腎功能不全患者，用藥需謹慎！

廣大腎友在使用藥物時一定要告知醫生自己的腎病病史以及腎臟功能情況，而臨床醫生，在開具藥物前也一定要詳細詢問患者的既往史，以免造成藥物蓄積發生毒副作用。

作者丨皮皮

來源丨醫學界呼吸頻道，已獲授權

病例簡介

科里收住1位維持性血液透析5年的患者，因「昏迷6小時」為代主訴急診平車推入病區，6小時前患者自行服用「嗎啡、阿普唑侖」後出現嗜睡，具體用量不詳，伴噁心、乾嘔、咳嗽、咳痰，無頭痛、肢體抽搐、癲癇、口角歪斜、言語不利，後癥狀逐漸加重，出現昏迷，呼之不應。急診以「腎功能衰竭、休克」收入我科。

入院查體：深昏迷，深大呼吸，左側瞳孔直徑2mm，右側瞳孔直徑5mm，雙側對光反射減弱，頸項強直，四肢肌力0級，雙側巴氏征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕羅音，心律整齊，各瓣膜未聞及雜音。

心電示波：心率120次/分，血壓80/50mmhg， SPO2 75%，靜脈給予多巴胺160mg升壓，納洛酮3mg促醒治療，給予鼻導管、面罩雙吸氧。

心電圖可見T波高尖，頭顱CT未見明確出血，急診血氣分析及相關化驗檢查提示：呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒。

請神經內科會診考慮昏迷與服用嗎啡及鎮靜類藥物有關，予以多巴胺升壓、碳酸氫鈉糾酸、納洛酮促醒、洛貝林促進呼吸及抗感染治療。3個小時後血壓回升，停用多巴胺，雙吸氧氧飽和度維持在95%左右，心率波動於90次左右，停用面罩吸氧，開始急診行連續性腎臟替代治療（CRRT）， 12小時後患者神志轉清，對答切題。

一

案例解析

案例中的患者因為牙周疼痛及長期失眠，同時服用嗎啡和阿普唑侖，因為腎小球濾過功能下降，導致藥物蓄積產生毒副作用出現昏迷，多虧連續性腎臟替代治療（CRRT）及時清除血中殘留藥物後神志方轉清。

二

腎功能不全患者用藥更需謹慎

腎臟既是藥物代謝和排泄的場所，又是容易發生毒性和免疫反應的器官，尤其有慢性腎臟疾病時，藥物代謝特點是腎小球濾過功能顯著減退，藥物及其代謝產物的藥理作用強度及維持時間均受到明顯的影響。因此，腎功能不全患者用藥應遵循如下原則：

1、明確診斷，合理選葯。

2、避免或減少使用腎毒性大的藥物。

3、注意藥物相互作用，特別硬避免與有腎毒性的藥物合用。

4、腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）排泄的藥物。

5、根據腎功能的情況調整用藥劑量和給葯間隔時間，必要時設計個體化給藥方案。

腎功能損害時仍能正常使用、劑量不變的藥物包括大部分青黴素類、硝普鈉、利多卡因、洋地黃苷等經肝臟或胃腸排泄的藥物，腎功能損害對其排泄影響較小；而腎功能損害時，盡量避免使用的藥物包括氨基糖甙類類抗生素、萬古黴素、四環素類、磺胺類等，這類藥物往往具有腎毒性或腎外毒性，不宜選用；腎功能損害時，大多數藥物應調整劑量，可根據腎損害程度，尿排泄量，藥物血清濃度指標來調整劑量。

National Kidney Foundation（國家腎臟基金會）官網上列出在腎功能不全時需要調整劑量的五大類常用藥物：

1、調脂葯 ：他汀類、貝特類調脂藥物；

2、止痛藥 ：NSAIDs 類消炎止痛藥、麻醉類止痛藥；

3、抗生素 ：很多抗黴菌葯、抗細菌葯、抗病毒藥；

4、降糖葯 ：胰島素和某些降糖葯；

5、胃動力葯、制酸葯 ：這類藥物會導致血電解質紊亂。

至於調整藥物劑量的方法有：

1、減量法：藥物首次劑量不變，兩次間隔時間不變，但將維持量減少。

2、延長間隔時間法：藥物用量不變，延長給葯間隔時間。當然，有條件時應及時監測血中藥物濃度，並根據血葯濃度調整給藥劑量或間隔時間，以保證血中的有效濃度又避免出現毒性反應。

毋庸置疑，腎功能下降會導致經腎臟代謝的藥物在體內蓄積而更容易出現毒性和副作用，毒性包括對腎臟本身的損害和對其他系統的損害。

因此提醒廣大腎友在使用藥物時一定要告知醫生自己的腎病病史以及腎臟功能情況，而臨床醫生，在開具藥物前也一定要詳細詢問患者的既往史，以免造成藥物蓄積發生毒副作用，醫患攜手讓這隻無形的殺手無處可遁！