2016ACOG指南：附件腫塊的評估和處理（上）

附件包塊（包含卵巢、輸卵管或周圍組織腫塊）多由婦產科醫生髮現，通常很難明確診斷。大多數腫塊是在體檢或做盆腔成像時意外發現。少數腫塊可能出現急性或間歇性疼痛癥狀。處理決策往往受患者年齡和家族史影響。雖然大多數腫塊為良性，診斷評估的主要目的是排除惡性腫瘤。本文旨在提供青少年、孕婦及非妊娠婦女附件腫塊的評估和處理指南，並概述可能為惡性、需要轉診或需要婦科腫瘤專家會診的附件包塊的鑒別標準。背景鑒別診斷盆腔腫塊包括婦科或非婦科來源的（框1）。結合考慮盆腔腫塊位置與患者年齡和生育情況有助於縮小鑒別診斷範圍。婦科來源的附件腫塊可能為良性，也可能為惡性卵巢疾病；輸卵管或卵巢病變如輸卵管積水或異位妊娠；子宮異常如子宮肌瘤或苗勒管病變。非婦科來源的盆腔腫塊少見，可能與其他器官系統有關，包括胃腸道和泌尿系統來源。轉移性癌症病例，尤其是來源於乳腺癌，結腸癌，或胃癌，首發表現可能為附件腫塊。惡性腫瘤的風險因素女性群體中卵巢癌最重要的獨立性風險因素是年齡，且在絕經開始，卵巢癌發病率陡然增加。根據2009-2013年SEER報告數據，卵巢癌診斷的中位年齡為63年，69.4%患者55歲或55歲以上。絕經後婦女附件腫塊雖然多為良性腫瘤如囊腺瘤，但惡性腫瘤的發病風險遠遠高於絕經前婦女。卵巢癌最重要的個人危險因素是有乳腺癌或卵巢癌的家族史。區分卵巢癌家族史和卵巢癌綜合征家族史很重要。對於有一位家庭成員卵巢癌的35歲女性，卵巢癌發病率從人群發生風險1.6%增加至5%。然而，BRCA1基因突變的婦女，其卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌發生風險在70歲之前約41 - 46%。BRCA2基因突變的婦女，其卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌發生風險在70歲之前約10 - 27%歲。 70歲以上且有Lynch綜合征的婦女其卵巢癌發生風險約5 - 10%。增加卵巢癌發生風險的其他因素包括未經產、月經初潮早、絕經晚、白色人種、原發性不孕和子宮內膜異位症。框1. 附件腫塊的鑒別診斷婦科·良性功能性囊腫卵巢子宮內膜異位囊腫輸卵管卵巢膿腫成熟畸胎瘤（皮樣囊腫）漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤輸卵管積水卵巢冠囊腫肌瘤苗勒管異常·惡性上皮癌生殖細胞腫瘤轉移癌性索或間質腫瘤非婦科·良性憩室膿腫闌尾膿腫或囊腫神經鞘瘤輸尿管憩室盆腔腎膀胱憩室·惡性胃腸道癌症腹膜後肉瘤轉移癌總體評估病人個體特徵、體格檢查結果、影像學結果和血清標誌物水平有助於將盆腔腫塊分成良性、性質未定或可能惡性，可指導醫生恰當處理。病史和家族史個人病史與詳細婦科病史和癥狀回顧是對患者評估的重要組成部分。此外，家族史和其他風險因素回顧有助於評估惡性的可能。附件腫塊伴隨的一些癥狀能完善鑒別診斷。例如，育齡婦女出現急性腹部或盆部疼痛可能有出血性卵巢囊腫。所有育齡婦女都應評估妊娠相關性疾病如異位妊娠。單側出現間歇性盆腔疼，繼而急性加重，可能提示卵巢扭轉。鈍性、漸進性盆腔疼痛伴發熱、畏寒、嘔吐，並有陰道分泌物提示可能為感染性疾病如輸卵管卵巢膿腫。有報告稱婦女出現急性或慢性痛經或性交痛提示可能有子宮內膜異位症。持續腹脹、瀰漫性腹痛、過早飽腹感可能是惡性腫瘤的徵象。異常子宮出血或絕經後出血可能是由性索間質腫瘤產生的雌激素引起的。體格檢查體格檢查應從生命體征和一般身體表徵評估開始。包括頸部、鎖骨上、腋窩和腹股溝淋巴結觸診，肺部聽診，腹部觸診、聽診，盆腔檢查（包括會陰、宮頸和陰道視診；雙合診，按照規範檢查直腸陰道）。雖然盆腔檢查（即使病人在全身麻醉下）識別附件包塊的作用有限，特別是患者身體質量指數大於30，檢查發現與附件惡性腫瘤相關的附件腫塊可以是形態不規則、質地堅硬、固定、結節狀、雙側或與腹水有關。有以上表現的良性疾病包括子宮內膜異位症、慢性盆腔感染、出血性黃體、輸卵管卵巢膿腫和子宮平滑肌瘤。影像學經陰超聲是評估附件腫塊最常用的成像技術。超聲檢查可評估腫塊的大小和組成（囊性、實性或混合），側別，是否有分隔、壁結節、乳頭狀贅生物或盆腔積液。彩色多普勒超聲對評估盆腔病變的血管特徵有用。當盆腔正常解剖結構因既往手術破壞，腫塊超出盆腔範圍或不能進行陰道超聲檢查時，腹部超聲也是很有用的輔助檢查。計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）和正電子發射斷層掃描（PET）不建議在初始評估附件包塊時使用。基於有限的數據，MRI在對惡性腫塊正確分類方面優於經陰超聲，整體檢出率較低。然而，MRI可清楚鑒別盆腔腫塊是否為卵巢來源，特別是平滑肌瘤。目前，CT成像的最佳用途不是檢測和辨別盆腔腫塊，當基於超聲圖像、檢查結果或血清標記物懷疑惡性腫瘤，CT可輔助評估是否有腹部轉移，。CT掃描可發現腹水、大網膜轉移、腹膜種植、盆腔或腹主動脈旁淋巴結腫大、肝轉移、梗阻性腎病，還可能發現另一個原發癌部位，包括胰腺和結腸。實驗室檢驗實驗室檢驗可明確盆腔腫塊的可疑病因。如疑似妊娠，育齡期婦女應做妊娠測試。如疑似感染，需全血計數並做淋病和衣原體感染檢驗。根據病史和檢查結果有價值的其他實驗室檢驗包括尿常規、糞便隱血試驗或腸道相關的其它評估和血清標誌物檢測。血清標誌物檢驗血清標誌物結合影像學用於評估惡性腫瘤的可能性。研究最廣泛的血清標誌物是癌抗原125（CA 125），但非惡性組織中表達水平較低。CA 125水平升高可出現在子宮內膜異位症、妊娠、盆腔炎性疾病和非婦科來源的癌症。評估絕經後婦女的附件腫塊和識別腫塊為非黏液性上皮癌，CA 125檢測最有用（表1）。80%上皮性卵巢癌患者會出現CA 125升高，但只有50%患者為 Ⅰ期疾病。最近，人類附睾蛋白4可作為區分良惡性腫塊的潛在有用的生物標誌物。如根據危險因素、癥狀或超聲疑似為不常見的卵巢癌病理組織類型，測量β-HCG水平、L-乳酸脫氫酶、甲胎蛋白或抑制素可協助評估（表2）。研究證實生物標誌物系列結合臨床和影像學評估區分附件腫塊良惡性的作用。美國食品和藥品管理局批准了兩種不同的血清腫瘤標誌物系列試驗進一步評估女性盆腔腫塊為卵巢癌風險：1）多因素指數分析法，定性血清腫瘤標記物系列；2）卵巢惡性腫瘤的風險演算法。這些方法已被批准用於18歲以上且有確定附件包塊需要手術的婦女。多因素指數分析法包含五個與卵巢癌相關的血清生物標誌物（CA 125 II、轉鐵蛋白、轉甲狀腺素蛋白[前白蛋白 ]，載脂蛋白A-1和 β2-微球蛋白），並用專有演算法將惡性腫瘤的風險評分定為0–10。卵巢惡性腫瘤風險演算法包括CA125，人類附睾蛋白4和絕經狀態。絕經狀態的變數截止值用於多因素指數分析法和卵巢惡性腫瘤風險演算法（表1）。多模式檢測已開發的診斷演算法包括血清標誌物、臨床評估和超聲結果。對於卵巢癌的診斷和初步處理，英國國家衛生和臨床優化研究院指南建議將計算惡性腫瘤風險指數版本Ⅰ作為評估的一部分。惡性腫瘤風險指數計算使用了血清CA125水平（U / ml）、超聲掃描結果（根據結果評分為0、1或3分）和絕經狀態（1分表示絕經前，3分表示絕經後）。一項系統回顧發現惡性腫瘤危險指數評分為200分時，其合併後的預測敏感性為78%（95%置信區間[ CI ]，71 -85%）和特異性 為87%（95% CI，83 - 91%）（表）。表1. 有附件腫塊女性異常的血清標誌物和多模式檢測結果*測試 絕經前 絕經後CA125 -? > 35 U/mLMIA ≥ 5.0 ≥ 4.4ROMA ≥ 1.31 ≥ 2.77RMI > 200 > 200縮略詞：CA，癌抗原； MIA，多因素指數分析法； ROMA，卵巢惡性腫瘤的風險演算法；RMI， 惡性腫瘤風險。*血清生物標誌物和多模式檢測利於確定是否將附件包塊患者轉診或請婦科腫瘤專家會診。目前證據不足以推薦任何明確測試。絕經後婦女CA 125水平的特異性和陽性預測值均高於絕經前婦女。之前美國婦產科學院指南把CA125 大於200 U/ml作為將有附件包塊的絕經前女性轉診給婦科腫瘤專家的閾值。該值基於專家意見得出；無證據基礎的閾值目前可用。因此，婦科醫生應聯合CA 125與其他臨床因素作為是否請會診的判斷指標。表2. 卵巢生殖細胞腫瘤的血清生物標誌物β-hCG AFP LDH CA 125無性細胞瘤 + - + -內胚竇瘤 - + - -絨癌 + - - -未成熟畸胎瘤 - + + +胚胎性癌 + + - -縮略詞： AFP， 甲胎蛋白； CA， 癌性抗原； LDH，乳酸脫氫酶。
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