《NOAC 真實世界數據的臨床啟示》 2016 CSC 楊新春教授專訪

編者按：新型口服抗凝藥物近期陸續發表了重量級的真實世界研究數據，進一步在接近臨床實踐的狀態下檢驗其安全性和療效。為進一步解讀這些數據，丁香園特在中華醫學會第十八次全國心血管大會（CSC）現場特別採訪了首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心楊新春主任，請他剖析NOAC真實世界研究數據。

丁香園：您如何評價新型口服抗凝藥物（NOAC）的真實世界研究數據？

楊新春教授：任何一個新的藥物，我們想要看到它的確切療效時需要排除其他的干擾情況，這時候我們就需要做臨床隨機、對照、雙盲試驗，可以最大限度地控制一些影響因素。在藥物上市之後，需要積累真實世界的數據，幫助我們觀察在藥物使用時間不斷延長、使用人群逐漸擴大情況下的療效和不良反應。

對於 NOAC 來講也是如此，通過嚴格的雙盲、隨機對照試驗，我們發現 NOAC 相比華法林有一定的優勢。NOAC 克服了華法林的一些缺陷，包括需要常規監測、出血風險高、使用不方便、抗凝療效影響因素多等。此外，NOAC 在上市後也積累了一系列的真實世界數據。總的來看，NOAC 為抗凝治療提供了一個很好的選擇。

丁香園：2016ESC 年會發表了日本的 XAPASS 真實世界研究，結果顯示利伐沙班用於非瓣膜性房顫患者卒中預防的有效性和安全性良好。您如何評價該研究？

楊新春教授：XAPASS 研究顯示利伐沙班預防房顫卒中的有效性優於華法林，安全性與華法林接近。而在既往的 ROCKET-AF 試驗中，利伐沙班對出血風險的降低可能比有效性方面的優勢更加明顯一些。XAPASS 研究與 ROCKET-AF 試驗稍有不同，主要是由於兩個試驗的利伐沙班藥物劑量和華法林目標 INR 值不同。XAPASS 研究中腎功能正常患者的利伐沙班劑量為 15 mg/d，腎功能不全患者減量為 10 mg/d，而全球研究中相應的劑量分別 20 mg/d 和 15 mg/d。此外，日本研究中華法林治療的目標 INR 為 1.6～2.6，而全球研究中目標 INR 為 2～3。

由於 XAPASS 研究是在亞洲人群中開展，因此對於中國人群很有參考意義。大家都了解，亞洲房顫人群有一定的特殊性，相比西方人群的栓塞和出血風險都更高，而 NOAC 和華法林相比在這兩個方面正好都有一定的優勢。已經發現 NOAC 用於亞洲房顫人群時降低卒中風險比非亞洲人群更明顯，出血併發症更少。無論從流行病學資料還是從目前使用 NOAC 觀察的情況來看都是一致的，即亞洲人群應用 NOAC 能夠獲得更多的益處。

丁香園：REVISIT-US 真實世界研究發現，利伐沙班較華法林使缺血性卒中和顱內出血複合終點事件顯著減少 39%，您如何看待把卒中和出血的複合終點事件作為主要終點？

楊新春教授：如果想要真正評價一個抗凝藥物的作用，實際上應該評價藥物的凈效應，因為抗凝藥物既有減少缺血性卒中的正效應，也有引起出血的副作用。如果只看到正效應而不顧出血風險的增加是不對的，如果只盯著出血風險的增加而不顧預防出血卒中的正效應也是不對的，因此評價抗凝藥物的作用時應該權衡兩個方面。但是，凈效應並不是簡單的一加一或一減一，需要考慮有效性和併發症事件的危害是否等同？如果對人體的危害是等同的，可以進行簡單的加減法，反之不可以按照加減法來計算。

丁香園：對於有腎功能不全的患者，臨床上應該如何選擇新型口服抗凝藥物？

楊新春教授：對於有腎功能不全的患者，用藥需要慎重。就目前上市的用於房顫患者的兩種 NOAC 來說，達比加群對腎功能的要求更高一些，因此腎功能不全的患者使用時需要更加小心。對利伐沙班來說，中等腎功能不全的患者需要減量，重度腎功能不全的患者不提倡使用。

在採訪最後，楊新春教授指出，近年來 NOAC 積累了一系列真實世界數據，是對隨機、對照試驗的良好補充。由於亞洲房顫人群具有栓塞風險和出血風險都高於西方人群的特點，因此亞洲人群使用 NOAC 能夠獲得更多的益處。目前從亞洲人群來看，NOAC 中利伐沙班公布的真實世界數據更多一些，包括日本的 XAPASS 研究等，對中國的房顫患者用藥具有很大的參考價值。

在心血管時間主頁的對話框內：回復 一招精，即可獲取千招會不如一招精用藥經驗系列好文。回復 房顫 ，即可查看《2016 年歐洲非瓣膜性房顫新型口服抗凝葯指南更新》。編輯：王一諾
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