運脾活血法干預2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究

【摘要】 　　目的探討運脾活血法對2型糖尿病胰島素抵抗患者在降糖、調脂、提高胰島素敏感性等方面的作用。方法82例中醫證屬脾氣虧虛，淤血阻滯的2型糖尿病胰島素抵抗患者隨機分為治療組（運脾活血法組）和對照組（二甲雙胍片組）各41例，兩組療程均為3個月。結果治療組總有效率為80.49%，對照組為78.05%，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。治療組經治療後的FINS，ISI ，TG，BMI與對照組比較，差異有統計學意義，（P﹤0.05）。結論運脾活血法對改善2型糖尿病胰島素抵抗的總體療效與二甲雙胍相當，但在降低空腹胰島素、體重指數、提高胰島素敏感性及降低血脂方面更顯益處。體現了中醫藥治療本病的綜合作用和特色優勢。

【關鍵詞】 2型糖尿病 胰島素抵抗 中醫藥療法 運脾活血

　　筆者以運脾活血法，選擇古方李氏清暑益氣湯為基礎組方，對其改善2型糖尿病胰島素抵抗進行了臨床研究，現報道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料所有入選病例均來自上海市第七人民醫院門診與住院患者，共82例，隨機按1：1分為治療組（運脾活血法組）和對照組（二甲雙胍片組）各41例。治療組41例，其中男12例，女29例；年齡35～ 65，平均（52±3.1）歲；病程3～11年，平均（4.2±2.0）年；對照組41例，其中男12例，女29例；年齡36～ 62歲，平均（51±3.2）歲；病程1～13年，平均（4.1±2.2）年 。兩組治療前在年齡、性別、病程、體重指數、實驗室檢查指標、胰島素敏感指數、中醫癥狀等方面均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2 病例選擇標準

　　1.2.1 診斷標準2型糖尿病診斷標準根據1999年WHO糖尿病專家諮詢委員會正式公布的糖尿病診斷標準［1］，凡具有糖尿病癥狀（多尿、煩渴及無法用其他理由解釋的體重減輕），並符合下列條件之一者，即可診斷為糖尿病。（1）空腹靜脈血漿糖（FBG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；（2）隨機靜脈血漿糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；（3）口服糖耐量試驗（OGTT，75g葡萄糖）中2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

　　1.2.2 胰島素抵抗診斷標準參考李秀鈞主編的《胰島素抵抗綜合征》中相關內容制定［2］，即符合以上糖尿病診斷標準，對胰島素治療不敏感，血清空腹血漿胰島素濃度正常或增高者。消渴病診斷標準參照《中藥新葯臨床研究指導原則》［3］，凡具有口渴多飲、消谷善飢、尿多而甜、形體漸見消瘦等癥狀，即可診斷。中醫辨證標準參照脾氣虧虛、淤血阻滯證。

　　1.2.3 納入標準符合2型糖尿病診斷標準、中醫辨證屬於脾氣虧虛、淤血阻滯證者，已進行飲食控制，運動療法兩周或飲食運動療法加降糖藥物（除外近兩周服用二甲雙胍類藥物者）治療兩周以上，FBG≥7.8 mmol/L而≤13.9 mmol/L，和/或2 h血糖（2HPBG）≥11.1 mmol/L；年齡32～70歲者。

　　1.2.4 排除標準1型糖尿病；妊娠糖尿病；其他類型糖尿病及1個月內出現糖尿病急性或嚴重併發症者；年齡大於71歲者。

　　2 治療及觀察方法

　　2.1 治療方法採取完全隨機對照原則將所有病例以1∶1比例編入治療組與對照組。兩組病例均繼續飲食控制及運動療法，維持原降糖葯的用法及用量，若出現低血糖，減少原降糖藥物的用量。治療組服用運脾活血方（藥物組成：蒼朮10 g，升麻10 g，黃芪5 g，白朮5 g，陳皮5 g，澤瀉5 g，麥門冬3 g，當歸3 g，炙甘草3 g，黃柏3 g，葛根2 g，五味子2 g，丹參15 g，生蒲黃5 g。加減：濕滯者加薏苡仁15 g，砂仁3 g，茯苓15 g；濕熱者加黃芩12 g，銀翹12 g，土茯苓30 g，蒲公英30 g；肝鬱者加杭白芍10 g，鬱金10 g，薄荷6 g；陽亢者加白蒺藜15 g，鉤藤15 g，決明子30 g；陰虛者加淮山藥30 g，石斛15 g，天花粉30 g，生地15 g。）水煎服，100 ml/次，2次/d，分早晚服用。對照組服用二甲雙胍，0.5 g/次，3次/d，餐後服用。均連服12周。

　　2.2 觀察指標及方法

　　2.2.1 中醫癥狀計分參照《中藥新葯臨床研究指導原則》［3］中消渴（糖尿病）癥狀分級量表，按中醫癥狀輕、中、重分別記1、3、5分，每兩周記錄1次。

　　2.2.2 實驗室指標兩組病例治療前後均行空腹血糖（FBG）、胰島素（FINS），餐後2 h血糖（2HPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）及血脂（TCh，TG，HDL，LDL）測定。血糖採用葡萄糖氧化酶法；FINS採用方免法測定，藥盒購於美國羅氏公司；HbA1C用微柱法，美國Bio-Rad藥盒；TCh，TG，HDL，LDL均用全自動化生化儀測定；胰島素敏感指數（ISI）參照李光偉方法，即ISI=1/（FBG×FINS）［4］。

　　2.3 統計學方法採用SPSS 11．0軟體包進行統計分析，計量資料採用±s表示，組間、組內比較採用t檢驗，計數資料用卡方檢驗及Ridit分析。

　　3 治療結果

　　3.1 療效評定標準參照《中藥新葯臨床研究指導原則》［3］中的療效評定標準。

中醫證候療效評定標準：採用中醫癥狀積分法，治療前後各評價一次。顯效：積分下降≥70%，有效：積分下降≥30%，＜70%，無效：積分下降＜30%。積分下降百分比=［(治療前積分-治療後積分)／治療前積分］×100% 。 　　改善胰島素抵抗療效：由於國內外尚無具體的評定標準，結合臨床暫定如下標準。治療後FINS≤15 mU/L或較治療前下降≥20%，或ISI提高≥30%為顯效。治療後FINS較治療前下降≥10%但仍高於正常標準，或ISI提高10%～30%為有效。治療後FINS無變化或有升高，或ISI提高＜10%為無效。

　　3.2 兩組中醫證候療效比較表1示，兩組顯效率及總有效率差異無顯著性（P＞0.05）,表明治療組改善中醫證候的療效與對照組相當。表1 兩組中醫證候療效比較（略）

　　3.3 兩組實驗室指標比較

　　兩組治療前後FPG，FINS，HbA1C，ISI，TC，TG，HDLC，LDLC，BMI 均有顯著差異（P＜0.05），兩組治療後比較，其中FINS，ISI，TG、BMI差異有顯著性，（P＜0.05），說明兩組降FPG，HbA1C ，TC，HDLC，LDLC療效相近，但治療組對於降低FINS，TG，BMI提高ISI的療效則明顯優於對照組。見表2，表3。表2 兩組2型糖尿病患者治療前後FPG，FINS，HbA1C，ISI的變化（略）表3 兩組2型糖尿病患者治療前後TC,TG，HDLC，LDLC，BMI的變化(略)

　　4 討論

　　胰島素抵抗是胰島素作用的主要靶器官組織對一定劑量的胰島素所產生的生理效應低於正常水平的一種狀態，是多種疾病，特別是糖尿病及心血管疾病共同的危險因素，是滋生多種代謝相關疾病的共同土壤［5］。研究表明，92%的2型糖尿病患者存在IR，甚至在診斷2型糖尿病前 15～20年已經存在胰島素抵抗［6，7］。因而改善胰島素抵抗已成為2型糖尿病臨床治療所面對的首要問題。

　　我們認為，2型糖尿病胰島素抵抗的基本病機為脾氣虧虛、痰濕淤阻。脾的運化功能與現代醫學論述的胰島素介導能力極為相似。脾的運化功能正常則可將水谷精微化生精氣血布散於全身以濡養全身，若脾的功能不能發揮，化源衰少，五臟之精少，血中之糖不能佈於臟腑，營養四肢，使血糖蓄積而增高。早在《靈樞集注》就有記載：「蓋五臟主藏精者也，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣。」消渴之病因雖然與五臟精血虛衰、津液虧乏相關，但脾虛淤滯的特點更為顯著。《素問奇病論》云：「有病口甘者名曰脾癉，此肥美之所發也，其氣上溢，轉為消渴。」經文明示，脾癉轉則為消渴，當系消渴的前兆病證，屬消癉之類。而近年伴有代謝綜合征的2型糖尿病發病率逐年上升，究其原因，均與過食肥甘、反傷脾氣，脾氣不能濡潤，或好逸惡勞，聚濕生痰，阻滯氣機，血行澀滯成淤有關。所以說，糖尿病IR病機為本虛標實。

　　基於這樣的理論體系，運脾活血法成為治療2型糖尿病胰島素抵抗的主要方法，《證治匯補·消渴》也曾將補脾作為收工大法：「五臟之精華，悉運乎脾，脾旺則心腎相關，脾健則津液自化」；近代醫家施今墨提出益脾氣斂脾精，從脾氣虧虛、津氣不散出發，為臨床醫家所推崇［8］。

　　我們根據祖國醫學對脾的闡述，結合臨床，以運脾活血立法，對2型糖尿病胰島素抵抗進行臨床干預。運脾活血法組方以著名醫家李東垣的清暑益氣湯為基礎方，加活血之品而成，以創立「內傷脾胃，百病由生」的論點著稱的李東垣認為脾胃在精氣升降運動過程中具有樞紐的作用，而十分重視升發脾胃之陽，強調生長和升發。李氏清暑益氣湯，就是這一指導思想的代表方劑。此湯清暑益氣，除濕健脾，原為長夏濕熱困胃所設，主治平素氣虛，感受暑濕，脾濕不化。我們在長期臨床實踐中，發現此與2型糖尿病胰島素抵抗患者臨床相類似，若要恢復脾的正常運化功能就應抓住本虛標實兩端，升清陽使水谷化為氣血而不釀生痰濁、稍加活血之品令血脈通利而不致滯澀成淤。方中蒼朮、白朮運脾為方之首；黃芪、升麻、党參益氣昇陽；生蒲黃、當歸、丹參養血活血化淤；三者相配，益氣活血,並使黃芪補益而無獃滯之虞；陳皮、澤瀉、黃柏清熱化濕；葛根、麥門冬、五味子清熱生津。現代醫學研究據報道黃芪煎服可使外源性腫瘤壞死因子(TNF-α)所致胰島素抵抗大鼠的胰島素敏感性K值明顯升高，高胰島素血症及降低的組織糖原得以改善，並能降低胰高血糖素及促腎上腺皮質激素水平。有研究證實五味子對α-葡萄糖苷酶有強烈的抑制作用，具有拜糖平樣的降糖、調節血脂作用［9］ ；而麥冬多糖及葛根素能使周圍組織對IR降低，具有降血糖及穩定血糖的作用［10，11］ ，且葛根素具有降血壓、提高胰島素敏感性、糖化血紅蛋白、降低血黏度、改善微循環的作用［12］ 。

　　臨床研究證實，運脾活血法能夠明顯降低2型糖尿病患者的餐後2 h血糖、HbA1C、血脂，療效與公認的二甲雙胍相當；同時，隨著患者FINS水平的下降，ISI明顯升高，說明運脾活血法具有顯著提高胰島素敏感性和生物效應的作用，提示患者在治療後機體對胰島素敏感性增強，胰島素的生物效應相應提高。是否是受體與受體後的作用，促進了葡萄糖的利用有待進一步研究，在研究過程中未發現任何毒副反應，提示服藥安全。

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