肥胖的病因及病理生理改變

人類肥胖的病因迄今尚未闡明，有若干因素需要考慮，如遺傳、神經系統、飲食生活習慣、代謝紊亂。特別是能量供需失調，以及內分泌調節功能失常等。具體發病機制是一致的，即飲食能量入量多於機體消耗量，形成過剩，過剩的能量以脂肪形式儲存於機體，脂肪組織增多，形成肥胖。

肥胖常與遺傳有關。據統計，雙親體重正常其子女肥胖發生率為10％；雙親中一人肥胖，子女肥胖發病率為50％；

雙親均肥胖，子女肥胖發病率高達70％。同卵孿生兒在同一環境成長，其體重近似；即使在不同環境成長，其體重差別也小於異卵孿生子之間的差別。肥胖患者不但肥胖具有遺傳性，而且脂肪分布的部位及骨胳狀態也有遺傳性。肥胖的遺傳傾向還表現在脂肪細胞數目和（或）細胞體積增大。

二、飲食、生活習慣及社會環境因素

肥胖者往往有飲食增多史，食量較大，喜食甜食或每餐中間加食引起能量過剩。在同等熱量情況下，有睡前進食及晚餐多食的習慣。體力活動過少或因骨折、結核、肝炎或其他原因而卧床休息，熱量消耗少而引起肥胖。尤其人到中年以後，體力勞動量逐漸下降，常常脂肪壅存在腹部與臀部。大部分人停止有規律的運動以後即發展成肥胖。此外肥胖者之能量消耗與正常人有明顯差別，休息及輕微活動時動用能量較正常人少；同樣飲食情況下合成代謝較正常人亢進；基礎代謝率相對較低，造成能量消耗較少，引起肥胖。

社會環境改變和肥胖發生有一定關係。解放前，由於生活水平低，肥胖發生率很低。解放後，隨著生活改善，肥胖發生率急劇增加。家庭教育與兒童肥胖有關。研究發現獨生子女或一家中最小子女容易肥胖。主要原因是錯誤認為嬰兒餵養越胖越好，小孩從哺乳期就營養過度；過分溺愛，養成不良習慣，如零食尤其是糖果甜食太多；不必要的營養藥物刺激食慾，增大食量；缺乏必要的體育鍛煉。現已公認兒童營養過度是造成兒童及成年後肥胖的主要原因。

飽食中樞位於下丘腦腹內側核，攝食中樞位於下丘腦腹外側核，它們之間有神經纖維聯繫，在功能上相互調節、相互制約。動物實驗證明，這兩個中樞受機體內糖、脂肪及氨基酸的影響。所以當下丘腦病變或體內某些代謝改變時可影響食慾中樞發生多食，產生肥胖。這是下丘腦綜合征的主要原因。單純性肥胖時多認為下丘腦有功能性改變。

大腦皮層高級神經活動，通過神經遞質影響下丘腦食慾中樞，在調節飢餓感和飽食方面發揮一定作用。精神因素常影響食慾，食慾中樞的功能受制於精神狀態。當精神過度緊張而腎上腺素能神經受刺激伴交感神經興奮時，食慾受抑制；

當迷走神經興奮而胰島素分泌增多時，食慾亢進。已知刺激下丘腦腹內側核促進胰島素分泌，故食慾亢進；刺激腹中核則抑制胰島素分泌而加強胰升血糖素分泌，故食慾減退。表明高級神經活動是通過植物神經影響下丘腦食慾中樞及胰島素分泌，進而產生多食肥胖或厭食消瘦。

除下丘腦因素外，體內其他內分泌激素紊亂也可引起肥胖。其中胰島素變化被公認為肥胖發病機制中最關鍵的一環，其次為腎上腺皮質激素的變化。

（一）胰島素　胰島素是胰島β細胞分泌的激素。其功能是促進肝細胞糖元合成，抑製糖異生；促進脂肪細胞攝取葡萄糖合成脂肪，抑制脂肪分解。後兩作用在肥胖症發病機制中特別重要。肥胖症者胰島素分泌特點為：①空腹基礎值高於正常或正常高水平；②口服葡萄糖耐量試驗過程中，隨血糖升高，血漿胰島素更進一步升高；③血漿胰島素高峰往往遲於血糖高峰，故在餐後3～4小時可出現低血糖反應。近年還發現肥胖病人胰島素受體數量及親和力均降低，存在胰島素不敏感性和抵抗性。由於存在胰島素不敏感和抵抗，為滿足糖代謝需要，胰島素必須維持在高水平，而高胰島素血症對脂肪細胞和脂肪代謝來說，會使脂肪合成增加，分解減少，使肥胖進一步發展。肥胖症者體重減輕至正常後，血漿胰島素水平及胰島素受體可恢復正常，表明這種改變是繼發性的。

（二）腎上腺糖皮質激素　腎上腺糖皮質激素是腎上腺皮質束狀帶分泌的激素，在人體中主要為皮質醇。單純性肥胖者可有一定程度的腎上腺皮質功能亢進，血漿皮質醇正常或升高；而在繼發性肥胖中，柯興綜合征血漿皮質醇明顯增高。

由於血漿皮質醇增高，血糖升高，引起胰島素升高，後者導致脂肪合成過多，形成肥胖。由於軀幹及四肢脂肪組織對胰島素和皮質醇反應性不同，故呈向心性肥胖。

（三）生長激素　生長激素是垂體前葉分泌的一種蛋白質激素，具有促進蛋白質合成，動員儲存脂肪及抗胰島素作用，但在作用的初期，還表現為胰島素樣的作用。生長激素與胰島素在糖代謝的調節中存在著相互拮抗作用。如果生長激素降低，胰島素作用相對佔優勢，可使脂肪合成增多，造成肥胖。現已證實肥胖病人生長激素基礎水平降低以及精氨酸、低血糖、飢餓和體育活動等刺激條件下分泌反應也是低水平的，結果在飢餓和體育活動時大量能量就不能來自脂肪分解。如禁食2天，正常人血漿生長激素從10微克/升上升到15微/升，而肥胖者從２微克/升上升至5微克/升。這種變化會隨著克肥胖消失而恢復正常。

（四）甲狀腺激素　甲狀腺激素與肥胖症的關係尚不明確。肥胖者一般不存在甲狀腺功能異常，即使肥胖者基礎代謝率可能比正常人稍低，也不代表甲狀腺功能低下。偶見兩者合併存在。

（五）性腺激素　男性激素主要為睾丸酮，90％以上由睾丸合成和分泌。在女性可由卵巢、腎上腺皮質合成和分泌少許。雌激素和孕激素，主要由卵巢合成和分泌。性激素本身並不直接作用於脂肪代謝。

女性機體脂肪量多於男性，女性機體脂肪所佔百分率明顯高於男性，皮下脂肪除個別部位外，一般比男性相應部位厚度增加一倍。在婦女妊娠期、絕經期、男性或雄性家畜去勢後均可出現肥胖。但其機制尚不清楚。有認為絕經期肥胖與垂體促性腺激素分泌過多有關。動物去勢後胰島增生肥大，胰島素分泌增多，促進脂肪合成。除少數性腺功能低下性肥胖外，一般肥胖者不存在性激素分泌紊亂。

（六）胰高血糖素　胰高血糖素由胰島α細胞分泌，其作用和胰島素相反，抑制脂肪合成。肥胖病人胰高血糖素是否有紊亂，有待研究。

（七）兒茶酚胺　兒茶酚胺是由腦、交感神經末梢、嗜鉻組織主要是腎上腺髓質生成的，能促進脂肪分解，大腦皮層通過兒茶酚胺及5羥色胺調節下丘腦功能，交感神經通過兒茶酚胺調節胰島素分泌。肥胖病人脂肪組織對兒茶酚胺類激素作用不敏感，但體重減輕後可恢復正常。

（一）易發生肥胖時期　人類一生中有三個時期最容易發生肥胖①嬰幼兒期.5歲以前；②青春發育期；③40歲以後。

妊娠期、哺乳期及絕經期最突出。嬰幼兒期肥胖最不引人注意。因為通常認為嬰兒越胖越好，表示營養充足、餵養得法。

（二）正常脂肪組織　脂肪組織主要由脂肪細胞、少數纖維母細胞和少量細胞間膠原物質組成。脂肪組織所含脂肪都存在於脂肪細胞內，在神經、體液因素影響下，中性脂肪合成和分解代謝極為活躍。脂肪組織平均含脂肪約80％，含水約18％，含蛋白質約2％。深部脂肪組織比皮下脂肪組織含水略多。肥胖者脂肪組織含水比瘦人多些。肥胖者體重下降後，脂肪組織減少，脂肪組織含水也減少。

（三）肥胖時脂肪組織改變　不同部位皮下脂肪組織的脂肪細胞大小不同。正常人皮下脂肪細胞平均長約67～98微米，每一脂肪細胞含脂量約0.60微克，肥胖時，脂肪細胞明顯肥大，皮下脂肪細胞長達127～134微米，增大50％～100％，每一脂肪細胞含脂量約0.91～1.36微克。當肥胖發生和發展很快時，一般僅見脂肪細胞肥大，當緩慢長期持續肥胖時，脂肪細胞既肥大，同時數量也增多。一個正常人全身脂肪細胞數可從（2.68±0.18）×1010增至（7.70±1.35）×1010，脂肪細胞數增加了3倍。一般認為脂肪細胞肥大和增生在肥胖症發生、發展過程中並不完全一致，並且影響治療。正常女性脂肪細胞較男性多。既往無肥胖史的老年性肥胖主要是脂肪細胞肥大。長期嚴重肥胖的成年病人，除脂肪細胞肥大外，多少伴有脂肪細胞增生。出生時體重超重，嬰兒期明顯肥胖，青春發育期肥胖，到了成年大都要肥胖。這種成年肥胖病人，其脂肪細胞肥大和增生同時並存，治療起來最不容易取得療效和鞏固療效。可見嬰幼兒期是否肥胖是脂肪細胞多少的關鍵時期。在這一年齡段，比其他年齡段更適合脂肪細胞增生。

（四）脂肪沉積的原因　①進食過多的糖和脂肪而沒有相適應的能量消耗。②進食正常，但動用脂肪庫不足及糖生成脂肪過多。故不論蛋白質、脂肪或糖，如熱量過剩，除去因產熱消耗外，多餘的熱量即貯存於體內。因蛋白質及糖貯存能量有限，故大部分多餘熱量以脂肪形式貯存於皮下組織，而引起肥胖。③肥胖和正常人在代謝上有明顯差別：同樣飲食，肥胖者合成代謝較正常人亢進；肥胖者在休息、立位或散步時消耗的能量較正常人少；肥胖者在不活動狀態對冷的反應較弱，不如正常人能增加代謝率。在日常生活中，人們的活動差異很大，對熱量的需要亦大不相同，少者每日只需6278千焦（1500千卡）左右，多者在3000千卡以上。但體重能保持相當恆定，其主要原因是由於神經－內分泌系統對人體活動、攝食及代謝等過程進行生理調節所致。病理情況下產生的繼發性肥胖，主要是由於神經－內分泌系統對脂肪、碳水化合物代謝的調節紊亂所致。

肥胖病人基礎代謝率一般正常，部分病人偏低。同時大多數肥胖病人不喜歡活動，每日活動量少。所以人們往往認為肥胖病人能量代謝是低水平的。實際上，病人非脂肪組織的基礎代謝率並不低於正常，肥胖病人能量代謝和正常人之間迄今尚未發現有什麼真正差別。正常人多日進食能量過多，在沒有增加活動和能量需要的條件下可以維持原體重不變。

機體脂肪組織沒有增加，人沒有發胖。一般認為這是由於多餘能量以飯後蛋白質的特殊動力作用形式消耗了。肥胖病人飯後特殊動力作用作為處理多餘能量手段方面可能存在缺陷。