裘沛然：瘦因吟過萬山歸——半個世紀從事醫學的教訓

07-22

瘦因吟過萬山歸——半個世紀從事醫學的教訓裘沛然

「瘦因吟過萬山歸」是清代著名詩人黃仲則所著《兩當軒詩集》中的詩句，仲則所作的詩，以清新俊逸，直逼青蓮而見重於時。可是他懷才不遇，在坎坷的遭際中度過了一生。據文獻記載：黃氏曾經寫過四首律詩，詩中有「全家都在西風裏，九月衣裳未剪裁」之句，這二句詩曾經風靡當時吟壇，並成為流傳後世的七言警句。而我覺得他「瘦因吟過萬山歸」一語，無論從藝術上或意義上來說，似都比上述二句高出一籌。因為它深刻地揭示了治學的艱巨性，能夠贏得勤苦研究學問者的共鳴。凡是古今中外卓有成就的學者，為探求真理，哪一個不是經歷過廢寢忘食，失敗挫折的艱難困苦的歷程。黃仲則的寥寥七字，提示我們研究學問者既要讀萬卷書，還要行萬里路這個顛撲不破的真理。

瘦因吟過萬山歸之句，在我的研究醫學征途上也是「心有靈犀一點通」的。我在年輕時閱讀清史葉香岩傳，其中載他瀕臨屬纊時對子孫說過幾句告誡的話：「醫可為而不可為，必天資穎悟，讀萬卷書，而後可以濟世。不然，鮮有不殺人者，是以藥餌為刀刃也。我死，子孫慎勿輕言醫！」我當時漫不經心地草草流覽一過，沒有引起深切的注意。雖然我也是「青衿之歲，高尚茲典，白首之年，未嘗釋卷」，今行醫垂五十年，經過艱難困苦的挫折以後，越來越覺得香岩此言是語重心長的。葉氏以穎悟的天資，轉益多師又醫名滿天下，而當臨歿乃出此言，洵非一般泛泛之論，可說這是此老畢生臨床經驗總結和他對醫學認識的深化。真所謂「仁人之言，其利溥哉」。雖然寥寥數語，對後學卻具有重要的意義。

　我同天士所處的時代不同，當然體會也不盡相同。然而，「瘦因吟過萬山歸」，我走過了醫學科學上崎嶇曲折的道路，臨床上遇到許多挫折和教訓。這對我來說，誠然是痛苦的回憶。今把它寫出來公之醫界同道，也許對初學中醫者可以提供一些借鑒和參考，作為前車之鑒吧。

　我學醫過程中所遭受的教訓是多方面的，並經歷過幾個階段，基本上可歸納為四句話，即：躊躇滿志，疑竇叢生，磨礪苦學，一間微明。現擬依次舉例陳述。

躊躇滿志

我少年在學校上學，當十三歲時即於念書之餘跟叔父汝根學習針灸。吾叔為廣西名醫羅哲初先生弟子。他對我的學習督責很嚴，不僅針灸要籍都要背誦，凡是中醫古代典籍也都要擇要背讀。家中還另請老師教授國學，不管我理解與否，總是要背得朗朗成誦。當時，午夜一燈，曉窗千字，是習以為常的。叔父初不以醫為業，因求診的病人頗多，我有暇就經常侍診左右。

這些，為以後進入舊上海中醫學院修業，總算奠定基礎。在中醫學院修完了各門基礎課和臨床課後，接著就是臨證實習。於一九三四年畢業後即於是年開業行醫，光陰如白駒過隙，一彈指頃，已整整五十個年頭了，真有學未成鬢先秋之感。但是，當我初開業時，對於中醫學的造詣是頗為自許的。自以為除了學過各門課程之外，還看過不少醫書，今舉傷寒一類而言，當時已研讀過數十家著作，其中尤服膺郭白雲、成無己、柯韻伯、呂搽村、尤在涇及日人丹波元簡父子之書，對莫枚士的《經方釋例》和陸淵雷的《傷寒論今釋》亦饒有興趣。溫病方面，則沉酣於葉、薛、吳、王數家，尤偏嗜葉天士與王孟英的著述，特別對葉氏的溫病學說，曾經下過一番功夫。當時，對葉天士備極推崇，以為如香岩者，仲景以後，一人而已。說起溫病的病因藥治，頗能歷歷如數家珍。另如金元四家和李時珍、王肯堂、張璐、喻昌、張景岳、沈金鼇、林佩琴等醫家著作亦通讀一過。我最愛讀的還是歷代的醫案、醫話，因為這一類書多是前人的臨床記述，最有裨於實際應用。對於西方醫學的重要學科書籍，亦曾粗加流覽。有關國學文獻，經、史、子、集，茫如煙海，「弱水三千，我只取一瓢飲」，但亦貪多務得，粗涉藩籬。故以讀書而論，當然不敢說已破萬卷，確實也讀得不算太少了。

　臨診方面，我在青少年時代即跟隨叔父看病，後來又侍診於孟河丁師之門，對於丁氏的一套常用經驗效方，幾乎熟極而流。曾記在侍診之餘，還整理過丁師的臨證處方，編過一本「丁方手冊」，以便記誦，同學一時傳抄，作為臨證之助。並又親炙海上諸名家之教誨，如謝利恆、夏應堂、秦伯未、程門雪諸先生的處方特色，也稍稍需到一點。故當開業伊始，饒有一種「學成問世」的優越感。正如孫思邈所形容的「讀方三年，便謂天下無病可治」的驕傲情緒，滿以為挾此以遊，真可以天下走得了。

疑竇叢生

事情並不象所想的那樣簡單，當開始應診時，胸中是「目無全牛」的，也確實看好了一些疾病。但在歲月積累，病人漸多以後，問題也就越來越突出。在診療過程中經常遇到有很多疾病沒有辦法解決，過去學過的理法方藥、辨證論治的本領全用上了，經方、古方、時方、驗方一套一套的都用上了，可是仍然有不少疾病不能解決。當這時候，我遇到病人有些怕了，因病家特別相信你，就盯住你看，而我常常束手無策，那時我非常窘，又想起古人說的「及治病三年，乃知天下無方可用」這句話是有道理的。但是究竟什麼原因呢？我懷疑過去所讀的書都是不切實際的，中醫的理論，我可以說得頭頭是道，開方用藥，也可以絲絲入扣，如果繩以中醫一般慣用的理論和常規的治法，似乎是無可非議的，但臨床效果總是不理想，這是為什麼？我開始對祖國醫學的價值產生懷疑，信心也有些動搖了。我想中醫理論是否是臆測的玄談？其學說是否真有指導臨床價值？科學是不斷發展的，中醫理論已是幾千年前的東西，是否早已過時？我甚至懷疑古代方書，藥籍及醫案醫話中所載內容的真實性問題，因為歷代醫案中儘是著手成春的記錄，其中可能有貪天之功，也可能是虛構其效，其早年就聽人說喻嘉言《寓意草》這本書大吹法螺，內容失實，因聯想到其他醫案是否也會有同樣的情況。在這段時間，我對中醫學真可說是疑竇叢生。

既然對中醫學失去信心，我的心轉向西方醫學去了。因為西醫是近代科學的產物，如解剖所述，確實有形有質，言之有物，不論生理、生化、組織胚胎、病理以至診斷都可以從實驗室裏得到驗證，不象中醫理論看不見，摸不到。所以從此就著重進修西醫學，還特別對化學這門學科有過很大興趣。在認真學習了相當一段時期西醫學並通過臨床實踐觀察以後，我又別有一番滋味在心頭，西醫分析病原病理，誠然清清楚楚，條理井然，還可從實驗室驗證，但從臨床用藥的效果來看，有許多疾病也同樣沒有好辦法，儘管診斷檢查的儀器設備新穎精密，而最後落實到治病還是效果不顯。經過較長時間的實踐和從旁觀察以後，我對西醫也沒有多大信心了。雖然當時抗生素、激素等藥尚未發明，這些藥臨床雖有較好效果，可是什麼抗藥性、藥物過敏、藥物毒、菌群失調等副作用也隨之發生。我徘徊於中西醫之間，為想找尋一種治病的最佳方法而感到苦悶、發愁！

當時我又回憶過去學醫時的情景，曾親自看到海上名醫如夏應堂、王仲奇、丁濟萬諸先生，他們治好了不少西醫所不能治的疾病，程門雪先生親自給我講過治癒了一個經德國著名醫師確診並謝絕不治的結核性腦膜炎的病兒，他用的是《福幼編》中的一張方劑。在近代著名學者鄭傳笈所撰「丁甘仁」墓表中曾說：「晚年名益重，道益行，不獨滬地紳商，爭相招致，即西商之僑居者，積資數千萬，出其百一，足以盡集諸西醫，而有疾必折衷先生。」這些，使我猛然省悟，自己看不好病，是我沒有學習好，不是中醫沒有辦法，其過在我而不在中醫學。這就使我在彷徨的歧途中又回過頭來。

磨礪苦學

我國古代學者有句名言，治學要「猛火煮，慢火溫。」這次重新學習，就遵循這個方法。且以重學《傷寒論》為例來說吧，過去只泛覽各家註疏之說，對大論的精髓和仲景書的本來面貌，沒有自己的真知灼見。這次學習,首先改變了學習方法，專讀白文，對各家註疏概置不問，專用仲景之言，來解仲景之意，這樣學習, 很能解決一些問題。例如：在此以前，有關六經的解釋，我很欣賞時賢所稱的症候群，亦即六經非經絡所說法。在這次重讀仲景自序及把全書反復對照論證以後，其終於否定了自己過去的錯誤觀點。從前認為內經論十二經而不論六經；內經中提到太陽、陽明者，多連有「經」或「脈」字，而在傷寒論中則截然不同。其實，此說不僅歪曲了傷寒論，對內經經文也是斷章取義的。仲景明白聲稱撰用「素問九卷」，今觀《素問×熱論》所述傷寒熱病,雖只巨陽、陽明、少陽，而在最後則指出「三陽經絡皆受病」；由如《素問》稱「太陽為開，陽明為闔，少陽為樞」等經文，似乎不涉經脈，但最後仍點明「三經者不得相失也。」又如：太陰根於隱白，少陰根於湧泉，厥陰根於大敦等文字，如不作經絡解，其降安指！且六經之名，早見於《靈樞×百病始生篇》中.傷寒論中稱太陽病、陽明病、少陽病而略去經字，原同內經一樣是一種簡筆。如果傷寒論太陽、陽明病等不是指經絡，則書中太陽病欲作再經者，「針足陽明，使經不傳則愈」這段文字，將作何種曲解？「灸少陰七壯」，試問在症候群上灸在何?！《傷寒論》中傳經、動經、隨經、過經、經脈動惕、行其經盡、刺風府風池、刺大椎肺俞肝俞、刺期門等論述經絡腧穴的條文是如此明曉，我過去未曾細繹原書文字，只憑臆測耳食，妄謂六經非經絡，至今思之，慚愧何及。

我在反復學習白文之後，又將原文全部打亂，再就每病每證的特徵和各方配伍與各藥主治，進行認真細緻的歸納和分析，對仲景的方證藥治法則，作了排除成見的探索。過去只認為小柴胡湯的熱型是往來寒熱，這次才知道仲景用小柴胡湯有三種熱型，惡寒發熱，寒熱往來與日晡潮熱皆可應用，只要符合用小柴胡的特徵就可。就以柴胡一藥而言，通過學習，深知從前所謂「柴胡劫肝陰」其說之非，一般醫家多以頭目眩暈為肝陽上亢，柴胡劫肝，故為禁藥，然在大論中以小柴胡主治口苦咽幹目眩，所謂目眩，即今之頭目眩暈，仲景卻以柴胡為首選藥，

我以後開始以仲景法用於臨床，屢效不爽，始悔過去之偏見。

　傷寒論中某經疾病，有些還有主藥。曾記以前程門雪先生同我聊天，有一次他以考試的語氣問我：你看太陽病的主藥是哪味？其略加沉思，告以桂枝一藥。程公相視而笑，我僥倖地總算沒有答錯問題。

我在這次重新學習以後，不僅發覺對傷寒論的研究是非常膚淺的，凡是其他古典醫籍，如內科雜病，方劑本草以及各家學說等等，幾乎都是浮光掠影，蜻蜓點水，學習如此不扎實，理所當然地療效不高。我如夢初醒地漸漸有點自知之明。

一間微明

經過刻苦學習，「為伊消得人憔悴」之後，初步有以下幾點認識：

1.學而不精：我在中年曾害過一次濕溫重症，經醫院確診為腸傷寒，身發高熱，中西藥物遍投而熱不退，病延二周左右，乃邀請甬上名醫徐余藻醫治，徐為擬大承氣湯加甘草，藥共五味，服後次日腑氣通，三日身熱退。我病後細思，讀了傷寒論千百遍，還沒有學會用承氣湯，良足自愧！其原因當然由於我沒有掌握承氣湯的論治規律，我只知大承氣的主證是痞滿燥實堅，困守於一般概念而不知用巧；同時，濕熱蘊蒸氣分，清宣透達之說，也禁錮了我的思路。而西醫學中腸傷寒在後期禁用瀉藥的觀念也束縛了我處方用藥的手腳。這一次提高了我對中西醫學是二個不同理論體系的認識，我不再那麼迷信西醫了。對於娓娓動聽的濕溫理論以及傷寒與溫病的實質問題，認識也較過去有了深化。

在早年行醫時，我見到一位醫生用熟地、當歸、白術、柴胡以治感冒，心甚鄙之，然而曾目睹其病服該方而告痊。當時以為偶中而已，未之奇也。後來，我自己也遇到感冒病人，曾屢進桑菊、銀翹、杏蘇、麻桂等方，久延未愈，最後用「五柴胡飲」而竟收捷效。我過去亦熟讀景岳書者，由於沒有學到手，所以不敢用，不會用。

　2. 學而不廣：其曾治療一個患赤白痢疾病者，用了一系列治痢的正規方，如白頭翁湯、木香檳榔丸、芍藥湯、香連丸、枳實導滯丸以及丁師常用的治痢效方等，可是均無效果，下痢加劇，日夜登廁近百次，病人神情困憊，已臻危殆。在無可奈何中試用了一張《石室密錄》藥味分量配伍奇特的方子，即白芍三兩，當歸三兩，蘿蔔子一兩，枳殼、檳榔、甘草、車前子各三錢，當時只照原書依樣畫葫蘆，以冀幸中，不料服後次日瀉痢次數減半，又服一劑而病全除。《石室密錄》是託名天師、雷公、張機、華佗等合著的一本妄誕之書，我平素所不齒，今用次方竟如其書所說「一劑即止，二劑全安，可用飲食」的奇妙效果。乃深悔我過去知識之狹和治學之偏見。我還親見程門雪老治高熱下痢，擅用荊防敗毒飲，往往二三天內表解熱退而痢疾並愈，過去囿於細菌、原蟲說而反對喻嘉言的逆流挽舟法，而今乃知《寓意草》中盡多可貴之處。我讀書先帶成見，學而不廣，未能牛溲、馬勃，俱收並蓄，有愧昌黎所稱的醫師之良。

　3. 學而不化：我感到自己在中醫理論和處方方面「化」的功夫很差。譬如偏頭痛，歷代醫書所載，常用全蠍、蜈蚣之類，我也常用，但效果並不好。我深知章次公先生治療經驗是相當豐富的，當時我看他治療偏頭痛效果很不錯，他也用全蠍、蜈蚣，但卻有幾點與眾不同。配伍方面：全蠍、蜈蚣常與補氣養血藥同用(如黃耆、當歸)，而且量也重；還配合健脾化濕藥(如淮山藥、茯苓、制半夏)；有時還加用附子。劑型方面常採用粉劑服用，以小劑量日三次，常取得滿意療效。以後我治偏頭痛，多遵循其法而奏效，說明「化裁」的重要性。可見前輩用藥圓機活法的一斑。

　試再舉心胸疼痛為例，目前多慣用丹參一藥，我亦曾步武其後，臨床有效有不效。為此細察並世醫家之善治該病者，則並不局限於活血化瘀一路，有的作痰飲治，有的用行氣寬胸之法，或用芳香宣竅，也可用養陰或扶陽藥，並有用甘緩及和胃或養心等法，效果遠勝於用單味丹參。這使我覺察到「膠柱鼓瑟」之非。即以活血化瘀而論，也不必定用丹參，我曾治過一些病人，先用丹參無效，繼用手拈散、失笑散也無效，最後考慮到用仲景抵當湯，服後效果非常好，病情明顯緩解。我深深感到自己學而不化的東西太多了，我還進一步理解到，學習一門學問，如果學得不精、不廣、不化，就等於沒學。我認識到以前就是犯了這個毛病，現在總算是剛剛入門，還遠沒有登堂入室。

學到老，開始懂得一點，以前完全是盲人瞎馬，現在對中醫學略有粗淺認識：

1. 中國醫學確實蘊藏著豐富的臨床經驗和理論知識，其中，有許多寶貴的經驗，還沒有被我們所掌握，特別是其中高超的理論，更沒有被我們認識。所以要虛心學習而萬不可武斷臆測。 2. 做醫生要邊讀書、邊臨床，臨床不能脫離讀書，讀書必須結合臨床。光讀書只有空洞的理論，光看病只有狹隘的經驗，都無裨於提高自己，發展學術。

3. 要開拓思想，既要精研中醫學，也要讀西醫書，懂現代醫學，還要多讀現代基礎科學和邊緣科學的書籍。古代的文、史、哲也要有一定基礎。

4. 中藥的作用是非常深奧的，不要用目前西醫理論生搬硬套，例如發熱、炎症，不要局限於清熱解毒，辛溫藥甚至補益藥也可能有消炎或者更重要的作用。同時也要打破中醫學中一些人為的「清規戒律」，要在中醫學原有基礎上深入發掘，有所創新突破。