小兒急性脫水的救治和臨床評價

發表時間：2010-07-23發表者：徐靈敏 (訪問人次：100)小兒脫水以急性脫水為常見。脫水是由於一些病理因素導致體液量、主要是細胞外液量的減少而引起的一種病理生理綜合征，兒科常見的急症如腹瀉、嘔吐等均可引小兒脫水。體液是人體的重要組成部分，保持體液的生理平衡是維持人體正常生理活動的重要條件之一。體液中的水、電解質、酸鹼度、滲透壓等的動態平衡依賴於神經、內分泌、消化、呼吸及泌尿等系統的功能正常調節。體液分細胞外液和細胞內液兩部分。細胞外液分布於血管腔內和組織細胞間質區，年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是細胞外液中的間質液的比例較高。由於小兒自身的生理特點，如腎功能未發育健全、消化和呼吸系統易被病原體侵襲感染，這些系統的功能極易受疾病和外界環境的影響而失調，水、電解質和酸鹼平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。脫水時，患兒除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質的丟失。體液和電解質丟失的嚴重程度取決於丟失的速度及幅度，而丟失體液和電解質的種類反映了水和電解質(主要是鈉)的相對丟失率。脫水的主要治療措施是液體療法，脫水發生的病因、以及脫水的程度和性質是液體療法的主要依據。因此，為了提高救治的成功率，面對脫水患兒，臨床醫生在實施治療措施前，要注意評價和判斷脫水的病因、以及脫水的程度和性質。1臨床診斷和評價1.1臨床表現1.1.1原發病的臨床表現 脫水是由於體液量流失減少而引起的一種病理生理綜合征，注意原發病的臨床表現有助於尋找引起脫水的病因，有利於治癒疾病。不同的原發病有其自身的臨床表現，如腸炎的主要表現為腹瀉，胃炎的主要表現為嘔吐。引起脫水的原發病可直接影響患兒水電解質紊亂的性質，如腹瀉時損失的是腸道的鹼性液體，嘔吐時損失的是胃內的酸性液體。1.1.2 脫水的臨床表現 脫水可引起患兒神經和精神狀態的改變，使患兒出現前囟及眼窩凹陷、皮膚粘膜乾燥和彈性差，重者可導致患兒出現尿少、周圍循環不良及代謝性酸中毒。不同性質、不同程度的脫水其臨床表現不盡相同，臨床醫生需進行綜合臨床分析判斷，準確全面地評價病情，才能進行有效及時的治療。1.2 臨床評價1.2.1 脫水程度的臨床評價脫水的程度常以丟失液體量占體重的百分比來評估。患兒常有液體丟失的病史及脫水體征，如果病人無近期的體重記錄，體重下降的百分比常可通過體檢及詢問病史估算。一般根據前囟、眼窩的凹陷與否、皮膚彈性、循環情況和尿量等臨床表現綜合分析判斷，常將脫水程度分為三度（見附表1）。附表1 脫水程度的臨床評價脫水 體重降低 累積損失量 神經及 前囟及 口腔 皮膚 周圍 代謝性程度 （%） （ml/kg） 精神狀態 眼窩凹陷 黏膜 彈性 循環 尿量 酸中毒輕度脫水 5 50 稍有改變 輕度 稍乾燥 尚可 無明顯改變 稍少 不明顯中度脫水 5～10 50～100 萎靡或煩躁不安 明顯 乾燥 減低 四肢涼， 明顯減少 明顯脈搏稍快重度脫水 ＞10 100～120 極度萎靡， 極明顯， 極乾燥 極差 四肢厥冷， 極少或無 嚴重昏睡甚至昏迷 閉目露睛 血壓下降，休克①輕度脫水：患兒有3～5％體重或相當於30～50ml／kg體液的減少。臨床表現為精神稍差，略有煩躁不安；體檢時見皮膚稍乾燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷；哭時有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。②中度脫水：患兒有5～10％的體重減少或相當於體液丟失50～lOOml／kg。臨床表現為精神萎靡或煩躁不安；皮膚蒼白、乾燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口唇粘膜乾燥；四肢稍涼，尿量明顯減少。③重度脫水：患兒有10％以上的體重減少或相當於體液丟失100～120ml／kg。臨床表現為患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮膚髮灰或有花紋、彈性極差；眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時無淚；口唇粘膜極乾燥。因血容量明顯減少可出現休克癥狀，如心音低鈍、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少甚至無尿。1.2.2 脫水性質的臨床評價附表2 脫水性質的臨床評價等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水血清鈉( mmol/L) 130～150 ＜130 ＞150病因 腹瀉 營養不良伴腹瀉， 高熱，出汗多，高溫環境，腹瀉病程長，攝入 幼嬰腹瀉，喝水少，少或無電解質的液體， 口服高滲鹽水用利尿劑水和電解質 丟失成比例 電解質丟失＞水的丟失 水的丟失＞電解質丟失水的轉移 動態平衡 從細胞外向細胞內 從細胞內向細胞外細胞外液及血漿減少 減少 明顯減少 較不明顯周圍循環障礙 依脫水程度 相對較重 相對較輕細胞內液 接近正常 增多 減少神經系統癥狀 不明顯 嗜睡，甚至昏迷 煩躁不安，甚至驚厥（腦細胞水腫） （腦細胞皺縮）其他癥狀 一般脫水表現 脫水征出現較早、 脫水征較輕，但高熱、較重，但口渴較輕 煩渴，肌張力增高在脫水時，水和電解質均有丟失，但不同病因引起的脫水，其水和電解質（主要是鈉）丟失的比例可不同，因而導致體液滲透壓的不同改變。脫水性質的評估主要是依據現存體液滲透壓的改變，反映了水和電解質的相對丟失量，臨床常根據血清鈉及血漿滲透壓的檢測水平對其進行評估。血清電解質與血漿滲透壓常相互關聯，因為滲透壓在很大程度上取決於血清陽離子、即鈉離子的水平。脫水的性質可分為等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水3種，其中以等滲性脫水最常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。臨床上常用血清鈉的測定、患兒的病史及臨床表現特點判斷脫水的性質（見附表2）。①等滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度在130～150mmol／L之間，此時，細胞內外無滲透壓梯度，細胞內容量保持原狀，臨床表現視脫水的輕重而異，在很大程度上取決於細胞外容量的丟失量。②低滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度低於130mmol／L，此時，水從細胞外進入細胞內，使循環容量在體外丟失的情況下，因水向細胞內轉移更進一步減少，嚴重者可發生血壓下降，易出現休克。由於血壓下降，內臟血管發生反射性收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率減低，尿量減少，而出現氮質血症。腎小球濾過率降低的另一後果是進入腎小管內的鈉離子減少，因而鈉幾乎全部被重吸收，加之血漿容量縮減引起醛固酮分泌增加，鈉的回吸收更為完全，故尿中鈉、氯離子極度減少，尿比重降低。若繼續補充低滲性液體，則可產生水中毒、腦水腫等嚴重後果。由於低張性脫水時細胞外液的減少程度相對較其他兩種脫水明顯，故臨床表現多較嚴重。初期可無口渴的癥狀，除一般脫水現象如皮膚彈性降低、眼窩和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮膚髮花、血壓下降、尿量減少等休克癥狀。由於循環血流量減少和組織缺氧，嚴重低鈉者可發生腦細胞水腫，因此多有嗜睡等神經系統癥狀，甚至發生驚厥和昏迷。當伴有酸中毒時常有深大呼吸；伴低血鉀時可出現無力、腹脹、腸梗阻或心律失常；當伴有低血鈣、低血鎂時可出現肌肉抽搐、驚厥和心電圖異常等。③在高滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度大於150mmol／L，此時，水從細胞內轉移至細胞外使細胞內外的滲透壓達到平衡，其結果是細胞內容量降低。此時，因細胞外液得到了細胞內液體的補充，使臨床脫水體征並不明顯，皮膚常溫暖、有揉面感；神經系統可表現為嗜睡，但肌張力較高，反射活躍。由於細胞外液鈉濃度過高，滲透壓增高，使體內抗利尿激素增多，腎臟回吸收較多的水分，結果尿量減少。細胞外液滲透壓增高後，水由細胞內滲出以調節細胞內外的滲透壓，結果使細胞內液減少。因細胞外液減少並不嚴重，故循環衰竭和腎小球濾過率減少都較其他兩種脫水輕。由於細胞內缺水，患兒常有劇烈口渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高等表現，甚至發生驚厥。由於脫水後腎臟負擔明顯增加，既要盡量回吸收水分，同時又要將體內廢物排出體外，如果脫水繼續加重，最終將出現氮質血症。1.2.3 代謝性酸中毒的臨床評價正常兒童血pH值與成人一樣，均為7.4，但其範圍稍寬，即7.35～7.45，pH值小於人7.35即為酸中毒，脫水引起的酸中毒多為代謝性酸中毒。機體體調節PH值在較穩定的水平取決於兩個機理：①理化或緩衝機制，可防止過多的酸或鹼丟失。②生理機制，主要為腎臟和肺臟等器官直接參与緩衝調節機制，使緩衝機制更有效地發揮作用。血液及其它體液的緩衝系統主要包括兩個方面：碳酸、碳酸氫鹽系統和非碳酸氫鹽系統。在血液非碳酸氫鹽緩衝系統，主要為血紅蛋白、有機及無機磷，血漿蛋白占較少部分。在間質液幾乎無非碳酸氫鹽緩衝系統，在細胞內液，碳酸、碳酸氫鹽及非碳酸鹽緩衝系統均起作用，後者主要由有機磷蛋白及其它成分組成。代謝性酸中毒的發生原因是由於：①吐、瀉丟失大量鹼性物質，進食少，熱量不足，腸吸收不良，機體得不到正常能量供給導致脂肪分解增加，產生大量酮體。②脫水時血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積。③脫水使腎血流量亦不足，其排酸、保鈉能力低下使酸性代謝產物滯留體內。患兒可出現精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大，呼出氣體含有酮味等癥狀，但小嬰兒癥狀可以很不典型。1.2.4鉀代謝異常的臨床評價1.2.4.1 低鉀血症人體內的鉀主要存在於細胞內，正常血清鉀維持在3.5～5.0mmol／L，它在調節細胞的各種功能中起重要作用。當血清鉀濃度低於3．5mmol／L時稱為低鉀血症。胃腸液中含鉀量較多（腹瀉時大便中含鉀量約為17.9±11.8mmol/L），嘔吐和腹瀉導致丟失大量鉀鹽；進食少，入量不足，腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續排出，所以脫水時常有體內缺鉀。但在脫水未糾正前，由於血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，體內鉀總量雖然減少，但血清鉀多數正常。隨著脫水、酸中毒被糾正，排尿後鉀排出增加，大便繼續失鉀及輸入葡萄糖合成糖原時消耗鉀等原因使血鉀迅速下降，隨之即出現不同程度的缺鉀癥狀，如精神不振、無力、腹脹、心律不齊等。心電圖可見ST段降低，T波平坦或倒置，QT間期延長，出現U波，且在同一導聯中U波高血於T波。低鉀血症發生的主要原因有：①鉀的攝人量不足；②由消 化道丟失過多；如嘔吐、腹瀉、各種引流或頻繁灌腸而又未及時補充鉀；③腎臟排出過多；如酸中毒等所致的鉀從細胞內釋出，隨即大量地由腎臟排出，臨床常遇到重症脫水、酸中毒病兒血清鉀多在正常範圍，缺鉀的癥狀也不明顯。當輸入不含鉀的溶液後，由於血漿被稀釋，鉀隨尿量的增加而排出；酸中毒糾正後鉀則向細胞內轉移；糖原合成時可消耗鉀。由於上述原因，使血清鉀下降，並出現低鉀癥狀。④鉀在體內分布異常：如在家族性周期性麻痹，病人由於鉀由細胞外液迅速地移人細胞內而產生低鉀血症。⑤各種原因的鹼中毒。低鉀血症的臨床表現不僅決定於血鉀的濃度，而更重要的是缺鉀發生的速度。當血清鉀下降lmmol／L時，體內總鉀下降已達10～30％。此時大多數患兒能耐受；起病緩慢者，體內缺鉀雖達到嚴重的程度，而臨床癥狀不一定很重。一般當血清鉀低於3mmol／L時即可出現癥狀。包括：①神經肌肉：神經肌肉興奮性降低，表現為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變，如肌肉軟弱無力，重者出現呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴張；膝反射、腹壁反射減弱或消失。②心血管系統：出現心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、甚至發生心力衰竭；心電圖表現為T波低寬、出現U波、Q丁間期延長，T波倒置以及ST段下降等。③腎功能損害：低鉀使腎臟濃縮功能下降，出現多尿，重者有鹼中毒癥狀。長期低鉀可致腎單位硬化、間質纖維化，在病理上與慢性腎盂腎炎很難區分。此外，慢性低鉀可使生長激素分泌減少。1.2.4.2 高鉀血症當血清鉀濃度≥5．5mmol／L時稱為高鉀血症，脫水時補液不當可造成醫源性高鉀血症，甚至危機生命，因此，見尿補鉀是很重要的一個補液原則。高鉀血症發生的主要原因有：①腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質功能低下等使排鉀減少；②休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷等使鉀分布異常；③由於輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高等。高鉀血症發生的臨床表現：①心電圖異常與心律紊亂：高鉀血症時心率減慢而不規則，可出現室性早搏和心室顫動，甚至心搏停止。心電圖可出現高聳的T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動及心臟停搏等。心電圖的異常是決定患兒是否需要進行對抗高鉀血症治療的最重要依據。②神經、肌肉癥狀：高鉀血症時患兒精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴重者出現弛緩性癱瘓、尿瀦留甚至呼吸麻痹。1.3 診斷和鑒別診斷1.3.1 診斷脫水的主要依據為患兒存在引起脫水的病因及脫水的臨床表現兩方面。脫水的診斷包括：①原發病的診斷；②脫水程度的診斷；③脫水性質的診斷；④水電介質紊亂的診斷，如酸中毒、高鉀血症、低鉀血症等的診斷。詳細的病史常能提供估計失水性質與程度的信息，故應詳細詢問病人的攝人量與排出量、體重變化、排尿次數及頻率、一般狀況及兒童的性情改變。當患兒有腹瀉數天，攝入水量正常而攝人鈉鹽極少時，常表現為低滲性脫水；當高熱數天而攝入水很少時，將配方奶不正確地配成高滲或使用高滲性液體時，可出現高鈉血症；當使用利尿劑、有腎臟失鹽因素存在而攝人又不足時，可出現低鈉血症。但是，當患兒有原發性或繼發性腎源性尿崩症而水的攝人受限時，也可能發生高滲性脫水。一般腹瀉的大便呈低滲，隨著低滲液體的部分口服補充，使最終的脫水呈等滲性。1.3.2 鑒別診斷脫水的鑒別診斷包括：①原發病的鑒別診斷；②脫水程度的鑒別診斷；③脫水性質的鑒別診斷；④水電介質紊亂的鑒別診斷，如酸中毒、高鉀血症、低鉀血症等的鑒別診斷。輕度、中度與重度脫水三者之間的臨床體征常有重疊，單位體重液體的丟失有時難以精確估算，臨床診斷時可以用「輕中度脫水」或「中重度脫水」來概括。應注意在患兒存在嚴重的營養不良時，往往對脫水程度估計過重。眼窩凹陷常被家長發現，其恢復往往是補液後最早改善的體征之一。2 臨床治療和評價2.1病因治療目的是指控制引起脫水的原發病，針對不同的病因採取不同的治療措施。2.2液體療法2.2.1液體療法的原則液體療法是兒科醫學的重要組成部分，其目的是為了維持或恢復正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能。液體療法總的治療原則可概括為：①定時、定性、定量、定速；②先搶救生命，後祛除病因；③先鹽後糖、先快後滿、先濃後淡、寧少勿多；④見尿補鉀，見驚補鈣，及時調整；⑤嚴密觀察，及時處理併發症，糾正酸中毒和水電解質紊亂。一般情況下，腎臟、肺、心血管及內分泌系統對體內液體平衡有較強的調節作用，故補液成分及量如基本合適，機體就能充分調整，以恢復體液的正常平衡；但如上述臟器存在功能不全，則應較嚴格地選擇液體的成分，根據其病理生理特點選擇補液量及速度，並根據病情變化而調整。液體療法包括了補充生理需要量，累積損失量及繼續丟失量。上述每一部分都可獨立地進行計算和補充。由於體液失衡的原因和性質非常複雜，在制定補液方案時必須全面掌握病史、體檢和實驗資料及患兒的個體差異，分析三部分液體的不同需求，確定合理、正確的輸液量、速度、成分及順序。2.2.2 生理需要量的補充生理需要量涉及熱量、水和電解質。維持液量和電解質直接與代謝率相關，代謝率的變化可通過碳水化合物、脂肪和蛋白質氧化影響內生水的產生，腎臟的溶質排出可影響水的排出。25％的水是通過不顯性失水丟失的，能量的產生必然會影響到水的丟失，故正常生理需要量的估計可按能量需求計算，一般按每代謝lOOkcal能量需100～150ml水；年齡越小需水相對越多，故也可按簡易計算表計算。生理需要量的需求取決於尿量、大便丟失及不顯性失水。生理需要量應儘可能口服補充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1／4～1／5張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。發熱、呼吸加快的患兒應適當增加進液量；營養不良者應注意能量和蛋白質補充，必要時用部分或全靜脈營養。補充生理需要量要考慮包括熱量、液量和電解質3個方面的問題。①熱量：用葡萄糖液供應。第一日補液要盡量供給基礎代謝所需的熱量，嬰幼兒每日230～250KJ/㎏(50～ 60kcal／kg)，補入足夠的熱量可以減少脂肪和蛋白質等組織消耗。②液量：每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，不顯性失水占液體丟失的約1/3，在發熱時增加。在禁食情況下，為了滿足基礎代謝需要，每日供給液量約為70～100ml/㎏。③電解質：生理需要電解質量應盡量口服補充，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注1/4～1/5張含鈉液。發熱、呼吸增快、驚厥患兒應適當增加進水量，長期輸液或合併營養不良患兒更應注意熱量和蛋白質的補充，必要時可用部分或全靜脈營養液。2.2.3累積損失量的補充即補充治療前患兒已經存在的水電解質總的損失量，根據脫水程度及性質，給予定量、定時、定速補充。①定量：補液量根據脫水的程度決定。輕度脫水約30～50ml/㎏；中度脫水約50～100ml/㎏；重度脫水約100～150ml/kg。先按總量1/2～2/3給予，學齡前期及學齡期小兒體液組成已接近成人，補液量應酌減1/4～1/3。②定性：補液種類根據脫水的性質決定。通常對低滲性脫水應補給2/3張含鈉液；等滲性脫水補給1/2張含鈉液，高滲性脫水補給1/3～ l/5張含鈉液，若臨床上判斷脫水性質有困難時，可先按等滲脫水補充。③定速：即輸液速度。補液速度取決於脫水程度，原則上先快後慢。對於伴有循環不良和休克的重度脫水病兒開始應快速輸入等滲含鈉液(生理鹽水或2:1液)，按20ml/㎏ (總量不超過300m1)於30分鐘至1小時內靜脈輸入，以迅速改善循環血量和腎功能，其餘累積損失量於8～ 12小時內完成。在循環改善出現排尿後應及時補鉀。對高滲性脫水患兒，需緩慢糾正高鈉血症，因為其神經細胞內液的滲透壓較高，大量水分迅速進入細胞內可引起腦細胞水腫，甚至發生驚厥。2.2.4繼續丟失量的補充在開始補充累積損失量後，腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失大多繼續存在，以致體液繼續丟失，如不予以補充將又成為新的累積損失。此種丟失量依原發病而異，且每日可有變化，對此必須進行評估，根據實際損失量用類似的溶液補充。腹瀉患兒大便難以估計，可根據大便次數以及脫水恢復情況進行評估、適量增減液量，一般按每天l0～40ml/kg計算，用1/3～1/2張含納液均勻地於24小時內靜脈滴入。輕症無嘔吐者可用口服補液。消化道含鉀量較高，丟失時應及時補充。2.2.5酸中毒的糾正應用鹼性藥物，常用者為碳酸氫鈉，可口服或靜注以糾正酸中毒。同時及時找出原發病，去處病因。在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸瀦留性酸中毒時不宜使用。若無條件檢測血氣，可先暫給1.4％NaHC03或1.87％乳酸鈉1ml/kg，必要時2～4小時可重複；如已知血氣分析結果，則可按以下公式計算:5％碳酸氫鈉的ml數=(18－測得二氧化碳結合力mmol/L)×1.0 ×體重㎏；11.2﹪乳酸鈉ml數=(18－測得二氧化碳結合力mmol/L)×0.6×體重㎏一般用等張含鈉液(5％NaHC03稀釋3.5倍為1.4％等張液；11.2％乳酸鈉稀釋6倍為1.87％等張液)。病情危量或需嚴格限制入水量患兒可減少稀釋倍數或不稀釋；因機體有代償調節機能，多數酸中毒患兒毋需補足全量鹼性藥物即可糾正，一般可首次補給1/2計算量，密切觀察病情，隨時調整劑量，以免補鹼過量而致鹼中毒。2.2.5 電解質紊亂的糾正糾酸過程中，鉀離子進人細胞內易使血清鉀濃度下降，發生低鉀血症，故應注意及時補鉀。輕度低鉀血症可多進含鉀豐富的食物或每日口服氯化鉀3～4ml/㎏(20～30mg/kg)。重度低鉀血症可靜脈補鉀，濃度為0.2％，不超過0.3％，全日總量可達30～45mg／kg，約合10%氯化鉀1～2ml/㎏，均勻分配於全日靜脈所輸液體中，滴注時間不宜少於8小時。治療期間要嚴密觀察臨床癥狀的變化，隨時調整輸入含鉀溶液的濃度和速度。嚴重脫水腎功能障礙，影響鉀排出者，需先擴容以改善循環及腎功能，待有尿液排出後再行補鉀。由於細胞內鉀恢復較慢，治療低鉀血症應持續給鉀4～6天，嚴重者或有腎外失鉀者治療時間宜更長。酸中毒糾正後，遊離鈣減少而出現抽搐者應注意補鈣，可給10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入10%葡萄糖溶液10～20ml，稀釋後靜脈緩慢推注，必要時重複使用。若用鈣劑無效應考慮低鎂血症，可用25%硫酸鎂，每次0.1～0.2ml/㎏，深部肌肉注射，每6小時一次，連用3～ 4次。各種疾病導致的水、電解質和酸鹼失衡對以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，後兩者則依病情而定，如一般疾病不能進食者只需補充生理需要量，胃腸引流或手術後有腸瘺者需補充生理需要量和異常損失量，而嬰兒腹瀉則三項均都要補充。2.3 常見兒科疾病的液體療法2.3.1營養不良伴腹瀉時的液體療法營養不良時細胞外液一般為低滲狀態，腹瀉時易出現低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣。因營養不良時皮下脂肪少，估計脫水程度時應避免估計偏高，補液量應減少總量的1/3，用2/3含鈉液緩慢滴注。為補充熱量及防止低血糖，可靜脈滴注10%~ 15%的葡萄糖液，同時及時補充鉀、鈣、鎂等。2.3.2重症肺炎時的液體療法小兒肺炎時因常伴有高熱、多汗、呼吸加快、熱能消耗增加和攝入不足，易出現高滲性脫水和混合性酸中毒，輸液時應注意：①總液量以保證足夠的液量和熱量的需要，以免脫水和酸中毒的加重，原則是盡量口服，不能口服者由靜脈補充，每天液量約為60～ 80ml/㎏。②肺炎患兒常伴高滲性脫水，可補充1/3張含鈉液，若並發腹瀉而出現脫水及代謝性酸中毒時，可按腹瀉進行補液，但總量及張力應相對減少，輸液速度宜慢，以免加重心臟負擔。③伴酸中毒時，應重點糾正缺氧和改善肺的通氣功能，一般不需用鹼性液，只有酸中毒過於嚴重（PH<7.20）或同時合併代謝性酸中毒時才能用碳酸氫鈉，但量不宜過多。2.4新生兒的液體療法新生兒肝腎功能發育不成熟，調節水、電解質和酸鹼平衡能力較差，故易發生水電解質平衡紊亂，但臨床癥狀常不明顯，故應詳細詢問和記錄每天液體出入量，密切觀察及時治療，以免延誤搶救機會。補液時應注意：①出生10天以內的新生兒，一般不補鉀，如有明顯的缺鉀而需靜脈補充時，必須見尿補鉀，濃度不能超過0.15%，每天補鉀總量為2～3mmol/㎏，速度宜慢。②輸液量應偏少，輸液速度宜慢，除急需擴充血容量外，一般每小時不應超過10ml/㎏。③新生兒肝臟對乳酸代謝慢，糾正酸中毒時不用乳酸鈉，而用碳酸氫鈉，但禁用高滲碳酸氫鈉液。2.5口服補液鹽(oralrehydrationsalts，ORS)的應用0RS是世界衛生組織推薦用以治療急性腹瀉合併脫水的一種溶液，經臨床應用取得了良好效果，對發展中國家尤其適用。其理論基礎是基於小腸的Na+—葡萄糖偶聯轉運吸收機制，小腸上皮細胞刷狀緣的膜上存在著Na+—葡萄糖共同載體，此載體上有Sa+-葡萄糖兩個結合位點，當Na+—葡萄糖同時與結合位點相結合時即能運轉、並顯著增加鈉和水的吸收。目前有多種ORS配方。WHO推薦的口服補液鹽中各種電解質濃度為Na+90 mmol／L，K+20 mmol／L、C1-80 mmol／L、HC03-30mmol／L、葡萄糖111 mmol／L。可用NaCl 3.5g、NaHCO2 2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成。其電解質的滲透壓為220mmol/L(2／3張)，總滲透壓為310 mmol/L。此液中葡萄糖濃度為2％，有利於Na+和水的吸收；Na+的濃度為90mmol／L，適用於糾正累積損失量和糞便中的電解質丟失量；含有一定量的鉀和碳酸氫根，可補充鉀和糾正酸中毒。ORS一般適用於輕度或中度脫水無嚴重嘔吐者，也可用於補充繼續損失液體量。*此文發表於中國臨床醫生雜誌,2010, 38(3)：6-11..專家專論
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