【微課堂】急性主動脈夾層的鑒別診斷

通過上次課程，我們已經對主動脈夾層的影像診斷有了清晰的認識。然而，急性主動脈夾層（AD）可累及多個分支血管，從冠狀動脈，到頭臂動脈、腹腔、內臟動脈，再到下腔動脈。在實際臨床診斷中，極易誤診，需要與多種疾病相鑒別。

本講，黃連軍教授為您概述AD與5種疾病的鑒別診斷。內容簡明扼要，如何避免「盲區」、「誤區」，一「課」瞭然。

一、急性心肌梗死

15% AD患者伴有ST段改變，5%出現類似心梗的心電圖改變，需與急性心肌梗死（AMI）相鑒別。當AD累及冠狀動脈，導致AMI時，往往臨床醫生的第一診斷為冠脈狹窄所致的AMI，而忽略其真正的病因——AD，臨床尤應警惕。

下圖為典型的A型主動脈夾層，主動脈向下剝離，累及冠狀動脈開口，導致冠脈供血不足，引起右室心肌梗死。

此類患者發病時多伴劇烈胸痛。心電圖或存在ST段改變，如下圖。

在臨床上，對於較為年輕、胸痛劇烈或酶學改變不典型的疑似AMI患者，一定要與AD相鑒別。此時，床旁超聲有助於診斷和鑒別診斷。一旦懷疑AD所致冠脈改變時，必須立即行急診CTA以確診，一旦確診應緊急手術，以挽救患者生命。

二、肺栓塞

AD與肺栓塞均有急性胸痛癥狀。AD夾層內膜撕裂後，影響部分肋間動脈、膈肌動脈供血，有時還可使患者出現應激反應，導致血氧飽和度下降，此時需要與肺栓塞鑒別。CT為最好的鑒別診斷手段。

值得注意的是，患者確診AD後，除降壓、降心率等治療外，還需卧床制動，部分患者很快形成肺栓塞，必須引起重視。

夾層撕裂至頭臂動脈時，易與急性腦血管病相混淆。下圖為同一患者的CT圖像，左圖顯示，患者的無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈及主動脈弓均受累，形成真假腔。右圖顯示，無名動脈處，上側為假腔（大），下側為真腔（小）；主動脈弓已完全撕裂，中間為真腔，外圍為假腔。該患者的頭臂動脈供血受阻，以昏迷為主要表現，常易誤診為腦血管病。

四、急腹症

患者存在以下兩種情況時需與急腹症進行鑒別：①AD近端破口較大，遠端破口較小，造成夾層真腔小，假腔大，使患者遠端供血受阻；②夾層累及至遠端血管，造成遠端缺血。

下圖所示夾層的真腔小，假腔大，且已累及腸系膜下動脈，故患者出現急腹症表現：胃腸道急性缺血，腸道腫脹。此類患者癥狀較重，若不及時處理或導致腸道及內臟壞死。

五、下肢缺血

AD還可造成下肢缺血。下圖中，患者突發胸背部疼痛，右下肢感覺、運動功能喪失。CT顯示典型B型主動脈夾層，且真腔在右髂動脈開口處閉塞，導致下肢供血不足，形成血栓。

AD、肺栓塞及AMI為胸痛最常見的三種急性致命性疾病，被稱為「急性胸痛三聯征」，其鑒別尤為重要。多排螺旋CT掃描方案可進行一站式掃描，同時顯示冠狀動脈、主動脈及肺動脈，達到診斷或排除急性主動脈綜合征、肺栓塞和急性冠脈綜合征的目的。

下期預告：主動脈穿通性潰瘍及主動脈壁間血腫的影像學診斷

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