「講座」難治性高血壓的常見問題及診療建議

在降壓治療過程中許多高血壓患者血壓未得到適當控制，血壓控制不良的原因有很多，難治性高血壓是其中之一。在第19屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC）上，中國醫學科學院阜外醫院黨愛民教授詳細講解了難治性高血壓的處理原則及注意事項。

一、難治性高血壓1、定義

在改善生活方式的基礎上，應用了最佳劑量且合理聯合3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）後，血壓仍未達標者，稱為難治性（或頑固性）高血壓，包括實現血壓良好控制但服用≥4種降壓藥的患者。

2、易患人群及影響因素

高齡（尤其年齡>75歲者），基礎血壓高且長期血壓控制不好，有靶器官損害（左心室肥厚、慢性腎病等）、糖尿病、主動脈硬化，以及攝入過多食鹽、過度飲酒等的人群，易患難治性高血壓。研究發現，老年高血壓患者血壓常「難控制」，其主要原因包括：1.季節、時間及誘發因素等；2.血壓監測不及時；3.測量血壓相關知識缺乏；4.服藥依從性差。

3、老年難治性高血壓的發生機制

老年難治性高血壓的發生機制包括：1.老年患者腎功能受損、水鈉瀦留、鹽敏感者比例更高；2.腎功能受損導致利尿劑效果差，進一步加重水鈉瀦留；3.腎功能受損，交感神經張力增大、腎素-血管緊張素系統過度激活、血管加壓素水平升高，同時血管對升壓物質的敏感性增高；4.大血管硬化，表現為單純收縮期高血壓；5.合併引起血壓升高的繼發因素（如腎動脈狹窄、主動脈瓣關閉不全、睡眠呼吸暫停綜合征等）。

二、難治性高血壓診斷面臨的問題1、血壓測量問題

診室血壓測量常存在誤差，此外白大衣性高血壓約佔診室高血壓的20%~25%，而動態血壓監測或家庭自測血壓有助於了解真實血壓，一半以上「難治性」患者24小時平均血壓<135/85 mmHg。因此，診斷難治性高血壓，動態血壓監測>家庭自測血壓>診室血壓。

2、高血壓藥物治療依從性問題

依從性問題是高血壓藥物治療效果不佳的重要因素。大量研究顯示，難治性高血壓的門診患者藥物治療的依從性較差，而由於醫療經費缺乏、治療無效、不良反應或對藥物耐受差、聯合用藥或治療方案複雜、對醫囑缺乏理解等，加上老年患者記憶力減退、肝功能減退、多重用藥等，其治療依從性問題更需重視。

此外，研究發現降壓治療存在治療「惰性」。ALLHAT研究結果顯示，服用≥2種降壓藥的患者，血壓不達標時，加強治療比例隨時間增加而降低。

3、老年人繼發性高血壓

NHANES Ⅲ研究顯示，老年人繼發性高血壓患病率較高，常見原因包括：1.腎性疾病（如腎實質病變、腎血管病變）；2.內分泌失調（如甲狀腺病變、鹽皮質激素增高、糖皮質激素增高、嗜鉻細胞瘤、高鈣血症、肢端肥大症）；3.睡眠呼吸暫停綜合征；4.退行性主動脈瓣疾病；5.其他，如主動脈縮窄、中樞神經系統腫瘤、自主神經反射異常伴脊髓病變、卟啉病、類癌等。

三、難治性高血壓診治流程及治療建議1、診治流程

難治性高血壓診治流程如下圖所示。

2、PATHWAY-2研究的啟示

2015年歐洲心臟病學會年會上報告的PATHWAY-2研究結果顯示，在標準治療（腎素-血管緊張素系統抑製劑+鈣離子拮抗劑+利尿劑）基礎上，聯合螺內酯治療難治性高血壓的降壓效果最好。提示螺內酯（25~50 mg/d）相較於其他降壓藥物，在治療難治性高血壓上具有顯著優勢，且耐受性良好。但老年人應用需謹慎，注意監測血鉀。

3、難治性高血壓未來治療手段

未來治療手段，一方面是新型降壓藥物的應用，如內皮素拮抗劑、α/β受體阻滯劑、強力血管擴張劑、中性內肽酶抑製劑等等；另一方面是優化選擇器械治療，如腎動脈交感神經消融術。

四、老年難治性高血壓的診治1、臨床建議

1）採用診室血壓、家庭自測血壓和24小時動態血壓監測方法共同確定血壓水平。已採用3種以上最佳劑量、最合理配比的聯合治療方案（包括利尿劑），血壓仍在目標水平以上，方可確定為難治性高血壓。

2）評估降壓治療的合理性、依從性，篩查、鑒別產生血壓控制不良的原發因素和繼發因素，以鑒別出真性難治性高血壓。

3）堅持限鹽、運動放鬆、戒煙、控制體重等生活方式性治療。

4）採用最合理的藥物聯合方案及治療劑量。在此基礎上如血壓仍不能控制在靶目標水平，加用醛固酮拮抗劑、β阻滯劑、α阻滯劑或中樞系統拮抗藥物等。

2、注意事項

1）注意繼發性高血壓、白大衣性高血壓的排查與處理；2）平緩降壓，避免體位性低血壓；3）降壓過程中注意監測腎功能與電解質水平；4）腦灌注問題。

黨愛民教授最後總結道，老年高血壓患者難治性高血壓較常見，在診治過程中需確保血壓測量方法合適，考慮患者依從性問題，排除老年患者繼發性高血壓因素，克服治療惰性，優化治療方案，聯合使用多種降壓藥物。

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編輯 許慧┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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