺血爆發。③心紋痛爆發時伴有血流動力學不穩定，如呈現低血 　　壓、急性左心功效不全或者伴有嚴重心律變態等。UA的緊迫介人 　　性療治的危害一般高於擇期介人性療治、故在決議之前應細心權 　　衡。緊迫介人性療治的首重要的條目標是以迅速開通「案犯」病變的血 　　管，恢復其遠端血流為原則，對多支病變的患者，可以沒必要一次 　　完玉成部的血管重建，要是冠狀動脈造影顯示患者為左冠狀動脈 　　主幹病變或者漫溢性狹窄病變失當介人性療治時，則應選擇急診 　　CABG。對血流動力學不穩定的患者最好同時應用大動脈內球 　　囊反搏，力圖穩定高危患者的血流動力學。除以上少數UA患者 　　外，大部分數UA患者的介人性療治宜放在病情穩定至少48 h落伍 　　行。 　　9.不穩定性心絞痛恢復健康出院後的療治方案 　　UA患者恢復健康出院後仍需定期門診隨診。低危險組的患者1~2 　　個月隨訪1次，中、高危險組的患者無論是否行介人性療治都應1 　　個月隨訪1次，要是病情無變化，隨訪半年即可。 　　UA患者恢復健康出院後仍需繼續服阿司匹林、&szlig;-受體阻滯劑和一些 　　擴張冠狀動脈藥物。不主意俄然減葯或者停葯。對已作了介人性 　　療治或者CABG者，術後可酌情減少血管擴張劑或者b--受體阻播劑的 　　施用量。 　　在冠芥蒂的二級預防中阿司匹林和降膽固醇療治是最重要 　　的。作為預防用藥阿司匹林宜接納小劑量，逐日50-150 mg即 　　可。降低膽固醇的療治應參照海內降血脂療治的建議，即血清膽 　　固醇>4.68 mmol/L(180-mg/dl）或者低密度脂蛋白膽固醇>2. 60 　　mmol/L(100 mg/dl)均應服他汀類降膽固醇藥物,併到達有用治 　　療的目標。血漿三醯甘油＞2.26 rrimol/L(200 mg/dl)的冠芥蒂 　　患者一般也需要服降低三醯甘油的藥物。其它二級預防的措施包 　　括向患者宣傳教育戒煙、療治高血壓和糖尿病、節制危險因素、轉變不 　　良的生清體式格局、合理擺設騰食、適度增長活動量減輕身體的重量等。