早產兒腦出血 一針救命

重型顱內出血兒死亡率最高達65％且幾乎都有後遺症目前腦室穿刺術相對最為高效

　　醫學指導/廣州醫科大學附屬第三醫院神經外科主任、主任醫師錢東翔

　　很多人以為腦出血是老年人專利，卻很少人知道腦出血同樣也會「青睞」早產兒。專家介紹，器官發育未成熟的早產兒發生自發性腦室系統出血的幾率相當高。新生兒顱內出血是新生兒圍生期死亡的主要原因之一，也是一個重要的致殘因素。早產兒腦出血主要有三種原因引起:一是嬰兒期缺乏維生素K而引起的凝血功能障礙所導致的自發性疾病；二是缺氧；三是產傷。尤其是晚發性維生素K缺乏症一般在生後1至3個月發病。患兒往往會突然發病，主要表現為煩躁不安，尖叫、嘔吐、抽搐、嗜睡、昏迷。家長一定要及時帶寶寶就醫。

　　驚險一刻：

　　治療顱內出血一針定生死

　　廣州醫科大學附屬第三醫院神經外科主任、主任醫師錢東翔介紹，日前，懷孕30周左右的曾女士意外早產，在廣州醫科大學附屬第三醫院產科經剖宮產下一雙兒子。然而，喜得雙子的喜悅沒有持續多久，醫生就發現其中一個體重不足1.5公斤的寶寶合併嚴重自發性雙側腦室內出血、梗阻性腦積水，命懸一線。經新生兒科和神經外科專家會診後得出結論：根據患兒頭顱B超檢查及腰穿結果，可以明確診斷為雙側腦室內鑄型出血、梗阻性腦積水明確，需要及時排除積血、緩解腦積水，否則不但會影響患兒正常的生長發育，甚者更會危及患兒生命。

　　錢東翔說，對於體重不足1.5公斤的超低體重早產兒來說，做任何創傷性操作都無疑會風險陡增，甚至危及生命。經反覆權衡，醫生決定對寶寶進行腦室穿刺置管持續外引流術。幸而驚險萬分的手術過程相當順利，醫生一針準確穿刺到充滿積血的腦室，頓時腦室內高壓的陳舊積血洶湧而出，隨著黑褐色的陳血順著引流管持續引出體外，寶寶怒張的前囟和擴大的頭顱骨縫逐漸回歸正常狀態，隨即原本反應遲鈍、氣息柔弱的患兒對外界刺激的反應明顯得到改善。寶寶終於能夠自如地伸手打哈欠了。

　　三大原因：

　　缺乏維生素K、缺氧、產傷

　　錢東翔介紹，廣醫三院重症孕產婦救治中心每年都會搶救不少這種不足月的小生命，這類由於器官發育未成熟的患兒發生自發性腦室系統出血的幾率相當高。「因此，這種『一針定生死』的驚險一幕其實是定期上演的，這往往需要兒科和神經外科的配合。」

　　「新生兒顱內出血是新生兒圍生期死亡的主要原因之一，也是一個重要的致殘因素。」錢東翔說，早產兒的內臟器官往往未充分發育成熟，早產兒腦出血主要有三種原因引起:一是嬰兒期缺乏維生素K而引起的凝血功能障礙所導致的自發性疾病；二是缺氧；三是產傷。「顱內出血常常是這種疾病的首發癥狀，由於該病起病突然，病情變化迅速，極易導致死亡或留有嚴重後遺症。」

　　「晚發性維生素K缺乏症一般在生後1至3個月發病，」錢東翔解釋，由於缺乏維生素K而引起的出血性疾病，患兒往往會突然發病，主要表現為煩躁不安，尖叫、嘔吐、抽搐、嗜睡、昏迷，兩側瞳孔也可大小不一，嚴重時出現腦疝，即使給予積極的治療，也可能留下一些後遺症，如癲癇、智力障礙、肢體殘疾、腦積水等。「因此，儘早地進行治療非常重要。」

　　錢東翔提醒，一般34周以內的早產兒，自發性腦出血的幾率很大，而且以後發生腦室周圍白質軟化的可能性比較大。少量的蛛網膜下腔出血一般預後良好，但腦室出血預後較差，後遺症主要是腦癱和繼發性腦積水，漸進性發展的繼發性腦積水又是患兒渡過急性危險期後再度引起腦功能障礙的主要原因。

　　錢東翔介紹，缺氧型出血主要是因缺氧造成毛細血管滲透性增加使血液滲出，此型可發生在出生前、出生時和出生後。而損傷型則都發生在出生時，當然在缺氧的基礎上更易出現損傷。不可忽視的是剖宮產兒亦可發生顱內出血，且多為缺氧型。

　　而損傷型顱內出血則常見於臀位牽引、臀位助產和產鉗。一般而言，胎頭負壓吸引的顱內出血略少於產鉗分娩。「損傷型顱內出血都是體重偏大兒，且隨體重的增加發生率增高，難產者發生損傷的幾率明顯大於自然分娩者。」他說，而體重越小，發生缺氧型幾率越多，而體重越大則損傷型越多。「因此，防宮內生長遲緩及早產、防出生巨大兒以及防胎位不正、頭盆不稱等，均是防新生兒顱內出血的關鍵，這就要求做好圍生期保健。」

　　危害：

　　重型腦出血死亡率65％

　　錢東翔說，輕型的顱內出血兒幾乎全都能存活，後遺症較少，發生率0～10％；中型的顱內出血兒死亡率則在5%～15％，後遺症發生率15%～25％；重型的顱內出血兒死亡率高達50%～65％，幾乎都有後遺症。

　　至於顱內出血的常見後遺症，錢東翔分析，主要有腦積水、腦穿通性囊變、留有智力落後、運動障礙、癲癇等，多為重殘兒。「所以，預防新生兒顱內出血，應當作為防殘工作的重點之一。」

　　治療：

　　腦室穿刺術相對高效

　　錢東翔說，對胎兒宮內窒息、新生兒窒息及顱內出血等腦部損害性疾病，目前國內外除遵循既往的積極治療外，還可採用高壓氧艙治療。我國很多醫院都已有優質嬰兒艙投產和臨床應用，療效較為可靠，且越早得到進艙治療，對腦缺氧缺血改善越早，療效越好，後遺症越少。「這可以說是為防殘提供了一個新的途徑，應推廣應用。」

　　對於已經發生大量腦出血，尤其是大量腦室系統出血的患兒，錢東翔提醒家長，一定要積極治療，否則不容易度過危險期或者遺留重殘影響日後的生存質量。

　　「常見的治療方法主要是定期分次腰穿以清除腦室系統積血，但這種方法清除效率低、清除速度慢，對已合併典型梗阻性腦積水、存在上下壓力差的患兒單純行腰穿治療不適宜，甚至增大發生腦疝的風險。」他說，此次，他所採取的通過腦室穿刺術，是針對出血源頭的清除積血的方法，對血性腦脊液清除效率高、治療周期明顯縮短。「但是，這種方法開展不多，針對新生兒尤其極低體重早產兒不能在基層醫院廣泛開展，需要術者有較高的手術技巧和遵循嚴格的操作規範，否則容易出現這類創傷性治療的合併症。」