劃重點 | 跨省異地就醫直接結算工作最新政策解讀

黨中央、國務院高度重視跨省異地就醫住院費用直接結算工作，將其作為一項重要的民生工程。各級人社部門堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，攻堅克難，紮實推進，取得明顯成效。目前，全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統的對接，系統運行平穩有序，異地就醫直接結算人數快速增加，越來越多的群眾已享受到這項政策帶來的便利。

9月26日，人社部社會保險事業管理中心主任唐霽松；醫療保險司副司長顏清輝；信息中心副主任宋京燕；社會保險事業管理中心副主任黃華波就跨省異地就醫直接結算工作進行專題政策解讀。人社部新聞發言人盧愛紅主持會議。

跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作進展情況

社會保險事業管理中心主任唐霽松

廣大參保群眾對異地就醫結算問題非常關心，黨中央、國務院高度重視這項工作，習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確要求，推進醫保全國聯網和異地就醫直接結算。

李克強總理在去年政府工作報告中進行部署，作出承諾，並多次做出重要指示。

按照中央決策部署，在國務院相關部門大力支持下，各級人社部門攻堅克難、加快推進，全國聯網和跨省異地就醫結算工作進展順利，國家異地就醫結算系統聯通各地，用一句比較形象的話說，就是高速公路已經修通，凡是符合條件的參保人員跨省異地就醫住院費用都可以藉助這一系統實現直接結算，不必先自己墊資再回參保地報銷了。

為使大家更好地了解這項工作，我對人社部門開展的工作作一介紹：

一、開發建設信息系統

我們以參保人員為中心，以異地長期居住老年人和轉診轉院患者住院費用為重點，建成了國家異地就醫結算系統，並制定了全國統一的跨省異地就醫聯網技術標準和業務規範，實現了以登記備案為入口，出院結算為出口的「信息流、業務流、資金流」全程線上流轉，確保次均費用結算時間基本控制在10秒內完成，異地就醫參保人員能夠迅速完成直接結算程序。

同時，國家異地就醫結算系統還可以支持城鄉各類醫保參保人員，包括不同部門管理的參保人員享受跨省異地就醫直接結算。

二、優化異地就醫備案流程

為方便長期異地居住老年人和符合轉診轉院規定的患者享受到異地就醫聯網直接結算的便捷服務，需要進行異地就醫備案，我們採取三個措施：

1.備案流程進一步簡化。要求各參保地進行人員備案時，取消原來需要就醫地提供的所有證明和蓋章，只要持社會保障卡就可以申請異地就醫備案。

2.異地定點醫療機構範圍進一步擴大。參保人員在參保地辦理備案時直接備案到就醫地市或省份即可，參保人員異地就醫選擇範圍擴大到就醫地所有上線聯通的異地定點醫療機構。

3.備案渠道進一步拓寬。另外一些地方開闢了電話備案、網上備案等多種備案方式，方便群眾順利備案，減少「跑腿次數」。

三、建立預付金制度

為避免就醫地經辦機構和定點醫療機構墊付資金，同時確保參保地與就醫地醫保資金往來順暢，不出現資金拖欠的情況，我部與財政部共同研究建立了「先預付、後清算」的跨省異地就醫預付金，並指導各省建立跨省異地就醫財政專戶。

人社部門根據往年跨省異地就醫費用支出情況，以2個月的支出額為預付額度，通過財政專戶相互預撥，每月定期由就醫地經辦機構與定點醫療機構結算，國家平台統一進行跨省清算。

目前，全國跨省異地就醫結算工作順利推進。截至9月25日，我們已全面聯通所有統籌地區、覆蓋城鎮職工、城鄉居民各類醫保制度，服務異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診四類跨省就醫人群，開通了7226家跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構，基本覆蓋了各地承擔跨省異地就醫任務比較重的醫療機構，全國88%的三級定點醫院已聯接入網。

需要跨省異地就醫並在國家異地就醫結算系統備案的參保人員達到162萬人，各省歸集跨省異地就醫預付金8.8億元。實現跨省住院醫療費用直接結算4.1萬人次，基金支付5.6億元，平均為每人次患者減少墊付1.36萬元。

9個月來，全國跨省異地就醫結算系統運行平穩。隨著系統覆蓋面的擴大和政策知曉度的提高，直接結算人次數快速增加，昨日一天結算人次達到1115人次，單日結算首次突破千人。每日直接結算資金超過2000多萬元，跨省異地就醫直接結算便利服務得到了越來越多群眾的歡迎和肯定。

當然，由於這項工作的複雜性艱巨性，現在取得的成效還是初步的，為持續推進異地就醫結算工作，更好地滿足群眾異地就醫需求。

下一步的工作安排

一是繼續完善國家異地就醫結算系統功能，提高系統運行穩定性。進一步完善系統線上協同管理、統計分析、公共服務查詢等功能，探索建立系統運行管理聯繫處理機制和應急處理機制，加強系統運行維護，保障系統安全穩定高效運行。

二是繼續擴大異地就醫直接結算定點醫療機構數量，方便異地就醫。在三級醫療機構已基本入網的基礎上，逐步將更多符合條件的基層醫療機構納入異地就醫直接結算範圍。

三是進一步優化異地就醫備案服務，努力實現應備盡備。特別要加大宣傳力度，引導符合條件的參保人員主動備案。繼續優化簡化備案流程，創新備案方式。

四是落實「就醫地管理」，避免異地就醫費用不合理過快增長。推進醫保智能監控系統應用，將異地就醫費用數據納入就醫地監管範圍。

五是積極推進醫療資源合理配置和分級診療體系建設。配合有關部門通過多種措施縮小不同地區間醫療資源配置差異，讓群眾儘可能就近就醫看好病。督促各定點醫療機構落實轉診轉院制度，促進有序就醫秩序形成。

以上簡要介紹是我們開展的工作，希望大家繼續關心支持跨省異地就醫直接結算工作，謝謝。

媒體提問

請問跨省異地就醫直接結算的主要待遇政策有哪些？

中央電視台記者

醫療保險司副司長顏清輝

對於跨省異地就醫直接結算的主要政策，我們概括起來講就是15個字，就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理。

就醫地目錄就是參保人員跨省就醫時原則上執行就醫地的支付範圍，包括基本醫療保險的藥品目錄，診療項目和服務設施標準，參保地政策就是參保人員跨省異地就醫原則上執行參保地的支付政策，這些支付政策包括醫保基金的起付線、支付比例和最高支付限額等等。

就醫地管理，參保人員跨省異地就醫的時候，就醫地經辦機構要為異地就醫人員提供和本地參保人員相同的服務和管理，包括諮詢服務、醫療信息的記錄、醫療行為的監控、醫療費用的審核等等。

舉個例子來說，如果一個符合條件的河北某市的參保人員到北京來就醫，他看病時執行的是北京的目錄，但是基金支付的起付線、支付比例和最高支付限額還是執行河北所在市的政策，同時他到北京就醫，北京市經辦機構要向對待本地參保人一樣給他提供同樣的服務和管理。

提出這15個字的政策待遇有幾方面的好處：

一是有利於維護參保人員的權益。實行就醫地目錄減少了各省因為目錄不同導致的不同報銷的情況。同時參保地政策又保證了同一個統籌地區參保人員待遇的基本均衡。

二是有利於醫療機構和醫生的合理施救，由於經濟發展水平和各地政府差異等，各個省份之間的醫保支付範圍現在存在一定差異，醫生不可能了解其他省份醫保支付的範圍，所以執行就醫地的目錄便於醫生按照習慣來進行診療，更好地為跨省就診患者合理施治。

三是有利於加強醫療服務的管理，因為地域的原因，參保地對於異地就醫行為是難以實施有效監管的，所以把管理責任交給就醫地的經辦機構，把異地就醫情況納入到就醫地定點醫療機構的服務協議管理和醫保智能監控的範圍，可以更好地規範醫療服務行為，控制不合理的醫療費用增長，減輕異地就醫患者的經濟負擔。

請問跨省異地就醫直接結算將惠及哪些人群？

新華社記者

社會保險事業管理中心主任唐霽松

這個問題是人民群眾最關心的問題之一，自己能不能享受到跨省異地就醫直接結算這個政策。現在從人群的範圍看，全國聯網結算工作，最開始的群體是先從參加城鎮職工的異地安置的退休人員起步。我們現在根據工作管理的範圍和服務能力，以及人民群眾的要求，不斷擴大受益群體的範圍。努力實現參保人員的全覆蓋，體現在兩個方面：

一是覆蓋各類各項基本醫保制度。目前已經覆蓋各項基本醫療保險的參保人員包括職工醫保、城鎮居民醫保、城鄉居民醫保、新農合參合人員。也就是說，無論是職工醫保參保人員還是城鎮居民和農村居民參保人員，只要按規定進行備案，履行相應的手續，都可以享受到跨省異地住院費用直接結算。

二是覆蓋人員異地就醫的類型。目前包括異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，比如有一些駐外的辦事處，這些員工長期在外面工作，和異地轉診人員。只要符合異地就醫條件，有直接結算意願，都可以跨省就醫住院費用進行直接結算。一些地方還將符合條件的異地急診的住院也納入到轉診範圍。現在還有很多種情況都在開展，比如回原籍居住的退休知青，原來在某一個地方，現在回到原籍，但是他參保地還在原來的地方。比如到北京這樣的大城市，隨子女居住，幫助帶孩子的老年人，以及當地醫療機構診斷不了，或者說可以診斷，但是治療的水平有限，這些情況需要到外地、外省就醫的患者，都是異地就醫直接結算的直接受益者。我們現在不是百分之百的人員都可以，但是我前面講到，高速公路通了，隨著政策的到位，包括宣傳的到位，這些人員都是可以直接享受的。

我說得直白一點，無論是在異地長期居住、生活還是工作，還是因客觀需要轉診到異地住院，都可以享受醫保直接結算。從目前我們進行的已經結算人員的結構分析，異地安置的退休人員占整個人群的39%，異地長期居住人員佔10.3%，常駐異地的工作人員，比如一些駐外的辦事處等等，或者是在外地的急診就醫人員達到1.6%，異地轉診人員佔到49.1%。現在異地就醫結算的群體呈現出多樣性。

跨省異地就醫的直接結算需要具體走什麼樣的程序？

中央人民廣播電台記者

社會保險事業管理中心副主任黃華波

這個問題是群眾非常關心的，我們也注意到很多省份，很多城市通過官網或者通過報紙發布了流程，有的是用漫畫的方式，有的是用圖表的方式，很生動。我們也注意到，有些是把地方的流程作為全國的流程，比如有一些全國性的網站發布的，大家誤以為可以這麼做，有些混淆，有必要把流程的情況再給大家做一個解釋。

從流程和環節來看，突出信息惠民和放管服的要求，為了讓信息多跑路、群眾少跑腿，我們這個工程絕大部分環節和流程都不需要直接和群眾見面，通過兩個途徑結算，一是通過國家結算系統自動完成，二是國家各級經辦機構之間後台來操作完成。群眾需要參與和重點把握的環節有哪些？就是三句話、十個字：先備案、選定點、持卡就醫。

先備案就要求參保人員跨省就醫之前需要在參保地的經辦機構進行備案，經辦機構採集必要的信息，目前我們全國有統一的備案表，進行了明確，關鍵的信息是兩條。一是要說清楚備案的原因是什麼，你是出去常駐還是異地安置，還是在外面工作，還是轉診轉院，要把原因告訴經辦機構。二是要去什麼地方，是去北京還是去上海、海南等等，這個很重要。經辦機構採集這兩個關鍵信息後，傳到國家的結算系統，到相關的地區和醫療機構，其他的信息社保卡都有，比如姓名、卡號，不需要另外採集。這是第一步，要先備案，這是需要大家把握的。

第二個步驟就是選定點。就是說群眾需要選擇，比如選擇去北京、上海看病，要到這些地方的跨省異地就醫的定點醫療機構去，現在定點醫療機構每天都在增加，剛才唐主任也介紹了，目前已經達到7226家，每一期的發布數據都是大量增長的。大家可以在我們公布的網站上實時查詢機構有哪些，是什麼級別，在哪個地方都可以查詢出來。現在88%的三級醫療機構都在我們網上，有10個省份，所有的三級醫療機構都是我們跨省的定點機構。其中，北京市率先實現了所有有床位的醫院，包括一級、二級、三級，都是跨省的定點醫療機構，達到了676家。上海也實現了所有的三級醫院和二級醫院有床位的全部聯網。參保人員到外地可以選擇的醫療機構範圍越來越大，大家注意，定點醫療機構是跨省的定點醫療機構。

第三步也是非常關鍵的一點，大家一定要注意，一定要持卡就醫。因為第一步完成了備案，第二步也完成了，我們選了定點醫療機構去看病，最關鍵的一步就是要醫院持卡辦理入院登記和出院結算。提醒患者一定要用社會保障卡，要持卡辦理入院和結算，去北京的一些醫院發現，有些群眾在入院時沒有持卡，醫院誤認為這個群眾是自費人員，就辦理了全自費住院，出院時就很難轉為跨省直接結算的病人。我們看了醫院記錄，醫保病人是24個，其中醫保病人能夠直接結算的是8個，提醒醫保患者有社保卡的要儘可能持卡入院。

我的問題是跨省異地就醫直接結算為什麼需要攜帶社保卡？

中國勞動保障報社記者

信息中心副主任宋京燕

社保卡全稱是中華人民共和國社會保障卡，它是異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證，這個唯一憑證包括兩大核心功能：一是身份憑證，二是結算工具。

也就是說，老百姓在參保地完成異地就醫備案手續之後，到就醫地醫院看病時，只需要攜帶這張社會保障卡，拿著卡就可以完成本人的身份識別、參保地的判斷，直接辦理入院登記和出院結算。這張社保卡是我們人社部門面向社會發行的，是持卡人享受全國範圍各項人力資源和社會保障服務的信息載體，是一張集成電路IC卡，我今天帶了一張樣卡，卡的正面是藍色底紋還有國徽，寫著卡的名字，背面記載了個人的基本信息、照片，還有IC晶元。

現在絕大多數地區發行的是二代社保卡，二代社保卡除了上述基本信息外，同時載入了金融功能，我們在卡面上能夠看到銀行的名稱、銀行的帳號，還有銀聯的標記。到8月底，全國統一標準的社會保障卡持卡人數已經達到10.33億人，覆蓋了全國74.7%的人口。客觀上來講，目前大多數的參保人員已經持卡，目前在各個統籌區，已經普遍實現用社保卡辦理業務，持卡就醫，領取養老金等各類社保待遇。

我們去年底的統計數據，全國平均已開通82項社保卡應用。今年，隨著跨省異地就醫直接結算工作的推進，社保卡的應用會進一步推進。今年年底，預計全國社保卡應用將開通102項，進一步實現全國社會保障一卡通。在跨省異地就醫直接結算這項工作上，持卡就醫有很多好處，對參保人來講，持卡就醫方便快捷，異地就醫流程和本地就醫流程是一致的，到異地就醫的時候，帶著這張社保卡就可以完成入院登記、出院結算各類手續，不用本人墊付，直接完成結算工作，這項功能是其他各類載體所不能替代的，也反映出社保卡在其中起到的身份憑證和結算工具的作用。

對於醫院來講高效、可信，在本地就醫時，各個醫院已經普遍支持本地就醫的持卡結算，異地就醫不需要對醫院系統進行大的改造就可以實現。對於醫保部門來講，持卡就醫規範、安全，個人信息不需要外部的錄入，而是通過系統從卡內直接調取，避免了外部錄入導致的信息偏差，同時，不用做紙質單據的流轉，堵塞了基金管理漏洞。因此，從整個設計來講，在跨省就醫直接結算時，參保人員一定要攜帶這張社保卡。在目前，也可能存在少部分的群眾手裡還沒有這張社保卡，對這樣的情況，可以撥打12333諮詢服務電話進行諮詢，或者到當地人社部門的經辦大廳進行詳細諮詢，了解如何申領這張社保卡。

各地人社部門已經普遍建立了快速發卡機制，對於絕大多數地區，我們已經實現了立等可取的補換卡機制，其他地區也能在5日內幫助群眾把這張社保卡補換出來，非常方便快捷。還要聲明一點，這張社保卡是我們參保人員的保障卡、生命線，參保人員在使用時一定要注意規範用卡，只限於本人使用。如果發生了借用、冒用、盜用卡片的行為，或者是偽造、變造相應的信息，輕的要受到行政處罰，重的還會追究刑事責任。

跨省異地就醫直接結算是否意味著全國漫遊呢？

中國日報社記者

醫療保險司副司長顏清輝

我們大力推進跨省異地就醫直接結算，主要是為了解決參保人員合情合理的異地就醫時碰到的跑腿墊資的問題，這是全民醫保的應有之義，我們也會責無旁貸把這項工作做好。但是，跨省異地就醫直接結算並不意味著醫保實現了全國漫遊，如果醫保全國漫遊，必然會在一定程度上導致無序就醫，無序就醫不是我們的追求目標。一方面，無序就會增加就醫人員的總體負擔，不僅僅是醫療費用的負擔，異地就醫還包括交通費用，住宿的費用，吃飯的費用，還有看護的費用等等，這些成本都會增加。另一方面，無序就醫也會進一步加劇看病難、看病貴的問題，試想一下，如果全國人民無論大病小病都跑到大城市、大醫院來看，大醫院必然人滿為患，就會影響真正需要到大醫院看病的疑難雜症患者，使得他們難以得到及時有效的治療。

基於上面這些原因，國家在深化醫藥衛生體制改革的時候，明確提出要強基層，推進分級診療制度的建設，要鼓勵群眾就近就醫。在推進跨省異地就醫直接結算工作過程中，為了引導參保人員有序就醫，我們也制定了一些具體規定。比如說，需要參保人員在參保地經辦機構進行必要的備案登記，對於危急症患者或者是疑難雜症患者，確實在本地看不了，需要轉外就醫的人員，也要按照轉診規定提出轉診申請，由參保地醫療機構按照當地轉診的規定出具意見書等等，這些規定都是為了保證在異地就醫結算的過程中促進有序就醫。

另外，借這個機會我還想說明一點，在現階段，由於我們國家不同地區的醫療衛生資源配置不均衡，好的醫療資源往往都集中在大城市、中心城市，所以我們國家的異地就醫現象相對會比較多一點，群眾對異地就醫直接結算的需求也會大一點，這正是我們現在著力推進異地就醫直接結算重要意義之一。但是要從根本上解決異地就醫的問題，還是要加快醫療衛生服務體系的改革，促進衛生資源的合理配置，建立健全分級診療制度，使大多數群眾能夠就近享受到方便、快捷、高效的醫療服務。我們也將配合有關部門做好基本醫療衛生服務體系改革、分級診療制度建設等方面的工作。

剛才提到跨省異地就醫直接結算，要進行備案登記，我的問題是為什麼要進行備案，而不是直接持卡就醫呢？

工人日報記者

社會保險事業管理中心副主任黃華波

大家對這個事情還有一些疑問，既然是聯網持卡直接結算，而且都是後台管理，為什麼要備案。現在之所以把備案作為跨省異地就醫直接結算的前置條件，主要是為了提高群眾跨省就醫的可靠性和成功率。

從九個月的運行來看，還是非常必要的。群眾到省外醫院就醫，涉及到聯網結算的主要有兩個時間點：一是辦理入院登記，這是入門。這個時候患者的信息需要通過國家結算系統傳回參保地進行確認。參保地確認以後再傳回醫院，醫院得到參保地確認的信息以後，完成直接結算病人的入院登記。二是辦理出院結算時，患者的信息和相關費用的信息需要傳回參保地來計算待遇，再傳回醫院，醫院完成與病人直接結算。

在實際操作中，我們訪問了不少醫院和患者，都有切身的體會。一方面，在辦理入院和出院時，涉及到全流程的信息流和業務流，點多線長面廣，一個環節出差錯整個環節都中斷，就結算不了。這是一個體會。

第二個體會，醫院辦理入院和出院兩個時間點的時效性要求非常高，我們經常看到排長隊，人山人海，大家在很多醫院也看到這種情況，排了很長的隊，時間稍長，就會影響醫院就醫秩序。所以我們建立一個事先的備案制度，相對於13億參保人員建立一個相對比較小的百萬量級的備案人員庫，目前備案人員是162萬人，就可以精準鎖定跨省異地就醫人員，極大提升系統響應速度。同時可以將參保人員身份認定、待遇類型確認等提前完成，將基金支付歷史記錄、個人賬戶金額，以及最新聯繫方式等相關信息事先採集起來，將影響直接結算的隱患在備案的過程中盡量的消除，這樣可以更好地保證持卡入院登記和出院結算一次成功，有利於老人安心在外居住，患者放心就醫。

從各地的調研和反映情況來看，進行了備案的人員辦理異地就醫入院登記和出院結算，普遍都比較順利。而失敗的案例，70%左右是因為備案有問題，要麼沒有備案，要麼是這項工作開展以前的備案，沒有根據新的要求更新備案信息。為更好方便群眾備案，我們專門印發了備案管理方面的文件，核心有三條。

一是取消所有需要就醫地提供證明和蓋章的程序，包括需要就醫地基層社區組織、就醫地經辦機構和相關定點醫療機構的證明蓋章。

二是簡化參保地對轉診備案人員的審批蓋章程序。原則上由參保地經辦機構確定的醫療機構為參保患者提供跨省轉診住院證明，並可由參保人或醫療機構通過電話、傳真或網路等多種方式告知參保地經辦機構，經辦機構辦理轉診備案不再審批蓋章。

三是參保地經辦機構在為參保人員辦理備案時直接備案到就醫的地市或省份。參保人員根據病情、居住地、交通等情況，按規定選擇就醫地市開通的跨省定點醫療機構。

同時我們要求各地進一步擴展備案渠道，建立應急備案機制，開闢多種備案方式，如電話備案、網上備案、方便群眾備案，進一步減少跑腿的次數。舉個例子，江蘇省泰州市把基層的2260台人社自助服務一體機專門增加了跨省異地備案功能，群眾在家門口的一體機上就可以直接辦理跨省備案，實現了備案的零跑腿和零距離。

在聯網結算過程中，有沒有商業保險機構的參與？

中國保險報記者

社會保險事業管理中心副主任黃華波

商業保險參與城鄉居民大病保險的經辦管理業務。在推進跨省異地就醫結算的過程中，需要實現基本醫保和大病保險等醫保待遇的一單式結算，需要商業保險的參與。