NCCN癌症患者優化骨健康報告

日前，美國國家綜合癌症網路（NCCN）更新了癌症患者優化骨健康報告。

在 NCCN 第 19 屆年會上，紐約市紀念 SloanKettering 癌症中心的內分泌學專家 Azeez Farooki 博士稱，上一版骨健康相關報告發佈於 2009 年，這次的報告與最新的骨健康和治療相關數據保持同步。

Farooki 教授首先向 NCCN 與會者簡單回顧了癌症患者的骨質疏鬆、評估和治療的臨床現狀，然後著重介紹了該報告中的新內容和重點。他強調發表於 2013 年下半年的 NCCN 工作組報告：癌症護理中的骨健康一文中有以下三項重點：

一、非典型股骨骨折

Farooki 博士介紹說，首先，非典型股骨骨折以前較為少見，但現在已經引起了臨床醫生的重視，這與長期使用骨吸收抑製劑藥物有關。這些骨吸收抑製藥物可用於逆轉癌症或癌症治療所致的骨質疏鬆，包括雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉和新葯地諾單抗）等。

Farooki 博士指出，前列腺癌雄激素阻斷治療以及乳腺癌芳香化酶抑製劑治療都會導致骨質疏鬆。大部分非典型股骨骨折病例都與雙膦酸鹽藥物治療有關。

非典型股骨骨折的風險因素包括使用雙膦酸鹽超過 5 年時間、年輕患者、亞洲人種、維生素 D 水平低、使用多種抗骨吸收的藥物（如三苯氧胺加雙膦酸鹽）、使用糖皮質激素或質子泵抑製劑、鹼性磷酸酶過少和風濕性關節炎等。

專家指出，大約有 75% 的少見股骨骨折患者會出現前驅期大腿前側和腹股溝疼痛。非典型股骨骨折並不常見，且與普通骨質疏鬆性股骨骨折有「本質區別」。一項近期研究發現其發生率大約僅為 1% (J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1235-1242)。

這一回顧性研究共納入了 327 例不同類型腫瘤骨轉移或骨髓瘤的患者。所有受試者均靜脈滴注雙膦酸鹽，中位治療劑量為 43 次，中位治療時間為 66 個月。受試者人群中共出現 4 例非典型股骨骨折，發生率為 1.2%，均為女性（3 例為乳腺癌患者，1 例為骨髓瘤患者）。

對於 NCCN 新指南，Farooki 醫生這樣回應：如果患者使用抗骨吸收藥物，尤其是雙膦酸鹽較長時間，那麼之後就要考慮停葯一段時間，即形成所謂的「藥物假期」。

該工作組報告中指出，特別是經過 3-5 年的有效抗骨吸收藥物治療（雙膦酸鹽或地諾單抗），或經癌症治療後導致骨質疏鬆風險增加時，需要重評估骨折的風險，並考慮停葯一段時間或終止用藥。

專家稱，上述推薦也反映了聯邦政府包括美國食品與藥物管理局（FDA）的意見。

二、關於鈣的問題

其二，Farooki 博士提醒臨床醫生，強效抗骨吸收藥物也能導致低鈣血症或降低血清鈣水平。臨床醫生需保證患者攝入足夠多的維生素 D 和鈣。但是他同時強調患者不應該過量補鈣。他說「我認為許多人攝入了過量的鈣。」

專家解釋說，鈣和維生素 D 對骨健康非常重要。一些隨機試驗顯示，服用鈣和維生素 D 補充劑可以降低骨折的風險。目前推薦的鈣攝入量是 1200mg/ 天（從食物和鈣補充劑中獲得）。然而，也存在與補鈣相關的健康風險。現在我們知道，如果從補鈣劑中攝入了過量的鈣，那麼腎結石的風險就會增加。

此外，一些薈萃分析顯示，補鈣會增加心血管疾病的風險，但這種說法還存有爭議。

專家強調說，好消息是，只有鈣補充劑才會引起上述風險，而食物中的鈣不會。飲食中的鈣包括牛奶、乳酪、西蘭花、沙丁魚、堅果和種子、豆腐以及各種各樣的搭配食物和飲品。

三、前列腺癌新葯

Farooki 博士強調，FDA 已經批准口服鐳 -223(Xofigo) 用於有骨轉移癥狀的晚期前列腺癌患者的治療。該葯可延長晚期前列腺患者的生存期並能阻止骨相關不良事件 (SRE) 發生。這種聯合效益非常可觀。

FDA 是基於大樣本 III 期 ALSYMPCA 試驗的結果作出了上述批准。該試驗納入了以前使用過多西他賽和不適合使用多西他賽治療的雄激素抵抗性前列腺癌骨轉移患者。

該試驗顯示，鐳 -223 治療組患者的中位總生存期（14 個月）優於安慰劑組（11.2 個月）。此外，鐳 -223 治療組患者的骨相關不良反應發生的時間也得以延遲（13.6 個月 vs8.4 個月）。鐳 -223 治療組患者發生脊髓壓迫和病理學骨折的風險也明顯低於安慰劑組。

Farooki 博士稱，試驗受試者中有一半曾使用雙膦酸鹽，這使得骨相關不良事件的結果更加突出。

編輯： 棟樑