女性生殖器官息肉是什麼？該怎麼診治？

息肉可產生於人體任何粘膜部位，通常是良性的。在女性生殖器官可按生長部位、病理類型、是否有根蒂對息肉進行分類。按生長部位可分為：子宮內膜息肉、宮頸息肉、陰道息肉。子宮內膜息肉最常見，發病率為7.8%－50%，在不同研究人群中發病率報道不一。生殖器官息肉最常見的癥狀是異常子宮出血和腹痛，往往出現在絕經前女性，部分患者完全沒有癥狀。子宮內膜息肉的病理學特徵是纖維化的間質、不規則的子宮內膜腺體和厚壁血管。按組織學類型可分為：腺瘤(最常見的)、囊性、纖維性、血管性、炎性和纖維瘤性。Di Spiezio Sardo等人把息肉分為：增生型、萎縮型、功能性、腺肌瘤和假息肉。子宮內膜息肉可生長於宮腔內任何部位並與生殖相關。

宮頸息肉發病率在2％－5%，惡變率為0.2%－1.5%。好發於絕經前女性，少數引起性交後出血。病因尚不清楚，在妊娠期和粘液增多的情況下易生長。宮頸息肉是由腺上皮增生引起，可生長於宮頸管內或宮頸陰道部，通常有蒂，頂端往往發生鱗狀上皮化生。

陰道息肉發病率最低，相關報告很少。

1．息肉的病因素

人們提出了許多理論來解釋息肉的病因，基因修飾最早被廣泛研究。Dal Cin等將息肉分為四種細胞遺傳學變化：（1）6p21-22區域重組，（2）12q13-15區域重組，（3）7q22重組，（4）正常染色體核型。近來研究認為，凋亡相關基因Bcl-2/Bax比值升高，可能最終導致內膜息肉的生長。但息肉似乎受多種遺傳學改變影響，這些改變似乎經常與新陳代謝、藥物誘導、環境因素等共同作用。已發表的研究認為酶、糖尿病、肥胖、高血壓、年齡、更年期狀況和類固醇激素受體都參與了息肉的形成。

子宮內膜息肉與抑制性因子產生增多（如胎盤蛋白增加抑制了自然殺傷細胞功能）及子宮內膜血流減少有關，從而影響胚胎植入和增加流產率。異常出血是內膜息肉的常見癥狀，與血管脆性增加和內膜表面侵蝕相關。宮腔鏡下，慢性子宮內膜炎、子宮內膜侵蝕、血管擴張通常是明顯的觀察特點。較大的息肉由於間歇性扭轉和血栓形成從而破壞了表面下的毛細血管，可能發生頂端的缺血性壞死。

於月經第10天常規行經陰道超聲（TVU）檢查有助於檢出子宮內膜息肉。無論對於絕經前還是絕經後女性，宮腔鏡是診斷和治療內膜息肉的金標準。建議宮腔鏡息肉切除術同時診刮內膜，以除外子宮內膜增生、子宮內膜癌。

3.1 期待治療

有研究顯示，高達25%的小於10mm的息肉可以自然消退。Salim等人發現，子宮內膜息肉的大小與消退的可能性相關，與約10.7mm的息肉相比，長度約15.1mm左右的息肉不太可能在1年內消退，表明較小的子宮內膜息肉在1年後更容易自發消退。而且由於年輕女性息肉惡變率很低，尤其是小於10mm的息肉惡變率非常低，根據病人的健康狀況和心理狀態評估，保守治療是可行的。因此，對於有異常子宮出血或腹痛等癥狀的患者應該行宮腔鏡下息肉切除術。如果沒有臨床癥狀，可以選擇保守治療，定期隨訪監測息肉大小。

3.2 不孕症患者息肉的診治

子宮內膜息肉與生育力降低直接相關，其在不孕人群中的真實發病率不明確：估計在月經正常的不孕人群中發病率為6%－15%，在全體不孕人群中高達32%，不明原因不孕症患者中宮腔鏡檢出息肉的概率為16.5%－26.5%，在不孕合併子宮內膜異位症患者中高達46.7%，複發性流產患者中發病率為0.6%－5%。

息肉的存在使功能性子宮內膜對激素反應與胚胎髮育不同步，影響子宮內膜容受性，使蛻膜化、植入、滋養細胞侵入的子宮內膜標記物（Glycodelin、TNFα、IGF-1等）發生了改變，息肉切除術後以上指標恢復正常。位於子宮角部輸卵管開口處的息肉可能機械性阻塞精子或胚胎成功進入宮腔。

雖然有RCT研究結果顯示，在首個IVF/ICSI周期之前行宮腔鏡檢查評估宮腔和治療子宮畸形無附加價值，認為內膜病變作為獨立因素對妊娠結局的影響並不高。但現有的證據表明，對低生育力的婦女移除子宮內膜息肉是有益的。對息肉為不孕唯一因素的患者，不論息肉大小，手術切除息肉能夠獲得妊娠率的提高。一項關於息肉切除對IUI結果影響的RCT研究發現，在首個IUI周期前切除息肉後，自然妊娠率顯著增加，切除的息肉平均直徑為16mm。

一些研究指出，在控制性超排卵期（COH），新診斷出的直徑小於15m－20mm的子宮內膜息肉對新鮮胚胎移植後的活產率沒有不良影響。反覆IVF失敗的婦女，在隨後的IVF/ICSI之前，如果進行宮腔鏡檢查，累積妊娠率增加，但這一結果與宮腔鏡檢查的結果或手術治療無關。因此提出了疑問：是宮腔鏡檢查本身通過刺激子宮內膜或其他機制提高了生殖能力，而不是手術干預？

有研究認為息肉切除術後，與隨後IVF周期間隔1個月經周期以上似乎沒有必要。此外，Moon等人報道，在COH時甚至是取卵的同時，超聲引導下經宮頸刮除息肉是安全的，不影響妊娠結局。

絕經後子宮內膜萎縮不應該長息肉，除非病人接受激素治療（HRT或三苯氧胺）或者是惡性病變，或存在絕經前未診斷出來的良性息肉。病因尚不清楚，與凋亡調控異常、過度表達雌激素和孕激素受體密切相關。危險因素包括年齡、糖尿病、高血壓、肥胖、他莫昔芬的使用。取決於研究的人群，絕經後息肉發生率可達6%，接受他莫昔芬或HRT治療的可高達8%-36%。隨著年齡的增加息肉發病率穩步上升，在50歲達高峰，更年期後逐漸下降。

子宮內膜息肉惡變的風險隨著年齡的增加而增加。雖然不常見，基於研究人群不同，息肉惡變的發生率在0%-12.9 % 。絕經後異常子宮出血已被確定為子宮內膜息肉可能惡變的風險指標，近期研究提示息肉的位置是一個重要信息，更接近於輸卵管起源的內膜息肉與惡變有關。無癥狀的絕經後息肉不太可能是惡性的，特別是小於18mm的內膜息肉，在與病人討論後，觀察是一種選擇，何時採取手術治療，尚沒有共識，仍需深入研究。沒有確切的預防措施來避免息肉的發生與惡變。去除萎縮內膜的息肉，並不能預防子宮內膜癌的發生。對使用雌激素或他莫昔芬治療的患者，左炔諾孕酮宮內釋放系統可能對息肉形成有預防作用。

息肉的發生並不是女性特有的。尿道息肉，鼻息肉、口咽部息肉發生惡變風險極低；膽囊息肉、結腸直腸息肉惡變風險較高。一項研究評估了絕經後子宮內膜息肉患者結直腸息肉的患病率，研究顯示，結直腸息肉的發病率顯著增加，可能提示有子宮內膜息肉的患者也應行結腸鏡檢查。

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