對微創外科在直腸癌應用現狀及未來趨勢的思考（下）

作者：季加孚 武愛文

文章來源：中華外科雜誌,2017,55(7)

我們認為，在確保安全性的基礎上，直腸癌的治療目標有3個：一是治癒，二是保留肛門括約肌及其功能，三是微創。儘管三者孰輕孰重需根據患者的個體化情況進行判斷，但綜合外科治療原則與患者基本生活需求，相較於保肛和治癒，微創大多數時候居於其次。因此，對直腸癌微創手術的探索須以前兩者為前提。

要實現治癒目標，在手術治療之外，綜合治療策略更為重要；保留肛門括約肌及其功能需以早期發現、綜合治療、精細解剖、確切吻合及功能鍛煉為基石；所謂微創，是以微創技術手段實現開放手術的結果並呈現自身的特點和優勢。無瘢痕是微創外科醫師的終極目標，為達到這一目標，眾多的治療手段應運而生；其優點鼓舞我們不斷向終極目標邁進，其不足則激勵我們不懈探索與創新。

1.非手術治療：

對患者而言，如果療效相同，不手術是最好的選擇，尤其對於低位直腸癌。近20年來，新輔助放化療聯合根治性直腸癌切除術及輔助化療的綜合治療模式已很成熟。在接受根治性直腸癌切除術的患者中，有15%～30%的患者達到病理完全緩解，但此時這部分患者直腸已被永久性切除，即使接受的是保留肛門括約肌的手術，術後仍將長期承受前切除綜合征、排尿及性功能障礙等功能性損害。

目前對於腫瘤反應率好，尤其是達到臨床完全緩解(clinical complete response，cCR)或近cCR的患者，非手術治療或保留直腸的手術(局部切除)是最佳選擇。我們近期回顧性分析了2011年3月至2016年6月35例於我院接受新輔助治療或療效評價後診斷為cCR或近cCR，並實施"觀察等待"策略或器官保留手術的低位直腸癌患者，中位隨訪43.7個月，3年器官保留率為88.6%(31/35)，腫瘤特異性生存率和總體生存率分別為100%和92.7%；實施器官保留手術或補救性切除的患者未發生局部複發事件，且患者生活質量未受到明顯影響。

這提示我們，新輔助治療後診斷為cCR或近cCR的直腸癌患者接受"觀察等待"策略或器官保留手術，或可作為中低位直腸癌的一種治療選擇。在此基礎上我們設計了單中心隊列研究(TAILOR研究，NCT02864849)，正在進行中。

2.經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)：：

NOTES是近年逐步獲得關注的新技術，經胃、直腸、陰道、尿道等的NOTES受制於顯露、安全閉合、感染、縫合等因素尚處於試驗階段。NOTES的手術步驟和傳統腹腔鏡手術基本一致，但單孔條件下鏡頭與各種器械幾乎平行進入腹腔，可造成一系列操作上的困難，如直線視野、形成三角形操作平面等。

多孔道Trocar能在一定程度上緩解手術器械之間的干擾，增大操作角度，降低手術難度。如經直腸或陰道手術，操作者站於患者會陰側，空間局促，助手和術者之間的配合更具難度。儘管NOTES操作困難，利用自然腔道取出標本仍有免去腹部輔助切口的優勢，即經自然腔道標本取出術；目前多用於經直腸和經陰道的標本取出。

TaTME是近年來全球結直腸外科領域的研究熱點之一，融合了NOTES、經肛微創手術及全直腸系膜切除等理念。2010年Sylla等報告了首例腹腔鏡TaTME，我國學者Zhang等首先報告了單純TaTME。

2017年Ann Surg報道了來自23個國家66個中心的720例國際登記研究數據，其初步證實了TaTME的安全性。目前TaTME仍然存在較大爭議，我們認為其最大優勢是用於低位直腸癌能確保遠端切緣，在困難病例尤其是骨盆狹小和肥胖患者可直視下進行全直腸系膜切除，以保證直腸系膜的完整性。

3.單孔腹腔鏡手術：

單孔腹腔鏡手術以現有的腹腔鏡手術技術為基礎，目前相對較為成熟和可行的是經臍或經造口部位進行手術。單孔腹腔鏡往往左右手反向操作，術者的操作難度很大，而且缺乏助手牽拉暴露，淋巴結清掃較困難；其手術用於結直腸癌領域的研究多集中在部分醫療中心。

2014年一項系統評價納入了34項臨床研究，單孔腹腔鏡結直腸癌手術與傳統腹腔鏡的術後併發症發生率和術後病死率相似；單孔組術後腸道功能恢復更快，住院時間更短；兩組淋巴結清掃數目及近遠端切緣長度相似。但其納入研究證據多數級別較低，且無長期生存結果，尚不能對單孔腹腔鏡手術的應用價值進行全面評價。

目前看來，單孔腹腔鏡手術或適用於體重指數較低、腫瘤較小的部分患者。有研究結果顯示，單孔機器人手術相較多孔腹腔鏡手術，美容效果好，術後疼痛輕。但單孔機器人手術與單孔腹腔鏡手術的比較尚未見文獻報道。相信隨著手術技術提高、手術器械改進及相關研究開展，單孔腹腔鏡手術將逐步發展和進步。

4.機器人手術：

機器人外科手術系統幾乎同時被用於直腸－乙狀結腸癌根治術和右半結腸癌根治術，但由於效果的差異，其在兩個領域的發展並不平衡。

多項研究結果業已證實，機器人直腸癌手術與傳統腹腔鏡手術相比，儘管延長了手術時間，但全直腸系膜切除完成質量更高、術後腸道功能恢復更快、盆腔自主神經功能得到更好保護、術中出血更少、中轉開腹率更低，住院時間、術後併發症發生率及術後病死率相當；長期結果方面，機器人直腸癌手術後局部複發率和長期生存率與腹腔鏡手術和開腹手術相當。

但是這些研究多為回顧性，證據級別相對較低。2012年歐洲肛腸協會發起了全球第一個多中心前瞻性隨機對照研究(ROLARR研究)，對比達芬奇機器人外科手術系統與腹腔鏡行直腸癌根治術的近期及遠期效果。

去年9月該研究公布的部分結果證實，兩者在腫瘤根治、患者結局及中轉開腹率方面均無差異；5年生存率的比較結果尚待報告。隨著技術的日趨成熟和更新換代，機器人外科手術系統將有更廣泛的應用空間。

基於目前的循證醫學證據，我們認為，腹腔鏡直腸癌手術已經進入了全面成熟和廣泛認可的時代。隨著微創理念及技術的創新，微創綜合診療技術已成為結直腸癌治療領域的主流發展方向。機器人手術、單孔腹腔鏡手術及NOTES在結直腸癌領域的報道逐漸增多，最近幾年TaTME更是成為直腸癌手術治療的熱點。

無論何種手術方式，均不能一味追求微創無痕而忽略了結直腸腫瘤手術治療的根本原則，即追求R0切除及儘可能地保留器官功能。外科醫師需在把握腫瘤手術原則的前提下權衡微創的利弊，從患者利益出發，選擇恰當的手術策略，改善術後生活質量，爭取良好預後。

【參考文獻略】