一篇讀懂：尺骨冠突骨折的診治

NO.104隻可制衡，不可掣肘。

原文首發丁香園骨科時間。

尺骨冠突骨折通常屬於複雜肘關節損傷中的一部分，其類型與損傷機制密切相關，通常需要特定的治療方法。合併肘關節脫位、橈骨頭骨折的尺骨冠突骨折通常被稱為「肘關節恐怖三聯征」，尺骨冠突骨折則通常需要通過鑽孔縫合修復。尺骨冠突前內側骨折則是由外側副韌帶複合體撕脫所造成，與尺骨鷹嘴骨折 - 脫位所造成的尺骨冠突基底部骨折一樣，常需行鋼板螺釘固定。

美國哈佛醫學院麻省總醫院骨科的 Ring 等針對尺骨冠狀突骨折的解剖、分型、損傷機制、治療方法做了詳細介紹。

解剖

尺骨冠狀突和鷹嘴之間形成尺骨滑車切跡，在滑車切跡深部有一道橫行無關節軟骨的淺溝。除了尺骨滑車切跡之外，橈骨頭和肱骨小頭的相對關係也是維持肘關節穩定的重要骨性結構。尺骨冠突和橈骨頭前外側一起構成肘關節的前方支撐。尺骨冠突的尖端要比尺骨鷹嘴高，因此形成向後 30° 的尺骨滑車切跡角，進一步增加了肘關節穩定性。與此同時，尺骨冠突又位於尺骨幹骺端的內側，有助於對抗內翻應力。

但是由於尺骨冠突較薄，58% 的前內側面未獲得尺骨近端干骺端的支撐，易致損傷。同時也應注意肘關節韌帶對於尺骨冠突骨折類型的影響。肘關節前方關節囊附著點與尺骨冠突尖端遠端的平均距離為 6.4 mm。肘關節內側副韌帶和外側副韌帶前支的止點均位於尺骨冠突基底部，其中內側副韌帶止點位於結節頂點而外側副韌帶止於旋後肌嵴。

分型和損傷類型

1989 年，Regan 和 Morrey 根據骨折大小首次提出了尺骨冠狀突的分型：1 型為尺骨冠狀突尖部的撕脫骨折，2 型為骨折塊不超過整個冠狀突的 50%，3 型骨折為骨折塊大小超過 50%。

由於尺骨冠狀突的骨折線並不一定都在橫斷面，在 Mayo 的分型中，將骨折形態和位置綜合考慮，分為 1 型：尺骨冠狀突尖部骨摺合並肘關節脫位和橈骨頭骨折；2 型：尺骨冠狀突前內側骨摺合並肘關節半脫位和外側副韌帶從肱骨外上髁撕脫；3 型：尺骨冠狀突基底部骨摺合並尺骨鷹嘴骨折 - 脫位。

正確的認識骨折類型有助於指導後期的治療。由於尺骨冠突骨折往往是複雜的肘關節創傷性不穩的一部分，有時很難從二維的 X 線片上識別，因此三維 CT 掃描可以更好的幫助理解尺骨冠突骨折。

生物力學

在處理尺骨冠狀突骨折及其合併損傷時，需同時考慮骨骼和韌帶的穩定性。研究表明，當肘關節韌帶完整時，尺骨冠狀突缺損大於 50% 才會造成肱尺關節向後移位。但是如果缺少內側副韌帶的支持，很細小的尺骨冠突骨折就會造成肘關節不穩。Morrey 發現在 1 型尺骨冠突骨折時，重力載入下的外翻應力試驗只會輕微增加肘關節外翻角。當缺少內側副韌帶時，是否存在尺骨冠突骨折不會進一步影響肘關節的運動。

目前尚需生物力學研究解釋臨床中的問題：非常小的尺骨冠狀突骨折造成肘關節半脫位或脫位的機制。其原因可能是發生尺骨冠突尖部橫行骨折時合併的軟組織損傷較為嚴重。

治療原則

尺骨冠突骨折治療的目的是恢復和維持關節的正常位置同時促進韌帶的修復。當肘關節進行主動運動不會造成半脫位或者脫位時可以考慮選中非手術治療。除此之外，均應選擇手術治療來重建尺骨滑車切跡的穩定、複位肘關節和促進側副韌帶癒合。

治療技術

非手術治療

某些的肘關節恐怖三聯征和尺骨冠狀突前內側骨折可保守治療。Guitton 和 Ring 報道了一系列的肘關節恐怖三聯征患者，4 例選擇非手術治療，其中 3 例療效滿意，另外 1 例則因為肘關節僵硬、尺神經麻痹和橈骨頭畸形而需要手術。當尺骨前內側骨折塊很小沒有什麼移位同時可以排除肘關節半脫位時，也可以考慮非手術治療。

Werf 等人報道了 6 例尺骨冠突前內側骨折保守治療的病例。所有患者均獲得完全或幾乎完全的肘關節屈曲度和前臂旋轉活動度，僅僅只有 1 例患者有半脫位的癥狀，但在 1 月後消失。根據 Broberg 和 Morrey 系統評分，所有患者療效為優，但半脫位的患者很有可能會出現創傷性關節炎。

尺骨冠突尖橫行骨折

肘關節恐怖三聯征治療的難度很高。有項研究在受傷後平均 2 年左右評估了 11 肘關節恐怖三聯征的患者。5 例患者的橈骨頭進行了修復，4 例進行了切除。尺骨冠突均未進行處理。只有 3 例患者修復重建了外側副韌帶。有 7 例患者在初次手法複位後將肘關節放置於夾板內進行制動。

最終有 5 例患者在手術治療後再次出現肘關節脫位，其中包括 4 例進行了橈骨頭切除手術的患者。11 例患者中有 3 例治療失敗：1 例患者因為習慣性肘關節不穩，1 例因為癥狀的關節炎，1 例因為肘關節攣縮和近端橈尺關節融合。因此，建議外科醫生進行手術時應嘗試通過以下方法恢復肘關節的穩定，其中包括重建肱橈關節的接觸、修復外側副韌帶，最好是修復固定尺骨冠突骨折。

Pugh 採用標準的手術方法治療 36 例肘關節恐怖三聯征患者，治療方法包括人工橈骨頭置換、固定尺骨冠突骨折，儘可能的修復外側副韌帶和內側副韌帶，在某些特殊病例中使用鉸鏈式外固定輔助固定。術後平均 34 月時，患者的肘關節屈伸活動度平均為 112°，前臂旋轉活動度平均為 136°，Mayo 肘關節表現評分平均為 88 分，36 例患者中有 34 例肘關節獲得了同心性複位。

何時以及如何固定肘關節恐怖三聯征中的尺骨冠狀突尖橫行骨折一直存在爭議。骨科醫生會嘗試單純採用螺釘固定修復較大的骨折塊。Garrigues 等人比較了 3 家三級醫療中心不同固定方法的臨床療效。其中一組患者採用在關節囊前方穿過尺骨冠狀突或者繞過尺骨冠狀突進行縫合套索固定，另外一組則使用螺釘或縫合錨釘切開複位內固定。在術中以及末次隨訪時縫合套索都要比其他的固定方法可靠。切開複位內固定組存在較高的內固定失敗率，縫合錨釘則有較高的骨折畸形癒合和不癒合發生率。

Papatheodorou 等人介紹了 14 例肘關節恐怖三聯征患者，通過修復橈骨頭或者人工橈骨頭置換和修復橫行尺側副韌帶足以完成肘關節穩定的重建，而未進行尺骨冠突的固定。術中透視肘關節屈曲 20 - 130°，肘關節可以維持同心複位就認定為穩定。但是不修復尺骨冠狀突的患者，尚不明確治療過程中是否出現不穩定。術後隨訪至少 24 個月，患者的屈伸活動度平均為 123°，前臂旋轉活動度平均為 145°。Broberg 和 Morrey 評分和 DASH 評分分別為 90 和 14。

雖然許多肘關節恐怖三聯征不修復尺骨冠突，但是很難確定哪些患者在重建外側副韌帶或人工關節重建橈骨頭之後會繼續存在不穩定。從外側進行手術是由深向淺進行（尺骨冠突、橈骨頭、外側副韌帶），在處理完橈骨頭和外側副韌帶之後如果發現肘關節不穩時可能需要取出內固定重新手術。有時需要通過單獨的內側入路修復尺骨冠狀尖部骨折，或者臨時交叉克氏針或者外固定架固定肘關節。

因此，除非是尺骨冠突骨折比較穩定或者幾乎沒有移位，我們喜歡通過縫合套索的方法固定尺骨冠突。在尺骨冠突、橈骨頭和外側副韌帶修復之後，如果肱尺關節的對位良好，通常不將內側副韌帶的起點重新固定到肱骨內上髁。

尺骨冠突前內側骨折

典型的尺骨冠狀突前內側關節面骨折是由於內翻後內旋暴力造成，通常合併外側副韌帶的撕脫。

Doornberg 和 Ring 隨訪 18 例尺骨冠突前內側關節面骨折的患者超過 6 年。12 例患者為新鮮骨折，而另外 6 例患者則是先完成其他部位損傷的處理。在這 18 例患者中只有 3 例患者沒有合併外側副韌帶複合體從肱骨外上髁的撕脫。手術治療 15 例，非手術治療 3 例。9 例患者通過尺骨冠突內表面的支撐鋼板進行固定，1 例患者進行螺釘固定，其他的患者則採用縫合固定的方法。有 7 例患者的尺骨冠狀突尖未進行修復。平均隨訪超過 2 年，18 例患者中有 6 例存在尺骨冠突前內側面的畸形和肘關節的半脫位，其中 4 例為非手術治療，另外 2 例則為內固定失敗。

合併完全性肘關節脫位時，如果尺骨冠突前內側關節面的骨塊較小，則很難通過鋼板或螺釘進行固定。大多數這樣的骨折最好是通過內側入路將其縫合固定到關節囊。肘關節半脫位時的尺骨冠突前內側關節面較大骨塊，可通過支撐鋼板固定形成完整的尺骨冠突。而對於中等大小的骨塊，最好先將其縫合固定到關節囊，然後採用支撐鋼板進行固定。

Rhyou 採用空心螺釘、克氏針張力帶或支撐鋼板治療骨塊大小 6 mm 以上的尺骨冠狀突前內側骨折。當骨塊小於 5 mm 時則不處理。如果內翻下透視顯示肱尺關節對位不良或者是肱骨外上髁沒有牢固的止點時，採用縫合錨釘將外側副韌帶修復重建至肱骨外上髁。術後平均隨訪 37 月，患者的 Mayo 肘關節功能指數平均為 98，DASH 評分為 5.6，視覺疼痛評分為 0.5。他們根據外側軟組織損傷的程度和骨折塊的大小來決定是單純固定骨折、單純修復外側副韌帶還是聯合修復。

尺骨冠突基底部骨折

絕大多數尺骨冠狀突基底部骨折都是合併尺骨鷹嘴骨折 - 脫位。尺骨鷹嘴後脫位一般都存在橈骨頭骨折。尺骨鷹嘴骨折 - 前脫位時的尺骨冠突基底部骨折通常為較大塊的骨折塊，而在尺骨鷹嘴骨折 - 後脫位時，尺骨冠突基底部骨折塊就比較複雜。尺骨鷹嘴骨折 - 後脫位都發生於骨質疏鬆患者。

尺骨冠突前內側關節面、中央關節面、小乙狀切跡會有單獨的骨折塊，有時還會合併尺骨冠突尖的骨折塊。在發生尺骨鷹嘴骨折後脫位的時候，有一半的情況線下外側副韌帶會從肱骨外上髁撕脫，但是在尺骨鷹嘴骨折前脫位的時候，側副韌帶幾乎很少損傷。

像處理肱骨遠端骨折進行尺骨鷹嘴截骨時一樣，在處理尺骨冠狀突骨折時最好先將尺骨鷹嘴的骨折塊移開，然後就能通過肘關節看到尺骨冠狀突。通過人為製造向後向上的畸形可以將橈骨頭移動到後側的創傷損傷視野內，從而處理橈骨骨折。一般情況下該入路足以進行橈骨頭置換手術和對部分關節面的骨折進行固定，但有時也可能為了固定鋼板螺釘而進行更大範圍的剝離或從其他入路進行手術。

可以通過在尺骨鷹嘴後方放置鋼板，然後使用螺釘固定尺骨冠突大塊的基底部骨折。對於較為粉碎的骨折，冠突尖的骨折可以使用縫合的方法固定或者另外使用一塊鋼板。Ochtman 和 Ring 的方法是在複位尺骨鷹嘴骨折塊前直接在尺骨冠狀突內側放置鋼板，然後再在尺骨鷹嘴後側放置另外一塊鋼板。尺骨冠狀突內側放置鋼板的缺點包括：尺神經的處理，可能會造成暫時性或永久性的尺神經損傷；肌肉需要牽開可能造成其他骨折碎塊失去血供；以及螺釘可能進入近端橈尺關節面。

當尺骨冠狀突骨折無法取得有效的內固定時，可以選擇進行臨時性的外固定或者交叉克氏針固定。無論採用哪種技術，有效維持肘關節對位 1 個月的時間就足以使尺骨冠突完成初級癒合。很多時候外固定不足以避免輕微的肘關節前方半脫位，因此，我們比較喜歡使用交叉克氏針固定。

術後處理

建議在術後的第一個月避免肘關節內翻（肩關節外展），以確保尺骨冠突和外側韌帶複合體的癒合。如果尺骨冠突的固定或者肘關節的穩定不那麼穩定，石膏制動的效果往往並不可靠。可以使用臨時性外固定架（靜態或者鉸鏈式）或者肘關節交叉克氏針固定。短時間的肘關節屈曲 90°制動並不一定會影響肘關節的最終功能。

如果骨折固定很穩定，只要患者沒有感到不適就可以開始進行肘關節伸展練習。主動、自我輔助下的伸展練習對於恢復肘關節和前臂的運動非常重要。但是疼痛會造成患者的自我保護，許多患者在一開始並不願意進行伸展練習。隨著時間和練習的進行，開始進行有意義的前臂活動，許多患者都能夠取得很好的伸展功能，除非是出現異位骨化、尺神經病變、內固定失敗或者畸形癒合。

在進行肘關節伸展練習時，可以輔助給與靜態或動態的夾板固定，沒有證據顯示不同類型的夾板會對臨床結果造成影響。需要告知患者在受傷 1 年之後的肘關節攣縮仍然可以進行拉伸練習。通常不建議常規預防異位骨化。預防性放療可能會影響骨折癒合。

不良併發症

近期的一項關於肘關節恐怖三聯征的系統回顧發現：有 22% 的患者會因為內固定、肘關節僵硬、不穩定或者尺神經病變而進行二次手術，但是傷口感染卻很少見。尺神經病變可能是因為術中剝離和神經回縮所造成。很多時候尺神經麻痹並不能完全恢復（尤其是嚴重糖尿病的患者），即使能夠恢復，其時間也會比較長。尺神經功能障礙也可能是由於疤痕增生或者肘管內異位骨化所造成。尺神經功能障礙會影響肘關節的伸展運動，患者無法完全恢復屈肘功能。

Ring 未對肘關節恐怖三聯征患者的尺骨冠突進行修復，而 Pugh 等人則對尺骨冠狀突進行修復，兩位學者的結果比較顯示，通過修復尺骨冠突重建骨折對位和恢復肘關節穩定性可以減少關節炎的發生。

總結

尺骨冠突骨折的類型與特定肘關節創傷性不穩密切相關。每種類型的尺骨冠突骨折和損傷形式都有其特殊的合併損傷和治療方法。了解尺骨冠突的特點及其相關損傷類型有助於提高治療效果。

原始文獻下載地址：http://d.mdnews.cn/detail/8481849