我對林兩傳醫師的見解

請選中您要保存的內容，粘貼到此文本框從氣到動態 林兩傳 醫師 觸診過程中不僅要摸到肌群的走向，肌膜張力對還是不對，重要的是還要知道「動態」對還是不對。如有ㄧ病患，肩膀抬起來會痛，並伴隨著有頭痛，痛了三個月，把胸椎肋骨調開，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者還殘留一些痛，這表示還有 一兩 根肋骨或者是附著的肌肉沒有回去。這時要找出那條肋骨，有時不太容易摸出來，因為肋骨跟肋骨間已經被解開了，要用動態才能知道。要轉動肩臂及援助胸椎，才能覺知在動態中到底哪一兩根肋骨被黏住，沒法跟著其它的肋骨動開，然後順著肋骨去找到有問題的肌肉。 調腰某些層面也依賴動態。這得先從肢端的調整談起。我們身上的筋膜系統在幾個地方常會「鎖住」：一是足弓，一是手腕。弓與腕是拱橋式的結構，調整拱橋式的結構從凸面擠壓是回不去的，必得從拱橋的凹面由下往上頂，結構頂開後，很容易整平歸位。常看醫生調手腕是哪裡凸起來就把它擠回去，這是會受傷的。從下面往上頂把拱橋的曲度加大，這關節就回去了。足背也是一樣，不要看骰骨、束骨或是楔狀骨凸起來，便要把它壓回去，這隻會把韌帶壓壞。若從下面把足弓整個拱起來，關節很容易就被擠開了，開了以後對位放回去就好。距骨同理，稍微頂開跟、距骨的關節把肌肉稍微鬆開，肌肉收縮對就跳回去了。切不要學大陸傳回來的米字調整法，左上右下前後左右搖，若拉輕點把上下肌肉帶松的話還好，拉得越用力傷得愈重。 骨頭對的時候肌肉會跟著彈回去，肌肉帶對骨頭也會跟著回去，這兩者是很明顯直接互動的。檢查足弓對還是不對，有時候要去擠它，手指頭放在患者足弓下面輕輕的擠壓彎動一下，整個足弓應該呈現完全平整的弧形。當足弓弧形動不了時，若沒有將足弓動態打開，跟骨距骨就不能動；跟骨受力方向卡住無法改變的時候，調腰是沒有用的。因為足一踩地，腰又順著歪回去了。 要想知道足弓打開沒，骨錯縫筋出槽的概念在此用不上，因為跟骨是不易滑動的。因為摸不出來，系統對還是不對必須依著骨頭的動態決定，也必須在骨頭動態是對的時候整體才能夠滑動重組。所以要改變腰的曲度受力，得先把足弓打開，挪出跟骨動態。 做觸診時如果能將骨位、出槽的筋、整個肌群、筋膜張力的走向以至於整體結構的正確性都能夠摸清楚時，不見得完全需要用傷科方式處理，百分之八十以上的問題都可以用針解決。用針可以改變筋膜的張力、單一條肌膜的張力，甚至整個肌群收縮的方式，有效減輕癥狀到患者以為自己好了。這是觸診的重要觸 診 林兩傳 醫師在觸診能力的發展有幾個階段，第一是必須真正摸到「骨位」。要摸到關節骨頭的錯縫，知道這不對之處的韌帶肌腱發生轉折，張力不對。這過程若摸得不請楚，應當先練習兩側對稱摸；還不清楚就要問患者「會痛嗎? 」。若有錯位，觸壓一定就會痛，因為肌腱韌帶張力增加，本體受器受到牽引閾值降低，輕輕觸壓就容易超過閾質產生疼痛。像歪斜的胸椎，如果壓它不會痛的話，表示上面的肌腱韌帶還能承受活動張力，表示胸椎沒有錯位，只是系統歪斜，並未真正錯縫被擠歪。所以剛開始學習觸診時需要問病人，覺得歪歪的就問會不會痛，慢慢的會感覺到「痛」與「不痛」的差別並不在骨頭是歪的還是正的，而是上面薄薄的軟組織的張力。 第二要摸的是筋。一個骨頭回不去一定是有筋出槽綳著，醫生當然要摸出到底是哪一條肌肉，甚至哪一條「闖禍」肌肉上面真正綳著的肌纖維，而不是整條肌肉需連那小小的肌束都要摸到，一個網球肘可能只是兩條小小的肌纖維綳著，回不去就會非常的痛。尋找的模式是從疼痛點開始，在腳踝或者是膝蓋、肩膀、手肘上練習順著關節走，找到那條肌肉，而且一定要找到那條肌肉上繃緊的肌束、即因肌肉收縮而多出來的肌膜與多出來成小小蘘狀的腱鞘。能夠清楚的找過，就會發現你對肌肉狀況清楚了。最後只要手搭在皮膚上就可以「看到」下面肌肉的走向。 第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的張力大小、整體張力的動態，朝向哪邊收緊。等於手當作眼睛用。當慢慢學會感覺軟組織張力變化的時候，就可以真正進入觸診的殿堂，那時的觸診才開始是有意義的，可以知道軟組織張力的偏斜方向。就像一塊布、一件衣服一樣，如果由一個角度輕拉住，雖然看起來平平的，摸起來也是，可是若與其它無張力鬆軟的地方比較，可以察覺衣服上輕微的拉力及其方向。仔細摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直著張力的方向撥。會發現一個方向摸過來是順的，另一個方向反回去就頂著不斷的皺褶，跟上述牽拉著的布是一樣的。這感覺要慢慢練出來，由粗而細，由淺而深。 所謂的精確，是在觸診一個骨錯縫筋出槽時，只要細緻到摸到單一個小點、小圓塊，便能搜集到筋膜張力的大小和轉折的角度方向。要達到這境地是不能用指尖去摸的，必須用指腹、整排手指或整個手掌貼著。因為指尖是一個點而指腹是一個面，用指腹摸關節面，才會知道骨頭關節相對位置或上面附著肌腱韌帶的張力走向，也才得以慢慢累積出狀態、動態、走向之類的靈敏度，找出結構張力牽扯的來源。若慣用指尖只是真的觸診，無論多少個點，都沒有辦法直接堆砌出面的起伏狀態的。 例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨頭，因為摸這裡也凸凸的，摸那裡也凸凸的，摸完以後到底無法明確知道整個不平整的形，其張力來源為何。；是胸大肌的張力比較大，還是因為肚子脹氣頂上來；肋骨內側的張力比較大還是外側緣的張力比較大。必須用手指腹、整個指節、整排手指或整個手掌觸摸，才能知道一個結構張力牽扯來源與來去變化的由來。也就是要用整個手的面去感覺它的「態勢」。用針 林兩傳 醫師針灸可以松解整個筋膜系統的張力。下針的時候，肌群會跟著改變，肌群改變則其中真正造成錯位或疼痛的肌腱便無法單獨地以那樣的狀態存在，而會跟著好起來。就如前述的定律，一般肌肉收縮無法違反肌群的狀態。 針灸的意義在於其對身體架構產生如此沿著系統而來的實質改變，並不是如一般所言只是刺激腦啡增加止痛。證據是單純釋放腦啡止痛，針灸應該沒有累積性的效果，其實不然。 舉個例子；以前我在台北醫院看門診的時候，有位小姐網球肘久醫不愈，我摸到下臂伸肌中有兩條比較小的肌束綳著，就是那兩條小的肌纖維使他沒有辦法用力，一動就痛。我沿著皮下在那兩條肌纖維的正上方扎了兩支一寸針，她忽然就完全不痛，也好高興，因為醫了好幾個月。但針撤掉以後，又復痛到不能成眠。事實上一整個關節肌肉活動，可能只要一條小小的肌纖維綳著不合作，就會嚴重受限與疼痛。也可以知道針灸如果只處理局部的疼痛，往往是不能累積效果的，須針遠處，改變整個筋膜系統的張力，才會有效。 就像刮痧一樣，刮痧是改變皮下整個肌膜流通的狀態，改變了張力的分布，所以只要刮到顏色轉潤松解就可以了，不能刮太用力，非要刮出很多痧不可。死命的刮當下好像比較好，因為肌肉原來的疼痛不舒服的結構被打亂了，事實上卻造成了傷害。拔罐亦同理，不能拔得太黑，愈黑愈有效基本上是錯誤的想像，可能會製造更多的問題。 有位糖尿病 嚴重的 小姐，手肢端麻，整個上臂綳著動不太開來，我在她的腳上扎針，內外側各扎了兩針，整個背豁然動開松解，手麻也只剩下一點點。 對治疼痛或可用另外的方法－扎局部。要刺最痛的地方、硬塊的地方，若是局部的皮下的話，刺表淺之處即可。可是這方法長期來說，治療效果有限從筋膜到氣 林兩傳 醫師講個題外話，ㄧ兩年前有一天我兒子喉嚨痛，我摸到頸部上方咽下腫起來，沿著下來發現左邊的筋膜張力都增加，ㄧ、二肋骨也微微被拉翻掉了，循著張力延伸的方向一路摸下來，居然是順著肺經連接到少商穴，這代表古法所傳少商放血治咽痛是有意義的。我想是否可以借著攤平筋膜而打通經絡，喉嚨就可以好？於是我在兒子大拇指手上撥、揉、捏的，結果少商穴上方的筋膜拉不動，雖然已經能掌握筋膜，可惜沒辦法改變它。說時遲，我兒子居然打了個噴嚏，一個震動，我的手感覺到「氣」流過來，筋膜同時沖開，跳過去，軟掉了。我問兒子是不是喉嚨不痛了，兒子回答是，再觸診時左肩頸的張力都還原了。所以身上的張力系統不只是身上結構受限制或保護性的概念而已，它還是氣流動的管道，與經絡的分布是交迭的。 調筋膜的時候，有時可以用針扎。我一面扎針一面感覺筋膜張力走向的改變，與內經所言的經絡走向大同小異：肺經一路走到胸口上端一二肋處，心已經可以下到第三四肋乳頭這裡，心位可以一路走到乳房下緣，張力牽扯到這裡，再下就下不去了；背上也是一樣，但似乎沒有銅人圖上轉折那麼大，可還是順著張力其分布區域大約相同，這是我自己探索摸出來的走向，在扎針時順著張力松解時察覺的從中軸到四肢－調上身 林兩傳 醫師中軸與四周的骨架關係密切，也互相影響。如胸椎歪了，有很多原因，一種可能是因為過度使用胸大肌，前鋸肌而使得該肌肉張力增加。前鋸肌本來呈扇形分布，如果肌肉繃緊，就跟扇子一樣會稍微鼓起來，牽動肋骨使得胸椎也鼓起來。此時可以摸到肋骨一根根突起（我們的整排肋骨其實是平整圓滑的，不管從胸前摸，或兩手抱胸低頭，從肩胛骨內側摸，皆是如此）。脊椎是一個雙S的曲線，從頸椎到胸椎第四節往前凸，到背中間才凸向後，如果肋骨被拉旋頂出來時，正常的胸椎會跟著被引向後凸而卡住而不能隨擴胸動作前陷，胸椎肋骨關節面也會翻旋上來，低頭抱胸可很明顯感覺到。胸大肌本身也會造成肋骨錯位。常可見到勞力工作者的胸大肌很大，但胸大肌再大，它必須是松的，胸大肌的下緣不能是綳著不動的（別以為綳著不能動是強壯，其實那是過度使用錯位繃緊的結果），胸前乳上方的肋骨如果是凸出來而不平整平順，這樣的結構就是不對。日子久了胸椎中間細微的結構肌肉－胸椎跟胸椎之間，或者是胸椎跟肋骨橫突之間的肌肉，會產生某種程度變性而綳著，甚至產生細微的粘連，椎體也會產生左右參差的排列。這時必須借著先調動肋骨，把肋骨跟肋骨之間的位置及動態調勻，能夠松解開，才有辦法調動胸椎。 如果未讓肋骨開張到一個角度，鬆開肋骨跟胸椎之間的肌肉，解開黏著的筋膜，胸椎其實動不了。所以要改變胸椎的曲度狀態，對椎體直接擠壓或任何的曲扭都沒有用。如此作法看似有效，若請患者歪個頭手晃兩下，那胸椎立刻就走位回去了，因為沒有完全解開，所以無法順順的排列與真正重組，而且常造成新的錯縫。所以真正在調解胸椎的時候，是借著肋骨調整的。你把胸椎都解開了以後，胸椎的型可以是歪的，可是這時候椎體上下的排列必須是圓順的，胸椎的動態必須是正確的。 又若要真正調整骨盤，當先處理所有從肋骨接到骨盤上的肌肉。當肋骨體之間的相對排列不正確、不順的話，這群從上而下的肌肉(如腹肉外斜肌，髂肋肌)便處在出槽的狀態下。所以真正要個好腰，肋骨到腰的肌肉必須是對的，而對的肌肉就是「縮進去」的肌肉，從兩脅往腰摸，肌肉是內陷柔軟的，如果外張凸出便是不對的。聽過有些病人說「酥腰」(台語)－腰跑掉了，這是肌肉通通都攤一坨在外面，因為上面的肋骨已經歪掉綳斜卡住了，肋骨沒有辦法正常的收縮，肌肉排列不對才縮不進來。肋骨之間的互動對的時候，腰上方肌群應該要縮進肚子里摸不到的。若醫生沒有借著調開肋骨，讓這些肌肉縮回去的時候，骨盤無論怎麼調，可能只是動態增加，變得比較好用好動，要改型是做不到的，用一用就垮掉了。 當年我師父告訴我，傷科治療開門第一件事情就是要把肩胛骨退開，肩胛骨松解開，肩帶上的肌肉才不會影響中軸，牽拉肋骨。至少把被動出槽的筋先解開，讓肩帶到肋骨的肌肉鬆解開來，這時單獨處理某個局部的胸椎或腰椎的疼痛，才有意義。此外，肩帶的張力松解，才能調整脊柱上比較明顯的錯位。要改善長遠的腰酸背痛，沒有把整個系統解開重組是做不到的。 所以要解開一個久年的網球肘痛、膏肓里痛、或是肩頸脖子痛之類，必須恢復胸椎的動態（可動性），就是可滑動與前後轉折的動態。胸椎陷住不可動時，上述疼痛都不太容易善了。即使暫時緩解了，一個用力動作或疲累，癥狀就全都跑出來。要徹底解決，只有把胸椎的動態能徹底做出來，讓胸椎體間互動正確才能夠改變。 進一步談尺橈骨的調整：僅調開尺橈骨，有時肌肉系統還是無法鬆開，因為肋骨不對綳著，胛骨便不能平整貼附，而產生或上或下的翻旋。而網球肘就是因為第一、二肋骨凸出頂著讓胛骨下滑，二頭肌的張力增加，產生網球肘。 若是胸椎在背部向後凸此時出弧度增加，加上背部的肌肉也較緊繃，肩胛骨會順著稜線往上滑，三頭肌的張力於是增加，牽引尺側形成高爾夫球肘。有些病人牽摩托車，或是跌倒一撐，受傷以後手就伸不直彎不起來，這類病人一摸常常是第四五肋骨附近凸起翻旋錯位；再請患者雙手搭肩低頭，摸胛骨內側的稜線，也有很明顯錯位緊繃。這種肋骨錯位按壓不見得會痛，因為是下面的前鋸肌緊繃著，把它拉錯位了，連帶的尺骨跟肱骨之間也錯位，三頭肌沒有辦法放鬆卡回原來的槽，肘便不能完全伸屈。 最有效的治療就是請患者反手手背放在頭頂上面，腋下打開，用針找到硬的筋結紮進去。此法針對急性效果很好，三頭肌鬆開後肋骨回去了手就可以動，活動角度立刻就可以接近正常；慢性的( 一兩 個月以後才就醫)效果較差，因為肋骨錯位筋膜會重組，系統變形卡死了。有個同道告訴我：「學長你說的是真的，我碰到一個手彎不起來的，我搞了兩次不行，你跟我說要調肋骨，我就將他的肋骨調進去，他的手忽然就好了。」 知道病因，很多疼痛並不只是單純局部的問題。例如說皮膚破皮有沒有好不了的。除非有糖尿病，或一天到晚會去拉扯傷口，才會好不起來。同樣的單純的一條肌肉受傷，而整個肌群收縮狀態沒有改變，這條肌肉受的傷是不會因此形成筋結綳著回不去的，因為一條肌肉的收縮狀態不能違反肌群的收縮狀態而運作。肌肉受傷回不去，都是由所謂的「錯位的共構」所造成。通常都會有同時兩個收縮狀態不一樣的張力，互相牽制形成共構，才會回不去。 一個結構還有所謂的「來去」，一根骨頭的對外關係不是只有往下，往上跟中軸相連的位置如果不對，它一樣是不對的。從此觀念出發，來談談網球肘的觸診：要摸到橈骨歪了，依解剖上的關聯知道是二頭肌張力增加，翻旋綳著了，然後要摸到肱骨、胛骨相對位置錯了。攀緣而上，發現肋骨卡住了，而常可摸到頸椎接到肋骨的前、中斜角肌綳著，卡在那裡緊緊的。如果斜方肌、崗上肌是松的，摸到的肩胛骨位置就是對的；肩胛骨如果翻旋，不管是往上或往下跑，接在上面的斜方肌總是會被拉偏，不是往這邊翻就是那邊翻。肩胛崗上的肌肉肌腱充滿張力緊繃著、凸著、腫腫硬硬，壓著就痛。這些臨床癥狀都表示胛骨位置不對，醫師必須想辦法解決肩胛骨的移位。 而肩胛骨位置不對通常是被肋骨頂歪的。肩胛骨單純的貼在肋骨上面，如果位置不對就只有兩個原因，一個是肩帶的肌肉收縮過度把它拉偏斜掉了，還有就是胸椎及肋骨的位置不對把它卡著。若胸椎肋骨的位置是對的，沒有理由手臂的肌肉「發炎」(指網球肘)好不了，其中一定有錯位的共構，否則一般情況不需矯正，單純休息都會好，為什麼網球肘休息個三個月半年還是用力就痛，無法完全徹底的修復？唯一的答案就是結構系統已經不對了－中軸上段不對。所以先要解開中軸的張力，必須讓肩帶肌群松解回來。所以網球肘或高爾夫球肘如果三個月、一年好不了，不要再去調手肘了，要用系統觀念解決問題，網球肘要找上段的肋骨，高爾夫球肘要找下段的肋骨。林醫師想請問傷科調整是否有一個規律上身問題由肩胛肋骨處理;下半身由髖股骨盤處理.如同我近來所想人體是否ㄝ需四輪定位,用來才能中定呢?李繼宏 於 March 31, 2009 07:19 PM 回應 | 這個問題有非常複雜的細節，過幾天我會為文細談。基本上中軸跟四肢是不斷的互為辨證因果，難說孰先孰後，孰主孰從。(林兩傳)從中軸到四肢－調下身 林兩傳 醫師退化性關節炎造成的下肢疼痛像膝蓋、腳跟等的治療，得從臏骨談起。髕骨位置是肌肉所決定的，所以一定是整個骨架位置出問題，兩側肌肉收縮張力不一樣，髕骨才會移位。西醫有所謂的「髕骨軟化症」，其實是四頭肌內外兩側張力收縮不對稱，把臏骨拉歪，這時只要想辦法整平骨架兩側狀態，讓四頭肌回去即可復原。又四頭肌回不去一定是上頭股骨跟腸骨相對位置改變，四頭肌才會收縮失衡。而腰大肌是從脊柱中央接到腰的內側緣的，某種程度來說股骨是為中軸所固定著的：骨盤若是歪斜，附著在骨盤上的肌肉如前方從髂骨前上擠嵴接下來的股直肌，或者是後面從坐骨節結下來的股二頭肌，它們的長度會改變，可是中軸腰大肌的長度距離卻是不變的，當發生偏轉的時候這兩條肌肉收縮的長度及張力發生改變，髕骨或下面的脛骨會便會發生位移，產生膝蓋收縮的障礙，同時脛骨跟股骨之間的垂直受力的方向也改變，這是退化性關節炎的根本原因。 軟骨磨損並不是因為使用過多或年齡，而是受力不平整，單側壓力造成的。我爺爺種田到九十多歲了，膝蓋還是好得不得了，每天去爬山。因為他的中軸受力是對的，膝蓋就不會發生問題。所以要治療退化性關節炎所引起的疼痛，只要把受力結構挪對，在還沒有壞到不能回去的時候調整骨盤，會發現關節腫脹與疼痛是會快速消除的。 中軸的變化常是周邊疼痛重要的原因。若中軸改變，脊柱旋轉骨盤歪斜肋骨接出至肩帶或者是腰上接下來到腿部的肌肉，其張力沒有回復的話，很多疼痛消不掉，足底筋膜炎就是如此。正常人的足底脂肪墊受力正確，摸不到跟骨的那個「跟」和凸起的稜角；但足底筋膜炎患者的足跟脂肪墊里可以摸到尖尖的角。這時醫生該要順著跟骨偏斜的角度找到腓腸肌不正常的張力，判別到底是內側還是外側收縮過度把跟骨拉歪。患者膝後股二頭肌附著的地方一定是繃緊的，有一條稜線在那裡，是因為骨盤歪斜，股二頭肌張力增加，才把腿受力系統拉歪，其中ㄧ側腓腸肌才張力變大的。 我的老師判別膝蓋位置是對的還是不對時，通常不會去摸關節，只要摸到股二頭肌綳著卡在那裡，便認定膝蓋是不對的，亦指受力系統是不對的。這情況如果伴隨腳踝或足跟疼痛，通常很難解決，必須要先挪對受力系統，才有辦法解決這些問題。 又如反覆的腳踝痛難愈、腳踝扭傷、蹲下腳就痛、等，也與足跟痛有共同原因。腳踝扭傷通常是外踝痛，因為腓骨比較長，所以扭傷容易在外踝，內踝扭傷較少見。外踝扭傷時，外側下方的腓骨與跟骨或距骨之間的韌帶會受傷，而有些人受傷是腫在脛、腓骨之間，腳踝附近反而不痛的。踝上脛、腓骨之間的韌帶扭挫傷，有部分病例是雖腫在外側但是痛在腳踝內側：或許一開始是外踝比較痛，外踝好點後又痛在內側，究其原因，都是上面的骨盤歪了，受力偏斜後引起腓腸肌內側的張力過大，才會痛在內側頭。同時脛骨發生偏旋了讓脛腓骨打開了，脛、腓骨間的韌帶才會腫起來，是腫在踝的上面而不是在外踝下。內踝的痛若沒有調整骨盤的受力狀態位置，其實是好不了的，表現出蹲下去就會痛，無法完全蹲到底從筋膜的調動到以骨調筋 林兩傳 醫師前述一條筋、肌腱或肌肉如果收縮狀態的改變，會產生立體形狀的偏旋，就如身上類似衣服皺褶的現象，處理的方法就是把肌腱肌肉翻平，這工作在橫向推拿時可以完成一部份；從凸面(肌肉隆起的ㄧ面，如海浪卷向陸地時，海的那ㄧ側，臨陸地的ㄧ側則是凹面)，往前推撥的時候，事實上都沒有阻力，到轉折稜線的時候忽然它就「空掉」，就沒有東西了；可是若從凹面往前推，推的時候阻力張力卻隨而增加，若繼續再推，到「衣服」被推平了的時候，這張力忽然隨著肌肉的跳動松解而消失掉。在還原一條筋的時候，某種程度就是依著這個意象。所以如果用直接橫撥讓筋回去，須順著有阻力的方向去推，用手緊密的貼著肌肉，用腳腰與身體的力量順順的帶動，這時候手是不需要用力的，不會影響手的觸覺，這是一個方法。 另外，用橫向推撥的方式，若是帶動的肌肉夠多的時候，（這是一個很重要的原則：一條肌肉的收縮，不會違反一個肌群的收縮模式。如果一條肌肉收縮偏斜旋轉是朝某個方向，通常可見整組肌群朝同樣的方向偏倒），意指若用手推撥得夠深遠，通常整個肌群可以一起回去。 若肌肉產生了翻旋，我們可以借著骨頭調筋。所以基本手法都是在整骨，借著骨頭的帶引把肌肉帶平。具體來說，譬如屈肌：手屈肌都會有一個張力，讓手往pronation方向（往下翻蓋的方向）偏旋進來；所以若把手心朝上雙手攤開，攤到一定的程度以後，這肌肉及其轉折是可以被「攤平」的（然亦不能過頭，否則另外一頭會翹起來）；攤到兩側張力都平整的狀態下，再給一個牽引力量，到肌肉能夠承受的極限（肌肉伸展到一定的程度時會感覺到痛，發出疼痛警訊，如前述）。一旦本體受器刺激強度超過門坎，肌肉會開始收縮以保護自己。這收縮在兩側張力平均的狀態中，能打開肌肉中的筋結，收縮兩側的張力於是平衡，這條肌肉甚至整個肌群在姿勢放鬆的時候就回去了。基本上所有的肌肉會回去的原因在此，所有還原肌肉狀態的手法基本上都是此法的變型。知道這道理，就會了解橫向推撥推平肌肉的手法不能太快，胡亂搓揉無法讓肌肉回去。要順著張力慢慢帶平，同時再往下壓一點點。推得夠深，整個肌群便會回去。 深入的解釋「用骨頭帶引」、「以骨調筋」的意義，必須要先說明筋的主動與被動出槽的異同之處。一條出槽的筋（主動出槽）把骨架帶歪後，骨架某種程度是歪斜的。當骨架在歪斜的情況下使力，出槽肌肉沒辦法放鬆回去，其它的肌肉在不是正常角度的使用下，也會跟著產生些微不正常的收縮，所以整個肌群張力都增加了。這種跟著骨架歪斜而張力增加的肌肉，通常稱為「被動出槽的筋」。 譬如，有些腰肌完全不能動的，或胸椎完全攤不開(不能因擴胸而使胸椎往前陷入)的病人，有一部分原因是因為髂腰肌及腰大肌收縮張力太大，這跟穿高跟鞋及懷孕的過程中肌肉被擠傷有關，或者是外傷－骨盤撞歪受傷，導致兩邊不對稱不平整，肌肉收縮張力改變而綳著。有時候我會扎髂腰肌及腰大肌，這兩個地方是我針灸很常用的地方，是影響身體結構很重要的肌群。在扎的時候，肌肉深的地方摸不到，該如何知道肌肉回去了沒有？方法是摸著外面的闊筋膜張肌。在深層肌肉鬆開時，闊筋膜張肌（被動出槽）會跟著填平回去。闊筋膜張肌歪久了有些會像鋼絲一樣綳著，可知被動出槽的筋也可以是非常硬的，雖然只是被其它主動出槽帶歪的。 當大量的筋因為被動出槽而繃緊時，肌肉要攤開還原有時候是困難的，在撥動拉開時，骨架有時候也是不易打開的。循以下程序可消除這障礙： 在調整關節的時候，會有「打開關節」的動作，把關節先松解，先消除其上被動出槽筋的張力，讓關節壓力消失，才有辦法引動骨頭，把被動出槽的肌肉攤開到極限後，順著筋膜整個牽引回去，才能真正還原骨頭，這時調開的就不是只有單一的關節。有時是一整個系統條件配合的情況下可以讓整個肌群一起回去，單單處理一條肌肉的時候，不見得能調動肌群。 應用以骨調筋的概念調尺橈骨，如果患者上臂夾緊體壁，只伸出手肘，這尺橈骨是絕對不可能調開的。必須要把肩膀放鬆伸展開來，甚至是在微微外展、二三頭肌的張力消失情況下，才有可能完全調開尺橈骨的關節。不能有往前往後的翻旋，以及任何筋膜張力的增加。如此骨頭方可完全平整的跳回去。所以調正確了以後，伸肌的肌群通常會跟著回正位。調腳踝一樣，接在跟骨上面的肌肉有兩條－比目魚及腓腸肌；腓腸肌是接在股骨上的，由股骨往下的張力沒有消失，膝蓋沒有完全鬆開來的時候，要想調整跟骨、距骨以至骰骨，基本上是不可能的。因為跟骨沒有辦法滑動，所以足弓打不開，結構打不開。常常可以看到有些診所讓患者坐著腳伸直跨在一個凹型支架上，然後就推著腳踝，這基本上是沒有用的（腳直綳著時，兩個腓腸肌繃緊拉直，因為跟骨被牽引著，上下系統也無法連貫松解，腳踝不論怎麼推動，筋膜系統沒辦法松解開，通常只會愈調愈痛）。讓患者坐下，膝蓋彎曲，拿個小椅子把腳稍微墊高一點施術者低頭彎腰下去處理才是可行的，但是若肌肉翻旋的角度很大的時候，坐著調整還是不行。腳踝要做真正的調整，要連膝蓋、脛骨的肌肉一起翻旋迴去，回歸正確的受力系統。最正確的做法是病患須躺著，沒有躺著整個腿骨系統調不開苗栗演講-20080330-運動 林兩傳 醫師運動 傷科重視復健運動，不動好不起來。可是常見病人反映運動完就痛。運動的精義與注意事項是什麼?老祖宗的運動是讓周身通透連貫，不時興肌肉猛力收縮與偏用，因為會拉歪身體結構，影響內臟循環與氣液流通，所以古法養生偏向和緩，像八段錦、太極拳、五禽戲、等各種內家拳，練習的目標在於通透。 人的力是從腳心湧泉發上來的。要體會力線的走向與氣的流通是一致的。練功時，要自然的沉肩墜肘－肩沉肘松時，中軸才能夠在中定的過程中從上到下鬆開脊柱兩側所有肌肉，接著周邊筋膜跟著鬆開，這就是周身通透的基礎，在傷科的操作中，醫師也要保持這種狀態才不會自己受傷。外國人不同，雖然積極的運動，但當不運動時，他們的腰酸背痛卻一點都沒有比我們少，因為過度強調屈肌的力量，忽略了伸肌的訓練。尤其又喜歡將肌肉練得大大的代表健康，其時身體結構及內部是不平衡連貫的。，在動態的運動中，血液循環暫可平衡筋膜的張力，可是不動就痛。 在運動的選擇上最重要的是必須是要屈、伸兩側肌肉張力對稱，所有的肌肉且都能夠輪流交替收縮放鬆。單向收縮運動不能做，徒然製造傷害。例如高爾夫球揮杆瞬間的爆發力，結構肢體無法輪流交替收縮，容易製造永久性傷害。第二糟糕的是棒球，屬於競技表演，不叫運動。你看哪個棒球投手的手是好的？結構拉歪了。羽毛球不佳，理由同前。足球不是很好，因為除非職業球員，很少可以練到兩腳交替使用，大都偏用一腳。撞球比較好，因為殺球時用整個腰旋轉，反拍時腰也會動開。 瑜珈的問題比較複雜，要 慎選 老師。因為每個人身體的結構不一樣，要先做什麼樣的動作松身，或者哪些動作只能做到某種程度，都需要針對不同個體的計劃與關注。肢體伸展到極限時肌肉受到刺激會收縮保護自己，肌膜跟肌肉於是產生輕微脫位，等到腱鞘囊腫形成回不去了，傷害於是形成。瑜珈老師如果沒有辦法關照每一位學員，我建議不要練。即便真要練時，請記得以下原則：在伸展接近極限時，就定住不要再下去，這時吸氣，吸氣時全身的筋膜會勻稱的拉開，便可以再下去一點，然後吐氣，重複這過程。牢記不能去壓，一壓那條肌肉就受傷了，長久累積就產生問題。瑜珈松解身體是在這個原則下，借著呼吸時肌膜氣機流動的開合而行才不會受傷，切記不可硬壓拉筋。 最好的運動是散步、慢跑、游泳。只要不是去「拚命」的話（推擠撞傷、跳躍扭傷），籃球也是好的，因為兩側肌肉可以均衡使用。運動中最好的是走路，因為走路的時候身體得以松解。重心放在踩出的腳時，另外一邊是松的，重心左右轉移，脊椎脊柱也會轉動，真到走松時肋骨胸椎中的肌肉、腰部的肌肉事實上是會被松解開來的。可是一般人走路時都抬頭挺胸，重心都還是在身體正中間，重心未在兩腳轉移，背也不動，會愈走愈硬，而周身氣不動也容易累。千萬不要快走，比較好的是像奧運競走的走法－腳跟不能抬起來，身體搖來搖去，這樣走法是健康的，脊柱重心有轉移與移動，脊柱深層的肌肉也能動開，這樣絕對不會腰酸。跑步也是一樣，踩下去時要感覺力量傳到脊柱，那才是放鬆，不要只是兩隻股骨動，腰上不動，筋膜的聯機上不來時，也會造成傷害。要兩側均衡，讓身體能夠依著一個點一個動線，從頭走到底，筋膜拉順了肌肉是可以動開來的，不再有綳著鎖住和筋結的累積。 日常保健的目標是讓兩側張力均衡，伸肌收縮時，大腦會命令屈肌放鬆，反之亦然；日常生活偏向使用屈肌，所以最好的保健是把手指用力撐開，手臂用力往後張，讓所有的伸肌收縮，成大字形。只要拉幾下便可感覺脖子和腰因為屈肌動開而鬆了。計算機工作者沒事拉幾下，用處極大。苗栗演講-20080330-從外到內 林兩傳 醫師從外到內 筋膜與骨架結構同時也牽扯到內科深層的問題。內臟有病，氣機發生阻礙的時候，周身會發生很多改變，例如皮下筋膜的張力，皮下經絡皮膜間液體流通的狀態都會改變；內臟因功能或實質病變而造成的周邊阻滯，張力由內而外遞減。因結構而造成的內臟功能問題，張力由外而內遞減，但兩者可互為因果，有時也難截然離清。比方說女生躺著膝蓋彎曲，摸她的下腹應該可以知道這女孩會不會痛經，因為痛經本來就會阻滯，氣流通不良，筋膜張力就會增加，腹診按挪時，筋膜沿著手的動態也就一定不對。 詳細的說，這筋膜張力來自腹直肌、骨盤恥骨韌帶的牽扯，由此判斷張力的大小、深度與緊松度。這些變項決定會不會痛經、怎麼樣的痛、甚至月經痛的時候乳房會不會跟著脹等，都可以摸出來。要解開張力可以借著針灸、皮內針或是其它傷科的方式，但若是全身筋膜張力都很大，氣液流通不良，此時當用藥。藥物運用端視患者的質－是不動的還是緊的、是氣滯或是體液排出不良；用藥當利濕、滋陰還是溫陽，也都可以靠觸診得到方向。用眼看、手觸以知大體，這是傷科知識在內科上的用途。苗栗演講-20080330-從動態到「隨」著動態 林兩傳 醫師從觸診連結到治療手法，有個很重要的觀念叫做「隨」。摸到骨頭的稜角，慢慢找到動態引動關節，在左右兩側張力ㄧ直時平均，松解的狀態下，使錯縫的骨頭稜角消失。手可以一直跟著關節、引著關節在左右對稱最小張力的狀態下牽動身體的結構時，這個感覺叫做隨。 隨上一個點以後，感覺才能擴展。借著這個對的關節面為立足點，隨上一個系統的動態，才能調整一個首或繳的系統。該系統被引導依著這點逐漸迴轉、歸位，這需要相對長時間的鍛煉。這過程的好處是可以深刻細膩的知道人體內的結構變化與氣機流動。 傷科的心法是「動中的定」的練習。調整關節時念執不能跑掉。若心中有定清明，手下筋就跑不掉。練習的過程當中讓心靜下來，念頭定在要處理的點上面。熟練了後處理病人時，才可以跟病人聊天，否則保證一開口，手下的感覺全跑了。扎針時也是一樣，定住以後，念才有辦法深，感覺針下細微的狀態。否則，就是在「戳豬肉」，能有效也算運氣苗栗演講-20080330-從筋膜到筋膜的調動 林兩傳 醫師所以，在調整還原一個不正確結構時，所謂「入骱有聲」，是稍微被黏住呈現些微張力增加的筋膜撕裂開來，主被動出槽的肌肉，整個肌群會一起「跳」回去，入骱有聲。這個入骱有聲伴有震動的感覺，就像「一起開掉」的感覺，實際上是沒有聲音的，不是像書上寫的真正有聲可聞。相反的，當整復時聽到類似骨頭「喀喀」的聲音，並非是還原入骱有聲，是肌腱硬滑過骨頭的聲音，這種整復是無效的。 整體而言，骨頭的響聲和結構的還原，那完全是兩回事。有聲音是肌腱硬滑過骨頭的聲音，像我任意活動腳踝能發出「喀啦喀啦」直響，並非代表骨歸正位。真正調骨頭，如果把骨頭「搞」出聲音來，其實表示骨頭與肌肉並沒有順著正確的路徑回去，是硬卡過去的，或肌腱硬跳過去才會發出聲音（之後會介紹肌肉「回去」的原理）；表示沒有把關節「攤開」到它應該要攤開的程度，肌肉肌膜於是無法順著應該要回去的路順利的滑回去。 筋膜系統依肌群的拮抗，具有對稱張力：如果一邊張力比較大的時候，筋膜會產生些微滑動，而使原本對稱的結構略歪斜變形。坊間書雲要觀察身體歪斜繃住的形，依形思考放鬆對稱邊的肌肉，可以解開對稱的張力。這理論某種程度是對的，只可惜是依著知識在治病，而不是真正的依循醫生「看見」的路。若真的要治療這問題，必須了解造成結構改變最重要的因素是過度收縮（所謂的「筋出槽」），要從沒有辦法放鬆的肌肉下手，讓肌肉放鬆才能還原結構，恢復張力對稱，而不是盡量使兩側肌肉平均便能治病，所以醫師最重要的工作是了解肌肉屬於怎麼樣的出槽。至於處理，可以用各種各樣的方式。 談到處理方式，可以用針去刺激，比如像刺激一個扳機點讓肌肉鬆開回去後；另ㄧ種常見的是用手直接處理肌肉－用推的，慢慢推久了也是有效。是一種沒有方向性，不斷的輕柔的刺激肌肉，會讓它產生收縮，筋膜也會慢慢滑動改變，綳著的扳肌點也會跟鬆開到一定程度。只是這也是照著知識在醫病，施術者只是期望發生療效，而不知道療程中實際上發生了哪些「事件」。 有些情況下用拍的也有效。拍法有效的原理是拍擊震動擠開了沾黏的筋膜，在拍的時候收縮的肌肉扳機點也會跟著松解還原，肌膜會跟著貼回去，一樣可以還原。但拍得整片烏青，說是把瘀血拍出來，也是不對。 推揉拍打的方式就醫生職業安全來說，其實是不適合的。俗話說「殺敵一千自損五百」，醫生髮出這樣的力量「對抗」病人的疾患，自身容易受傷。有些老師父沒有借著練功，去把自身收縮沒有放鬆的筋結在練功過程中解開，後來多死於心臟病。或有常用力做扳法的人，胸肌不斷的收縮，肋骨與胸椎的位置會發生改變牽扯心臟。所以有一部份的二尖瓣脫垂是因為胸椎肋骨位置改變後，牽扯心包膜，影響心臟的軸與收縮方式，瓣膜於是無法完全關緊，產生二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂如果非關瓣膜結構性的問題，很多都與胸腔變形相關。我遇過一個從小嚴重二尖瓣脫垂的小朋友，他舅舅是署立桃園醫院的心臟科主治醫師。自從我調開他的胸椎肋骨以後，二尖瓣脫垂關閉不緊的現象就沒有了。結構影響內髒的功能，又一例在此。 其次，若醫生手掌去做拍打或去推拿病人的時候，手是會受傷的，到後來對皮下的筋膜張力的感受度會變鈍。雖然對病人的動態的覺知還能保留，就像練拳，練鐵沙掌的手，在治療的過程可以清楚的感覺到病人身上的動態，可是做一個傷科醫生，若要調整病人結構上的問題，得很清楚精微的感覺病人肌肉筋骨的紋理、經絡的轉折，甚至膜面的走向，不能讓感覺鈍化。傷科醫生應當捨棄與病人對抗的方法，保護自己的身體和手。再則，手鈍了怎樣把脈，去感受脈跳的細微的變化？除非不把脈，只是單純做一個治療師，否則硬推，拍打對一個醫師而言，都不是好的治療方式苗栗演講-20080330-胎產 最後談做月子，從傷科立場來看。當胎兒愈來愈大時，孕婦的脊柱的雙S型曲線得愈來愈彎才夠支撐身體重心，慢慢地筋膜韌帶都輕微開始重組，關節位置隨之改變。尤其接近生產的時候，韌帶開始鬆開以利臨盆，產婦的結構其實是垮掉的，所以生完小孩會容易腰酸背痛。對治之法，生完以後一定要好好躺著，而且要睡硬床，讓結構慢慢鬆開長回去。通常第一胎還好，有很多時間可以躺；到第二胎因為旁邊有大的在吵，不讓好好做月子，很多腰酸背痛就是這樣來的，因為沒有讓它長回來。苗栗演講-20080330-起居 林兩傳 醫師 坐姿很重要。坐正時骨頭頂骨頭，脊柱自然伸直，所有骨頭韌帶都是松的，這時體氣自然流動，不通的地方自會通開，松彎坐，垮下半躺坐是靠肌肉韌帶牽拉住脊柱，久了會造成問題。所以打坐盤腿的時候，屁股要稍微墊高，讓命門不往後凸也不往前頂。腿松不開盤不上的不要硬碟，自然坐也很有效：椅子高度平小腿，讓膝蓋垂直為佳。真正放鬆時會微微搖晃，輕輕搖晃時肌肉會鬆開、筋膜會拉順、氣會流動。 日常生活的坐，椅子要用小一點的，可以貼著靠背的，將背靠直挺直，背頂著時身子自然就不彎不會聳肩，肩膀就可以放鬆沈下來。打坐盤腿時要兩腳交替盤。睡覺時床要硬一點的，日常一天下來一定有些肌肉一直在使用，繃緊松不開，睡覺時照道理會鬆開，可是必須要先讓中軸鬆開，才能到達周邊。睡硬的床躺一段時間放鬆後，身體會就著床板伸展開來，伸展不開酸的會轉另外一邊；若是睡貼著身體曲線支撐的軟床，剛睡是很舒服，可是睡醒反而比較疲倦，因為身體沒有松解開。睡硬板床的身體通常比較好，多是因為松解，這是我自己體會來的。 放鬆有深度的差別。不要覺得坐在那裡就是放鬆的，所有肌肉都有基礎張力存在，可以睡覺時透過以下練習讓身體張力完全消失。因為肌膜連貫通透全身，在吸氣的時候肋骨若動，照理說筋膜全身牽扯腳指頭要有微細皮拉動感，腳指頭沒動表示身體沒有放鬆，筋膜連貫不通所以放不松。所以呼吸的時候拉得到手指頭，手指頭就會有微微引動，甚至氣液流通的感受。真正松到底的時候，會發現貼著床的感覺不復相同，能貼得很實。還有，這樣松下來，心臟跳動會有波動傳遍全身的感覺，如波冷到所有的末稍，借著呼吸開路，可以把心氣，要引到哪裡就到哪裡。慢慢練習松，就能發現層次；松到一定程度，自然會發現軟床不能睡，因為床限制了身體的動態。除非年紀大結構已經壞掉攤不開的，這才讓他睡軟床。還有有些人睡覺習慣固定側睡一邊，例如夫妻，睡成固定的型不好，要常常換邊睡，這是睡覺要注意的事苗栗演講-20080330-問題討論 林兩傳 醫師問：扎皮內針引氣的方向？ 答：皮內針基本上要順經，不能逆經。順經氣流動會順，經絡會慢慢飽滿流通而動開；逆經的話會發現筋膜綳得比較緊，開始「乾枯」，感覺氣的流動的愈來愈少。橫向會阻滯氣，短時間扎可以，也可以用來聚氣，因為把它堵起來，經絡聚氣比較快。這在一般人身上不明顯，我的手摸得很清楚才得以知道。逆經會讓患者不舒服，尤其是對氣敏感的人，逆經扎了他會告訴你頭暈，脖子、頸柱、頭也拉住，周身痛。所以扎皮內針請順經。 問：何謂順經？ 答：就是與經絡的走向同向，三陰三陽的走向從起點往止點的方向為順經，比方說手三陰要從上往下，手三陽就要從手指往頭的方向扎。腳剛好相反。調整的時候有劑量的差別，皮內針有導氣導不通時，可以用董事倒馬的方法一針再加一針，針的數量不同，流通的狀況也不同，跟用藥一樣，有加成的效果－扎一針只好一點的，再補一針效果便出來。扎皮內針要同一個方向，另外，扎了陽經，陰經也要補一針，流通更是順暢。 進一步論，對我而言長針是依著筋膜張力流通的狀態扎，不完全照著經絡。主要因為三陰經、三陽經的走向相彷，只要結構能松解常沒有細分的必要。 皮內針是救急用。若要讓深層淺層的筋膜連通，還是用長針比較有效。皮內針只牽動表層的筋膜，表層筋膜的改變要到牽動內層筋膜，需要一點時間，所以有時候流通的範圍廣，時間就需要比較長，甚至深層不見得真能浸潤，這也是皮內針有劑量差別的基本理由。皮內針使用的理由是有些病人不敢扎長針，或為了延長病人傷科處理的療效，可是效果有一定限度。 問：扳機指的成因?答：扳機指形成的原因是肌腱上的腱鞘腫起來，在固定它的橫韌帶上滑動，才會下去就上不了，上來就下不去，喀喀作響。這一定是同條肌肉處在某種程度的收縮狀態，腱鞘才會多一截出來，扳機指跟腱鞘囊腫是一模一樣的：腱鞘囊腫是一條肌肉收縮綳著沒辦法放鬆，多一截出來，澗滑液體積聚該處造成，所以腱鞘囊腫你可以擠破，但千萬不要割除。腱鞘囊腫割掉，肌肉就沒有辦法完全放鬆了，筋膜雖會重長鬆開一些，可是張力就永遠跟旁邊的肌肉不同了。有列可證，有位江姓 醫師，腰如果不對，腳背上面的腱鞘囊腫就長出來，腰調對了腱鞘囊腫次日就消掉。而且這種狀況反覆發生很多次。這表示腱鞘囊腫是可恢復的，是身體裡面正常的一部份，不能去割掉它。扳機指也是一樣，就是多出的那一截腱鞘卡住的。 繃住的肌肉一定是在整個肌群活動的狀態下圓弧面最高的那一條。張力比較大，才會被迫過度收縮保護自己。處理時必須將結構打開讓這條出槽的肌腱還原，腱鞘囊腫才會消退，自己吸收回去。麻煩的是當痛久了以後，原處會長起纖維化組織，沾黏旁邊的橫韌帶或組織。有些媽媽的手到後來橈骨莖突上面會有小顆硬物，動的時候有小米粒狀物輕微滑來滑去，或有些是黏住了不能動，很痛，就跟扳機指是一模一樣的意思，要把結構松解開來，等發炎的組織溶解吸收掉。或可以用手法扯開，可是扯開的過程當中必須先改善大環境，讓肌肉收縮對了以後，去扯它才有用；否則局部處理通常只會壞事，越弄越痛。即使當天比較松，第二天就又復萌，因為還是有結構的原因使得那條肌肉出槽。把骨頭調開來，肌肉挪松，有時間耐心的弄，弄完以後會鬆些，須要時間，不是一次就會好。 問：西醫建議板機指手術治療，可行? 答：我去問過動手術的人，西醫不是把囊割掉，只是把綳著的橫韌帶及肌腱中間的張力引撥劃開，這樣治療比較快。可以劃開但是不能割掉，這樣的處理是才是有意義的。 問：腕隧道症候群要怎麼處理? 答：說個故事，在我醫科畢業時，對傷科的疼痛治療很多是跟著西醫的想法，效果不很好。後來我師父說網球肘是骨頭走位，高爾夫球肘也是骨頭走位了，伸肌肌腱炎、屈肌肌腱炎、手麻、都是骨頭走位。我說：「師父啊！那是正中神經壓迫呢！」師父還是說骨頭走位了。後來明白了，原來真的是尺橈骨歪了腕骨排列變形，腕橫韌帶的張力改變，才去壓到正中神經。把尺橈骨調開挪平，腕的弓度恢復以後，腕隧道症侯群就好了。就癥狀再向上追溯，其實都是肩膀胛骨肱骨的位置不對了綳者，把尺橈骨拉歪了以後才會壓到。基本上還是要把結構調對，像網球肘、高爾夫球肘、腕部隧道症候群、媽媽手這類問題對我而言是完全一樣的病，只是結構歪斜偏斜的方向有些許不同而已。 問：五十肩到了極限以後就舉不高了，治療的方針是什麼? 答：五十肩是我目前處理傷科的死角，滑囊肌腱是真的沾黏的，依我這樣調整筋骨而不去撕裂的方式是處理不開的。患者日常活動的疼痛常都是預防傷害的警告式疼痛，所以沒有辦法抬胳膊。通常是肋骨胸椎卡死，有活動死角的那類人才會得五十肩；一般活動角度與可動性正常的人少見發病。 既然五十肩的疼痛是因為肌肉肌腱沒有辦法活動到極限而產生，而且牽拉到好的肌肉才產生疼痛，我治療五十肩會把胸椎、肋骨整個松解開，讓胛骨整個動開來，這時通常活動的角度會增加不少，疼痛就降低了（只是黏住不會痛）。不會碰到就痛，晚上睡覺壓著不舒服，這樣我就認定為痊癒。我的經驗是這樣的情況下病人在三個月半年內，沾黏的部份在活動的過程中會慢慢撕開而恢復正常。我認為不該照著西醫的辦法爬牆拉毛巾伸展，因為預防式的疼痛會使得好的肌肉過度收縮，使結構更歪斜，製造更多問題，常見越爬越痛。五十肩也是我傷科盲點,好像這類病人都有陽虛像,經給溫陽葯後癥狀會改善陳坤地 於 March 28, 2009 02:19 AM 回應 | 目前，我都是以一個傷科醫生的立場，談結構互為因果的關係，不涉內科的用藥問題，這方面其實複雜許多，我有許多跟傳統內科辨證不同的觀點，包括把脈經絡氣血浮沉升降等，都有許多另類看法，只因體系未完整所以不論，一兩年後可能會開始談吧!(林兩傳)從氣到動態 林兩傳 醫師觸診過程中不僅要摸到肌群的走向，肌膜張力對還是不對，重要的是還要知道「動態」對還是不對。如有ㄧ病患，肩膀抬起來會痛，並伴隨著有頭痛，痛了三個月，把胸椎肋骨調開，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者還殘留一些痛，這表示還有 一兩 根肋骨或者是附著的肌肉沒有回去。這時要找出那條肋骨，有時不太容易摸出來，因為肋骨跟肋骨間已經被解開了，要用動態才能知道。要轉動肩臂及援助胸椎，才能覺知在動態中到底哪一兩根肋骨被黏住，沒法跟著其它的肋骨動開，然後順著肋骨去找到有問題的肌肉。 調腰某些層面也依賴動態。這得先從肢端的調整談起。我們身上的筋膜系統在幾個地方常會「鎖住」：一是足弓，一是手腕。弓與腕是拱橋式的結構，調整拱橋式的結構從凸面擠壓是回不去的，必得從拱橋的凹面由下往上頂，結構頂開後，很容易整平歸位。常看醫生調手腕是哪裡凸起來就把它擠回去，這是會受傷的。從下面往上頂把拱橋的曲度加大，這關節就回去了。足背也是一樣，不要看骰骨、束骨或是楔狀骨凸起來，便要把它壓回去，這隻會把韌帶壓壞。若從下面把足弓整個拱起來，關節很容易就被擠開了，開了以後對位放回去就好。距骨同理，稍微頂開跟、距骨的關節把肌肉稍微鬆開，肌肉收縮對就跳回去了。切不要學大陸傳回來的米字調整法，左上右下前後左右搖，若拉輕點把上下肌肉帶松的話還好，拉得越用力傷得愈重。 骨頭對的時候肌肉會跟著彈回去，肌肉帶對骨頭也會跟著回去，這兩者是很明顯直接互動的。檢查足弓對還是不對，有時候要去擠它，手指頭放在患者足弓下面輕輕的擠壓彎動一下，整個足弓應該呈現完全平整的弧形。當足弓弧形動不了時，若沒有將足弓動態打開，跟骨距骨就不能動；跟骨受力方向卡住無法改變的時候，調腰是沒有用的。因為足一踩地，腰又順著歪回去了。 要想知道足弓打開沒，骨錯縫筋出槽的概念在此用不上，因為跟骨是不易滑動的。因為摸不出來，系統對還是不對必須依著骨頭的動態決定，也必須在骨頭動態是對的時候整體才能夠滑動重組。所以要改變腰的曲度受力，得先把足弓打開，挪出跟骨動態。 做觸診時如果能將骨位、出槽的筋、整個肌群、筋膜張力的走向以至於整體結構的正確性都能夠摸清楚時，不見得完全需要用傷科方式處理，百分之八十以上的問題都可以用針解決。用針可以改變筋膜的張力、單一條肌膜的張力，甚至整個肌群收縮的方式，有效減輕癥狀到患者以為自己好了。這是觸診的重要氣和觸診、用針共同之道 林兩傳 醫師真正在調一個系統的時候，不單要把整個肌群攤平，而且是要讓前後的筋膜張力處在同樣對等的狀態，這樣回去的時候才會知道這個結構是可用的。所以紮腳以坐姿為良，讓肌肉筋膜系統放鬆，扎針引動筋膜系統改變時，才能讓筋骨有足夠的滑動空間。躺著扎針用處不大，因為躺著的時候腰腿部的肌膜伸直綳著，二、三頭肌與腓腸肌都是拉緊的。非得躺的扎針時，膝蓋下要墊個鬆軟的枕頭，讓腳稍微弓起來，否則整個膝後筋膜如果綳扯拉緊，筋轉折歸位的空間不足，效果比較不好。 觸診與扎針其理相通。扎針扎到通透的時候，是真正就氣而論：氣能過，通而且順之時，質會跟著變轉回去的。如果沒有辦法掌握、感受到氣，可以依著質而論。比方說筋膜松解開肌肉還原、回去了、軟掉了，某種程度足以代表氣是通的。所以在扎針的時候，左手很重要－必須搭在氣要通過的地方，感覺下麵筋膜肌肉系統的滑動。 在觸診練習中仔細找過一條一條肌肉還是不足，從頭到尾「隨」著這條肌肉的走向，感覺其筋膜肌肉變化的狀態，在扎針的時候，才可以依著這變化，在提插拈轉過程當中，知道往哪一邊提插筋膜會比較容易鬆動，以及到底鬆開了沒有。等到左手一切明白的時候，知道順、松、軟與整個「過了」的感覺，才知道如何是扎「通」了－知道針在什麼樣的情況下才是真正得氣。手感是這樣練來的，慢慢累積感覺，並不是憑空可以知道的，如魚吞鉤只是個空冷的形容，不足為憑。 所以扎針不要戳得太用力，好像提插越用力越有效。相反的，常常是在緩緩拈動的過程中才可以感覺到轉寰回去的時、空間關係。提插拈轉太猛會製造傷害，而真正的轉折－氣的流動、筋膜的轉折、聚氣流過，其實就是那麼一點點筋膜的轉折而已。為什麼傷科要做到這麼細？因為這才是真正的順著人體自修復自還原的管道。 傷科學習的過程就該是一個練功修鍊的過程。而不只是去學哪一個方法比較有效。「喀喀喀！」、「啪啪啪！」的手法可以用在某些急性的狀態，豈有醫生一輩子只願停留在這個水平，沒有辦法進入醫學裡比較深沉細膩的境界，這就是為什麼傷科要做到這樣精微的原因。否則碰到百歲的阿婆，跌倒了骨盤歪了沒有骨折，可是痛到不能走，要拿他怎麼辦？難不成敢給它「喀喀！」一下嗎？或是懷孕八、九個月的孕婦，腰痛到不能動，你如何能對她硬扳硬頂？我醫過一個骨盤破掉的阿婆，前緣恥骨坐骨枝都斷掉插進去了，坐不起來也不能翻身，躺在床上一個月不能動。如果沒有非常細微的觸感，去「看見」、去仔細緩慢的挪動筋骨結構，這類極端的狀態其實也是沒有辦法處理的。再舉例，坐骨神經痛到已經沒有辦法動了，一翻身就痛苦哀號的，要怎樣去改變結構？照一般處理絕對沒有辦法讓患者擺好姿勢，再將他「啪！」一下的。那該怎麼辦？ 不只在傷科領域，我覺得所有的醫師一樣，要為了做一個真正可以治療所有可遇到的狀況的醫生做準備，而不要去學哪一些好賺錢也比較快上手的方法。這樣永遠進不了大門從肌群到筋膜 林兩傳 醫師筋膜對身體結構的影響至巨。可以收縮的是肌肉，可是真正影響與決定結構的是筋膜。筋膜系統是一個帶點抽象的概念，身上所有不可收縮的結締組織－或網屬成片，或牽扯如線，都可稱為「肌膜網」。就像心臟有心包膜包著，腸子有腸系膜，子宮有圓韌帶等。這些結締組織環環相扣，交互牽扯影響著。不只內臟，身體里包括大的動脈、靜脈等，和周邊固定這些動、靜脈的膜狀組織和腱鞘、肌膜都屬於筋膜系統；這系統也包括遠達體表的皮下組織，所以人的皮膚不會隨便滑動。沒有皮下組織與筋膜固定著，全身皮膚會變得鬆散下垂。這系統環環相扣，形成一個綿密的網，最後都附著在骨架上，以維持組織臟器的懸吊固定，和軟組織的相對位置。 筋膜系統的伸縮極其有限，有一定的活動範圍，所以其張力是上下左右內外互相連貫的。就如同一個掛在一大圓圈的竹竿上的漁網，筋膜就是那個網，而內臟就是塞在網中的東西。若其中一支「竹竿」（骨架）移動，透過「漁網」的牽扯，這動態會傳到魚網涵蓋的所有地方，而且每個地方的張力都會增加，只是大小差別而已。 有趣的是，如果漁網的內容物發生改變的時候，一樣會影響周邊的竹竿，因為骨關節是可動的。所以當軟組織張力增加，例如月經來的時候，子宮充血繃緊，有的人就會頭痛。之前一位師兄弟轉述老師話語，說膏肓痛是胃腸引起的，把胃腸醫好了以後，膏肓痛自能痊癒，當時不能理解，後來悟得妙處：膏肓痛通常是脊柱歪斜以後，肋骨順著結構的歪斜而稍微翻轉，所以是上面的菱形肌痛。令膏肓痛的患者兩手扳著對側肩並低頭，可以在痛點摸到輕微肋骨的翻旋，以及肋骨上菱形肌腱的筋結。這種疼痛代表整個結構張力已接近臨界點，肌肉於是發出警告，大腦理解為傷害性的疼痛。 腸胃漲氣體積增大，全身的筋膜受到腹部的牽扯，結構繃緊，膏肓部位的菱形肌因為張力超過臨界點，自然作痛。所以只要讓胃腸不要漲氣排便順利，腹腔的張力下降後，疼痛自然緩解。所以膏肓痛的患者如果肚子鼓鼓的，給他吃一些消脹排宿便的葯可以有效的緩減膏肓痛，但要視體質寒熱加減用之，不要每個患者都用大黃。 若能了解身體內在變化的環環相扣的機轉，其實可以用多元的方法治療病痛，例如調骨盤拉骨，松解脊椎整體張力，一樣可以緩解膏肓痛。而有些人會覺得疼痛是伴隨情緒而來的緊張、熬夜不眠容易造成全身的肌肉繃緊，筋膜的張力增加，所以這類患者勞累時膏肓痛就發作，當然首先必須要了解事先有結構上的原因，把筋膜張力逼到臨界點對前提的。除了膏肓痛之外，月經痛也在筋膜系統的詮釋架構下，具有近似的特質與意義。 筋膜系統由肌群收縮的方式所決定。當肌群收縮發生改變，筋膜系統的張力是會重新分布的。筋膜系統有趣的一點是可以一定程度重組的，比方說骨頭斷掉接歪了，一開始可能產生功能性的障礙－緊緊的；隨後肌肉慢慢放鬆，雖然還一些活動角度的限制，是因為變形的骨頭卡住不能動；最後關節在可動範圍內，肌肉是放鬆的，這說明了筋膜是可以依著張力方向修復重組的。但筋膜的這項能力伴隨個麻煩：如果肌群收縮方式改變，筋膜依受力方向修正後，要完全的還原不正確結構，有時就不是單純解開肌肉就能成功的，因為筋膜影響所及絕對不只是一或二個關節，而是受力系統的整體改變與重組。所以若是用局部針灸治療疼痛，比方說二頭肌收縮過度把肱骨拉歪了，或者網球肘，若只單純在手臂的附近做針灸，大家都有經驗，扎了就比較好，不扎又痛，反反覆覆。因為醫生沒有辦法改變受力結構的狀態，讓整個肌群一起回去，此時整個結構已被筋膜系統固定鎖住了從筋出槽到肌群 林兩傳 醫師肢體動作是一個肌群同時運作的結果，不是單一條肌肉在使用。肌群通常有一個共同的出發點，或者是一個共同的止點，例如下臂肌群可能是一個起點之下有不同的止點，肩膀肌群依照不同的肩部動作，有許多不同的起點：但都共同接到大、小結節，或肱骨的某個點上。這種結構設計也是造成骨錯縫的一個很重要的原因。當脊柱、肋骨歪斜時，或是肌群中一條肌肉發生旋轉收縮，整個肌群收縮狀態都會產生偏旋，連帶改變整個結構靜止時的狀態。比方說，如果將手向外平張真正放鬆的時候，手肘窩是可以旋向前方的；而翻掌向上時，如果肩膀夠松，二、三頭肌不要用力，手是可以完全翻開攤平的，肘窩面也可完全朝上，這是整個筋膜的走向。 很多人因為屈肌使用過度，手仰直了以後，肘窩面很難完全朝上。如果不能夠攤開到這個角度，肘窩面與掌心都朝前面的人，常可以見到他的肋骨呈某種程度的歪斜不平整（回過頭來看，在調動肋骨、胸椎的時候，要將肋骨完全攤平複位，亦必須把手掌心跟手肘完全的攤平，才能調平整排肋骨）。這現象說明肌群結構若發生改變，漸漸的周邊會影響甚至拉歪中軸；反過來說，中軸亦能影響周邊：若是中軸歪掉，比方說腳受傷、足弓垮掉、長短腳之類造成的骨盤歪斜受力不平整，脊椎於是跟著歪斜，造成肋骨翻旋不平整，最後影響手與肩膀的角度。 進一步談，中軸歪掉後，骨架兩邊沒有辦法平均，肋骨、胸骨與鎖骨兩側便不對稱接到上面頸椎、下顎與舌骨上的肌群產生不平均的拉力，影響所及，臉部左右肌肉不對稱，歪歪的。從小拉力不平均的臉部，長成後自然無法兩邊對稱，臉歪越多的，某種程度暗示著其人的脊椎歪斜的角度越大。所以，脊椎側彎看臉就知道。 如果說身上有疼痛、肌肉收縮、肌群張力發生改變等諸般問題，皆會反應在人身上的「肌膜張力」。尤其是臉部可以忠實呈現出全身筋膜張力不平整的狀況。醫生可以透過臉上細微筋膜張力的不平整，測知身體裡面哪一側，或同側的哪一邊（上面、下面）可能有問題。臉部的望診可以觀察出很多細微的事情從骨錯縫到筋出槽 林兩傳 醫師接著從關節周邊軟組織的觀點看骨錯縫。出槽的肌肉為了對抗系統的張力，會處在輕微收縮的狀態，所以沒有辦法進行應有的伸展以完成被賦予的生理功能。此時因為肌肉的不正常張力，骨頭是真的會錯縫，證據可由觸摸經過這個關節上面的肌腱韌帶張力增加（即是臨床觸診常可發現比較硬、緊的肌肉）而得。如果醫生夠仔細，還可以摸到肌肉不是整條平均的緊，而是有某些段落特別緊，這是一般所謂的筋結。這都不是太困難，稍加留心便可觸知。 摸到這個東西就可以知道這一條肌肉其實是處在張力增加的狀態。有趣的是，肌肉在使用的時候，並不是整條肌肉都發生收縮，而是其中一部份肌纖維發生縮收，而使得整條肌肉會產生三度空間中螺旋似的翻轉。舉列來說會類似衣服的皺摺或海浪的前進翻滾。 肌肉上面覆著肌膜，接著腱鞘，融合著肌腱，骨膜嵌在骨頭上面。一條真正的出槽的筋有其特徵：處在收縮狀態的筋，循著肌肉走向可以摸到上面比較硬的肌肉硬塊以外，肌肉跟肌腱交接之處有一些「軟軟QQ的東西」，那是多出來的肌膜裡面潤滑液體的積聚；肌肉如果長期處於輕微的收縮的狀態，在肌腱跟骨頭交接附近會多一截出來，可觸摸到類似小小囊狀的東西，道理如同手變短了，衣服的袖子勢必相對變長。幾乎每個人在下臂屈肌附著肌腱頭之處都可以摸到這小小一顆顆囊狀東西，這是我們日常使用下的結果。 單一條肌肉是三度空間梭狀的構造。沒有一條肌肉從起點到終點是完全走直線的。比方說屈拇指肌走向是彎的，不是一條直線直接接到關節上面。梭狀的肌肉在三度空間里可以產生某種程度的翻旋扭曲，如果其中有一些肌纖維發生收縮，這一條肌肉勢必產生翻轉，就像捏著身上的衣服下襬用力一拉，因為身體是個柱狀，衣服上就會產生旋轉皺摺，而其中一定有一個「凹面和ㄧ個凸面」－，循著整個肌群平滑摸過去，也可以摸到一個或數個這些「面」，一條出槽的肌肉是這樣摸出來的。因為它沒有跟其它的肌肉平平整整的「放」在一個肌群裡面，摸起來就像條出槽的筋，這是出槽的整個意義。（我們要讓肌肉回去，也是借著這樣子的觸感讓它回去從疼痛到骨錯縫 林兩傳 醫師骨為什麼會錯縫呢？是被肌肉拉歪了。該怎樣覺知?最好的辦法適用摸的。去摸出錯縫的狀態，推斷骨頭為什麼錯縫。我們基本上無法直接摸到骨頭，只能摸到皮膚、附著在骨頭上的韌帶，以及經過關節的肌腱等，包裹著骨頭的「東西」。錯縫關節隨著其上軟組織的張力增加，一定伴隨著翻旋的肌腱與繃緊的韌帶。在關節屈伸的過程當中，這些韌帶會綳到極限，使得肌表產生類似稜角的「東西」，這東西沒有辦法非常圓順的動，而是傾斜的動，醫生於是可以在膚表觸摸到「骨頭的稜線」，這是從診斷面定義的骨錯縫。 順著這定義，關節活動到接近極限的角度時，肌腱韌帶上的本體受器受到張力牽扯而作痛，關節也因疼痛之故沒有辦法完全的伸展或屈曲，繼續執行它的功能，或到達它應該到的角度。這是從癥狀面定義的骨錯縫。 再回到脊椎骨的例子：有些脊突雖然歪歪的，可是脊上韌帶並沒有張力增加的現象，旁邊的肌肉也沒有翻旋稜線突起的地方，雖然是「歪歪的」，卻是因為「底座」(薦椎)歪了，整個排列結構順著歪上來，而呈現的被動適應狀態，這種情況下不能認定是錯縫。但是醫生調動脊椎的時候，常常著意在骨體，摸到哪一節骨頭「歪」了，就給它個鐵板燒，或用個膝頂把它頂回去，讓排列看起來或摸起來比較順。這種操作有很大的潛在危險。 細談下去，脊椎因著骨盤而傾斜，若再加上日常生活的使用，周邊的肌肉－如兩側胸肌或前踞肌的收縮的狀態不同，會對肋骨產生不對稱的牽拉，脊椎於是會產生更多額外左右偏斜傾斜的現象。此時連結上下兩椎體的韌帶及肌腱，同樣的並沒有真正出槽，只是被周邊不平衡的結構張力帶歪了。 如果強加外力把歪斜的關節調平回來，把它們「打開」或「擠回去」，其實是把沒有問題的結構打亂了－雖然外觀上是比較正的。卻製造了真正的錯位。開始若把骨盤挪正，把胸肌解開讓肋骨回歸正位，那些歪斜的脊椎位置就會歸正，反之就變成了醫生製造出錯位了。所以，如果醫生不去考慮周邊組織肌肉韌帶牽拉的整體結果，而只整復脊柱本身骨體結構，很多病人常常越整越痛，醫到後來也常常好不了。或者剛調完時有改善，回去又痛。這是診所里不難見到的現象。 再舉一例，比方說網球肘，其實就是二頭肌收縮過度了。但是二頭肌收縮過度，三頭肌張力也會跟著增加（張力增加不會只出現在單一條肌肉，它的拮抗肌張力亦會跟著加碼，使關節的活動能夠順暢進行。但是拮抗兩頭張力仍有些微差別。）二頭肌收縮過度把橈骨拉歪的時候，伸肌(三頭肌)肌腱的肌肉走向會發生改變，長度會變長。簡言之，肌肉不當施力的過程中，為了適應新的壓力，肌肉有時候會不斷的收縮來保護自己。收縮到一定程度的時候，問題因此產生（網球肘，屬於出力會痛一類，表現出來的是拿不起來杯子、水罐等重物）。 像這樣伴隨肌肉使用而產生的疼痛，若能把筋骨調回正位，疼痛會很快消失（甚至能止牙痛）。自然，此類疼痛不適合用西醫的肌肉肌膜炎觀念解釋，反而是種警告式的訊息，屬於肌肉持續受到牽拉，引動本體受器所發出的傷害警告，告訴大腦不可以再繼續使用該條肌肉。是保護性的措施，而不見得是發炎性的真正傷害。即使肌肉在疼痛的情況下繼續工作，產生真正的輕微傷害，也不宜直接認定病因就把這傷害本身，因為這種傷害是可以被處理而復原的。疼痛 林兩傳 醫師在診所處理的傷科問題主要是疼痛。我習慣把疼痛分成兩類，一類是「不動也會痛」的：可能是發炎，或是內科疾病引起的，今天暫不談論。今天的主題偏向「動才會痛」這類，像是不動不痛，久站或久坐才會痛；以及肢體抬動或用力活動才會痛等等，這一類疼痛基本上都是跟「結構」有關係。 當然，很多不動也會痛的也與結構相關，比方說椎間盤突出壓迫坐骨神經，或是頸椎歪掉牽扯肌肉，厲害一點還會引起偏頭痛，甚至眩暈。還有一些是跟結構相關，卻摻雜了內科因素，比方說胸悶、便秘，或者是月經痛等，今天也不深入談論。 動才會痛，跟結構有關係的一類病人，我估計佔了一般健保中醫診所三分之一，除非那診所專看內科。今天我將做一些仔細的陳述，目的是讓大家能夠清楚在這類的病人身體裡面確實發生的「事情」。這些事情不一定要用傷科的方式解決，可以用皮內針，或傳統針灸去做處理。皮內針和針灸可以處理結構性原因造成的疼痛，單只用針其實就足以觸髮結構性的改變與修復。所以今天所談的內容對於用針灸來處理疼痛的人，該極有用處，疼痛不一定非要用手調整不可。前幾天曾赴陽明醫院講皮內針，若時間允許，可以在這兒談一些皮內針的處理方式。 為什麼會疼痛？「疼痛」的原因需要探索。日常活動中伴隨著出力所產生的疼痛，西醫通常診斷為肌肉筋膜炎，又給了一個所謂「無細菌的炎性反應」的術語。這診斷基本上是沒有實質內容的，只是針對肌肉筋膜功能性障礙的一種描述。在這種描述底下，身體實際上發生了什麼變化，及為什麼發生這種變化，是沒有辦法了解的。其中原由將在後面細談。 在探究疼痛根源的道路上，我經歷過各種挫折，累積大量的試誤與知識，發現答案竟回返到傳統傷科的兩個詞：「骨錯縫」與「筋出槽」。這兩個詞也出現在兩岸琳琅滿目的現代傷科書籍，但細審書里的描述，大部分，在某種程度上，不過是把它們當作概念性的辭彙使用（喔！它會痛，那就是「骨錯縫筋出槽」云云），而且使用制式、統一的手法處理（用這樣的手法調－喀喀！入骱有聲，骨頭就回去了）。可是，我的臨床體會與處理程序不是這樣，只因為每個人骨頭歪斜的模式不一樣。 所謂筋出槽就是筋發生了一些改變，才把骨頭拉歪（骨錯縫）。人的關節是為活動而生。關節必須有肌肉附著，靠著肌肉收縮才會產生動作。也一定是這肌肉處於異常的收縮狀態，才把骨頭拉歪產生錯縫，而肢體活動因此產生功能性的障礙。 如果照這邏輯，醫生應該很清楚的摸出骨錯縫與筋出槽；明了筋出槽概念中，每條出槽筋的長短距離、方向、收縮的狀態粗細都不同，要用特定的方式將它們歸位（既然有槽可以歸）。而不是像書上寫的統用揉法、捏法、滾法以求幸中，這法不行換那法，再不行就力量加大點。其實傷科不只是用知識在處理問題，若不是非常清楚的看見、摸見，用敏銳的感覺把錯位還原，其實不過人云亦云（人家叫你往東走五步、往西走三步、向南五十步再往西走五步，就會到動物園。你就這樣埋頭跟著走，萬一走不到呢？可能有的人腳長有人腳短，有人走路的時候方向不太平均，也可能走偏了）。 遺憾的是，滿大比例醫師的操作仍自限於大陸書上對骨錯縫與筋出槽的籠統解釋。雖然整個的治療過程，某種程度都在處理這兩件物事，但書本沒有告訴施術者兩個基本觀念：一是如何去「定義」：拿脊椎骨當例子，我不認為有一個人的脊椎是全然中正不偏斜的，排列是完全對的；若是骨頭排列不整就算錯縫，一般人身上的「錯縫」加起來可能20個到100個不等，其中有些疼有些不疼，其中哪些需要處理？如何處理？處理到什麼樣的程度才算合度？都是須要詳究的。 其次是處理過程的「覺知」：包括筋在處理過程中到底發生什麼樣的變化、那個變化的還原走向怎麼「摸」，以及還原以後是什麼感覺；更要細緻的覺知在筋回去的路上，筋所發生的實質變化，須從頭到尾在指下掌控，一無遺漏。 若是我們同意骨錯縫筋出槽需要定義與覺知，以下我試圖定義什麼樣的狀況是骨錯縫筋出槽，什麼情況下不是，醫師該如何訓練覺知的能力，並由此引申什麼樣的結構是「可用」的結構(按：只可正常使用，活動不會有受限和疼痛出現)等，這牽涉非常廣台中演講 林兩傳醫師前言中醫傷科的特色是徒手推拿。在推拿的過程中身體產生了何等變化，有太多的問題是該費心思量的，例如，推拿為什麼可以減輕疼痛？我想得到的答案大部分是「疏通氣血」。但氣血疏通有沒有證據？又，為何需要整骨？若說骨頭歪了，為什麼有些人骨頭歪了還能行住正常，不需要治療？在何種情形下骨架需要被「整」？整骨以後，身體發生何種改變？這改變如何得知？傷科醫師操作中應該要知道這操作改變了什麼，有沒有達到預想的效果，以及這效果是否造成身體正向而持續恆久的改變。這些思維賦予中醫傷科更深的意義。臨床常見疼痛的道理中醫除了少數專做內科的診所，疼痛－包括酸、痛、麻的處理，佔了中醫診所將近一半的業務。這群病患也是西醫及復健診所未能有效處理，流出到中醫的一群。這裡定義的「常見」，大約是手腕、肘、肩、頭、腰、足、呼吸悶胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器質性病變引起的疼痛，如癌症、盲腸炎等。近年來有些內科疾病，西醫師亦建議推拿治療，尤其目前整脊術的流行，對頭痛、經痛、腰痛等，部分醫師亦建議整脊。但整脊術確有其危險性，我有兩個病案：病例一，患者主訴因表哥推擠，而致背部膏肓痛。遍診無效，後來給某中醫診所轉脖子，以致頸椎動脈剝離而輕微中風。病例二，一小女孩中暑，中醫診所開推拿處方，轉脖子以後，到長庚醫院住三個星期，頸圈戴了兩個月，在我診所又花了一個月才治癒。許多時候患者身上的結構有問題，但調整結構時，又存在上述的危險。這些危險從何而來？而疼痛又從何而來？受到西醫的影響，我們常認為疼痛就是發炎以及韌帶傷損，並以為韌帶的傷損需要時間修補生長，疼痛才能痊癒。我一開始跟隨我傷科的師父－通宵的 黃雲溪 先生學習時（另外主要的老師有 黃家豪 醫師，以及我父親），見有網球肘疼痛厲害的患者，師父說那是「骨頭跑掉」；有手麻而騎機車、夜卧更甚的患者，師父也說是「骨頭跑掉」。當時受西醫觀念影響的我並不能體會；同時也感到納悶：「這分明是腕隧道症候群，是正中神經壓迫；那是伸肌肌腱炎…。」手臂基本上能360度轉彎，骨頭跑掉要跑哪兒去？曾經有患者痛到哭的，手給師父左右扭幾下，當場不痛。這真把我嚇壞了，肌腱發炎當場不痛，那麼那受傷的肌腱到哪兒去了？這問題在好多年後，待我會整骨調筋後才搞清楚。我讀了一本書，叫「疼痛」，是文化出版社出的，書中提到一個痲瘋病外科醫師的實驗：痲瘋病人因為失去痛覺，肢體常過度使用因而受傷，造成殘障。這位醫師為證明這觀點，請廠商製作特殊規格的白襪子，襪底布滿受壓力可破碎染色的顏料顆粒，並請正常人與痲瘋病人穿上襪子跑步一定時間，之後發現痲瘋病人的染色區域永遠集中在受力的某幾個點，而正常人的染色區域則均勻分布在腳底。我於是悟出，所謂的疼痛，不見得是一種傷害，臨床上常見的疼痛其實是一種警訊，不動通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一個極限會痛，放手便不痛一類。例如網球肘，在伸肌的肌腱頭上有明顯壓痛，可是這痛不一定是個傷害；有學弟問我：「學長，脊突壓下有的痛有的不痛的道理？」，我回答：「會痛的是骨頭跑掉。」不管是網球肘或是脊椎壓痛，都是骨頭脫位－骨頭與周邊骨頭的相對位置改變，附著骨頭上的筋膜張力增加，當受到物理刺激，達到引發疼痛的閾值，因此一押就痛。人身上的肌肉經過使用，不可能長留在完全放鬆而協調的位置，當痛覺受器被誘發，其實是在告訴身體：「該條肌肉再以此角度使用下去就會受傷！」。疼痛病人在受傷還不到痛時的主訴常是：「醫生，我這手臂使不上力。」這就是人的大腦知道再使用下去肌肉會受傷，所主使的反射抑制。由此可知，當網球肘開始疼痛的時候，必定是所有代償的肌肉完全不堪使用，才痛起來。如果做細膩的觸診，可以發現這筋骨結構很多都歪斜跑掉。就如同痲瘋病實驗中的正常人，會在不自覺的狀態下改變受力的狀態以避免足底的傷害。因此臨床上許多疼痛不能為西醫的「發炎」概念涵括，身上的疼痛有許多都未到實際傷損的程度。網球肘調整後，通常立刻可持物，壓痛亦只剩下一點點。若壓痛點不那麼劇烈者，雖是長期疼痛，將筋骨調完，壓痛點是可以消失的。西醫有個名詞是＂myofascia pain＂，中文譯名為肌肉筋膜炎，這譯文是錯誤的，因為沒有發炎。常見疼痛的變異腳踝扭傷第一要調到能受力能站，能站，受力結構對，上方的筋膜組織受力才是對的，才不會傷愈後腳踝上腫腫一團消不掉（跟距脛骨位置不對，其上韌帶得多長很多組織將骨頭包起以承受力量。）若能整筋骨，受力結構正確，腫很快就消掉了。即便伴有痛風發炎，也才容易消。臨床上常見的疼痛，除了痛風（尿酸過量沉澱在局部引起的發炎。沉澱原因有二：一是本身尿酸超高引起的結晶析出；一是患者本身尿酸稍高，大約7-8，在特定情況下產生疼痛。譬如水中含泥量較高，遇到水流緩慢時，一樣會沉澱。）以外，都是跟筋骨結構的變化有關係。如常見的腳踝扭傷腫起，患處雖腫但是色白而觸手冷，不會抽痛。尿酸較高的扭傷患者，因為循環變差，第二三天開始出現紅腫熱而且抽痛。這就是並發痛風，筋骨調正後反痛。這 時 醫師不要慌，可由痛的性質與皮下溫度、腫脹情形判斷是何種情況的發炎，並請病患去驗尿酸。人體有特定的張力決定疼痛程度與身體的結構身體結構的改變不只造成疼痛，亦會產生活動障礙。這必須談到人身的筋膜系統－限制筋骨活動的最大因素。筋骨結構為什麼會發生改變？而這改變何可持續存在無法自行回復？人對於組織的傷害有自行修補的能力，如皮膚傷害的修補大約一個星期可完成，肌肉受傷大概兩三個星期，而骨頭受傷的固定癒合大約一個月，下肢骨大概兩個月。西醫對這筋骨系統的改變引起的疼痛，所提出的解釋大概只能是「循環不好，過度使用」，但病人不會滿意這樣的解釋。常可聽到患者抱怨：「我痛得不敢動，已經休息一個月了」，或者是卸下石膏後三天不痛，一個月內卻漸痛起來。這證明如果筋骨結構變化的原因無法消除，組織自行修補亦無從進行。肌肉的使用，不是整條收縮，而只是相關肌群中各取一部份使用。手腕可以圓順的轉上一圈，就是一條條肌束分段收縮與漸次遞交的結果。其運作之精巧，目前還沒有任何機械可模擬出來。收縮的肌束若如教科書理論，則施以按摩熱敷電療應該會放鬆。那麼，為何長期電療卻松不開的情況如此常見？這必定是骨頭位置不對。以網球肘為例，詳細觸摸，網球肘的前臂有幾條細細的肌腱浮起來綳著，而撓骨通常翻旋凸起，與肱骨位置對不上，也就是師父說的：「那骨頭跑掉，『矯』進去就好了。」我初學時不得要領，有幾次誤打誤撞聽到「喀」的骨頭歸位聲，以為便是，從此用大力推骨頭入骱，沒想到給病人帶來更大的疼痛。這給我啟示，骨頭會不會「回去」，是有方向的；從另一個面看，也表示骨頭無法回去，是給某些原因限制住了。（後來我發現，網球肘上臂部份沒痛邊的肌肉比較軟，痛邊的肌肉（肱二頭肌）比較硬該是肱二頭肌收縮過度把橈骨拉歪了。把二頭肌揉鬆開後病況可得到暫時緩解，長期效果卻還是不理想。我苦思二頭肌為何回不去，終於得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二頭肌上方頭不對。仔細看網球肘病人的肩胛骨通常會稍微往後下滑，二頭肌的張力便因此增加了；橈骨頭因為二頭肌張力增加，會慢慢往前滑出，橈骨頭往前凸。如果沒有改變這結構，二頭肌的張力沒得緩解，網球肘的病因就消失不掉。而網球肘「發炎」的的伸肌，其實是「受害者」。請不要不要去推拿那痛點，再去加害那受害者。醫生應當解決的，是那錯誤系統張力的來源。）引申這理論，網球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以繃緊，就是給撓骨頂著沒辦法放鬆。多年前我在台北醫院看診，有位工作人員來看病時說：「醫生，我的網球肘已經痛幾個月好不了。」我欲教育跟診的學弟，便取一寸針沿著皮下刺入兩條綳著的肌纖維，用繃帶固定。病人疼痛完全消失。我說：「你現在高興，但下次來可別罵我。」病人忙說不會。果然下周回診，病人抱怨回家自行起針後，疼痛反而劇烈，難以入眠。這例子說明直接疼痛是因為那兩條肌束的緊繃，肌束上本體受器被激發而造成痛感，而無法根治是因為筋骨結構的問題。而錯誤且不會自行消減的張力便在其中貫串。細論筋膜承上述，有些東西在操縱這整個系統的運作，那東西叫做筋膜，屬於結締組織的系統。人身上所有的軟組織都給筋膜包裹著：心臟外有心包膜，腸外有腸系膜，子宮有圓韌帶等。有個常見的錯誤說法是睡覺要靠右側睡比較健康，因為睡左邊時心臟會給壓到！那麼，如果睡左邊心臟會給肺壓到，那麼站直時腸子為何不會壓到膀胱？又如控制大拇指收縮的肌肉，在前臂的走向是條偏斜的線，但使用上卻又不覺其偏斜，其理何在？這原因是身上所有的運動其實是被「固定」的而所有的軟組織是有固定的相對位置的，這固定的系統稱為fascia－筋膜系統。心臟、大動脈等軟組織都被包裹著，最後固定在骨架上。皮膚被固定在皮下組織、筋膜、最後骨頭，所以皮膚的延展性也非無限制的。這好像幾根竹竿上掛了漁網，這漁網本身沒太多彈性與收縮延展的空間，當骨頭髮生移位，筋膜系統同樣會被扯歪，漁網中的「洞」的形狀亦會發生改變，內容物的功能運作也會改變。最典型的病例是去年暑假的一位小病人，從小就有嚴重的二尖瓣脫垂，我認為是骨架歪了以後，心包膜受到較大的牽扯，引起瓣膜無法正常關閉所造成。依此邏輯治療了一個暑假，果然二尖半脫垂病症消失。這也是為什麼將骨盆調好後，許多不孕症患者便懷孕了；有些是開始便不孕，有些是懷孕過程中脊柱愈來愈歪，韌帶鬆弛，月子沒好好躺著，骨盆歪了加上月子沒做好造成的不孕；有些生完小孩開始脹氣、月經痛等。脹氣對系統張力的影響尤其大，因為腸與胃是身體裡面容積可以改變最大的，所以脹氣筋膜牽扯會回饋到後背，造成腰痛，或月經來時腰痛。常痛經的人子宮周圍的循環必定不好而影響功能，而不是單一子宮的問題。血液供應的系統出問題，又可從循環系統本身，以及結構張力的改變影響進入子宮血液的量與質。所以女性患者躺下，用手觸摸下腹張力深淺轉折，就可知道病人會不會痛經。這些癥狀都可以從筋膜張力與結構的觀點思考，有趣的是，這樣的思考是可以用手摸出來驗證的。全身的筋膜環環相扣，不只是骨頭力量的傳導，也是個沒有收縮能力的「網」，一邊拉扯則另外一邊一定會跑掉。所以太極拳注重對稱性，如「倒輾猴」，一邊退後另邊一定要伸展，肋骨才能展開。所以，筋要充分伸展時，必須要讓筋膜能平整攤開，身體中軸才能真正保持中立。由此可推，筋膜的移轉是順者整個結構系統一起改變的，不會只有一段筋膜改變，其它都沒事。慣用右手的人，右手可能比左手強壯許多；但協同運作的胸大肌、前鋸肌隨之收縮過度時，肋骨會產生特定程度的翻旋（趴著檢查背時，所摸到的肋骨一根根凸起不平順），而且常常造成的影響都在健側。例如落枕，通常痛側的肌肉收縮繃緊的程度都不如不痛的一側，這是對側肌肉過度使用，張力過大，使得痛側頸椎錯縫，一、二肋骨翻上來，與前斜角、中斜角肌產生共構無法回復而作痛。故曰「左病右治」，松解對側壓力可以還原肌肉（但不皆如此，要靠精細的觸診）。因為筋膜相互牽扯的特性，調整的時候要注意力的對稱性。常常是將病人左邊鬆開之後，右邊開始疼痛。系統重整的條件，必須是將病人前後左右皆還原，療效才能鞏固。這與筋膜系統有密切的關係。若要觸診病人的疼痛，習慣上是就疼痛的位置地毯式搜索。觸診的原則如下：一、必定有結構的問題使得關節無法被使用，所以一定有骨錯縫與筋出槽的問題。若確認有骨錯縫筋出槽，重要的是要沿著張力系統，看看它往哪邊延伸。二、要確認是否已經調整完畢，除了筋膜張力外，要考慮各關節面的動態（即兩塊骨頭之間相對活動的態勢）是否正確。尤其在足弓，骨錯縫筋出槽比較不明顯，須靠足弓跖屈的動態來判定。三、活動角度對了，才接著檢查鄰近區域的筋膜張力。如肋骨在第二、三肋的動態就很難觸及，肌肉受到牽扯也不容易找，得靠附近的筋膜張力來診斷。骨錯縫與筋出槽有問題的關節，常可摸到關節周邊有比較硬的，銳利的「利角」。師父是這樣形容的：「利利的，摸過去會『打手』，打到你的手。」後來我曉得骨關節發生錯位時，附著在其上的韌帶與肌腱亦跟著轉折並凸起。轉折的肌腱於是觸手腫腫、粗粗、硬硬的，不平順，就是師父說的「利角」。而以上整個概念，就是所謂的「骨錯縫」。骨錯縫並不只是西醫所說的脫臼，及位置發生改變等單純概念。如何判別得知？是要摸到附著於關節上的韌帶發生轉折依著張力改變而定義，而不是依靠骨頭的相對位置。這個理論結構下，骨頭才能有所謂的「跑掉」或「沒跑掉」之別。又骨頭為什麼會跑掉？師父說：「憨！就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附著於關節面的肌肉張力增加了，才會造成關節面交界發生改變。那張力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。觸診時若摸到某條肌肉咕嘟咕嘟轉時，那條肌肉正處在不正常的收縮狀態中，未與其它肌肉協調運作，這就是出槽。有骨錯縫，必然伴隨將其拉歪的出槽的筋，反之亦然。出槽的筋（肌肉）分成兩種，一種是主動出槽的肌肉，一種是被動。主動出槽肌肉通常是因為受傷，或過度使用下無法負荷，只得收縮保護自己，無法放鬆的肌肉，是真正把結構帶歪的肌肉。與周邊的肌肉相較，這些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻動，無法與其它肌肉協調，有些質硬，也可以摸出囊腫一類東西。被動出槽的肌肉與其它肌肉能協調運作。它可能只對整體結構造成張力，但未引起脫位。成因是骨架在不正常的狀態下使用，便跟著處在被帶歪的狀態。關節收縮做出任何動作是肌肉協同運作的結果，稱為肌群，絕不是單一肌肉動作的結果。例如比腕力時，收縮的絕對不止肱二頭肌，所有上下臂的收縮肌如肱橈肌等都參與這動作。肌群收縮的方向大體上是相同的，肌群收縮會發生問題之處，通常是張力最大的那一條。肌肉收縮在三度空間中表現出來的是旋轉的，因此骨頭的錯縫通常不是整個凹下、凸出，而是帶點旋轉（譬如足弓錯位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦會脫位。骰骨接在跟骨上，摸起來凸凸的，但是不能是整個凸出來。聯接骰骨的肌肉在小腿的後面，拉歪骰骨的模式是順著足弓某個曲度將其旋轉拉歪。調骰骨時，勿垂直向下壓下，譬如一座拱橋，要從橋面向下破壞是困難的，但從下面向上一頂，拱橋便鬆開了。所以骰骨錯位上面有凸出來的稜角，垂直的下方必然凹進去反之亦然，把下面凸入的點順著足弓面相頂平定位平托回來便成，則足背上，凹下的點會平回來，距骨、骰骨、跟骨同法處理）。這是骨架結構與肌肉收縮造成的。當骨架產生偏斜時，肌群也會跟著偏旋。例如手臂，正常好的手張開時是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有，仔細觸摸下，其中會有 一兩 條是尤其硬的。這兩條把整個肌群帶偏轉，此時整個尺骨與肱骨的位置是不對的。若關節帶有翻旋的肌肉，完全的攤平或彎曲就有困難，擠壓也會產生疼痛（正常的關節到達活動極限時仍可以承受力量，例如彎曲手指後擠壓，手指應該是不痛的）。在此重述：許多疼痛只是警訊，不是發炎。（所以不要每痛用三黃，循環愈差愈痛。如果真正清楚結構變化的原因，便會知道三黃的適用範圍其實極小。用三黃有效的，可能是患者本身體質偏熱，三黃改善循環促成肌肉鬆解，並非三黃能治傷）。調筋骨時要知道單獨一條肌肉不能違反肌群運作方式而獨立運作，所以肌肉要撥回去是有方向性的。簡述如下：出槽肌肉可以摸到其偏旋方向：若順著偏旋方向摸去可以摸到凸凸腫腫隆起的筋結，但是一下手便推不到東西，遇不到阻力。若逆方向推，則阻力愈來愈大，但到最後肌肉會松解而張力消失，這就是還原這條肌肉對的方向。有時肌肉摸不清楚，可摸肌群，看它往哪個方向偏斜，這也就是我們剛才說的原則。將整個肌群翻回去時，個別肌肉就會跟著還原。從這可理解為何不明方向散彈式的推拿揉捏有時也會有效是因為剛好把整個肌群翻回去了。肌肉上有肌膜，當肌肉處於過度收縮的狀態，肌膜會多一節出來，因此可以在肌肉的頭端摸到一顆凸凸的，類似腱鞘囊腫的物體，腱鞘囊腫便是如此而來。帶囊的肌肉一定是腫腫硬硬，但這肌肉不一定在受力系統中受到牽拉，所以不一定有痛發生（因此千萬不要割除囊腫，否則該條肌肉便永遠放不松）。有位患者只要骨盆歪掉，腱鞘囊腫就出現，挪正後第二天，腱鞘囊腫就消失。扳機指也是相同的道理，都是筋出槽後產生的現象。還原出槽的筋的原則就是把肌膜與肌肉貼回去，讓處在收縮態的肌肉鬆解開來，這有很多辦法，可以用針扎收縮的點，亦可以順著肌膜攤平，把肌肉撥回去。或在三度空間中將肌肉翻平使左右張力相同，給個牽引，引動肌肉上的本體受器，誘使肌肉收縮保護自己，肌肉會自行歸位。所有肌肉還原的本質皆出於此，只要清楚肌肉翻旋的方向，可以順著整個肌群或單一肌肉操作。可使用的手法很多，包括彈撥法、拍擊法等，順著翻旋的方向彈撥，不對的肌肉一樣會跳開歸位。松肌肉時不要搓得太厲害太快，它會來不及回去。若有筋膜沾黏處，用針扎開，肌肉收縮各自跳回去，一樣會鬆開。力線人走路是順著身體最自然的「力線」而動作。我這有位跟骨骨折的患者，西醫拆石膏後拿了拐杖，過兩三個月仍不能走路，我將其骨架挪正，便開始能受力走步，但姿勢古怪，患者說：「我完全不曉得該怎麼走路！」我訝異的說：「你走了四十年，如何不知？」原來患者的腳已經完全「忘記」該怎麼走路了。我小時走路若腳外八，父親就是會修理我，因此養成我腳尖朝前的習慣。走路外八，骨盤必然是歪的，因為走路動作是順著整個力線，外八的程度就反映骨盤歪斜的程度。而腳尖朝前走則可以矯正「力線」。所以各位要留神自己與小孩的走路方式。另外，人肩膀放鬆，基本上神經緊繃的程度就掉下來，全身張力便松。反之則緊張，慢慢所有結構都歪掉。我在兒子的書桌上放了幾個大字：「看書彈琴肩膀放下，走路不可外八。」太極拳**有二：「沉肩墜肘」與「中定尾閭」。身上要松，身體內部力的聯機才能自然而順暢。力線的傳導對還是不對，和肌群的結構有關。在不用力的時候，如正常的手伸直掌心向上時的腹面應該可以完全攤開向上伸直的。左右攤開，很多人的肌群張力發生改變，胛骨與肋骨間的相對位置不對，所以做不到。如果發生網球肘不管再怎麼醫，都容易複發。又如足底筋膜炎，是身體骨架歪了，腓腸肌左右兩側頭的張力不同，跟骨偏斜使足弓發生改變。若無法把膝後張力消失，跟骨後的足底筋膜炎其實是消不掉的。正常足跟脂肪墊內該摸不到跟骨的稜角，足底筋膜炎患者卻可摸到粗粗一點在脂肪墊上。此時要將跟骨調到與脂肪墊完全貼合，才不會痛。力線的傳導要對，過程中有些出槽的筋要解開，肌肉的系統才會對。觸診肩胛、骨盆與脊椎傷科的觸診是精準的，每一個人摸都一樣，不似把脈；傷科是一門無法看書學會的藝術，一開始必須有人帶著觸摸什麼叫「對」，什麼「不對」。慢慢左右對稱摸，累積經驗，手感才能逐漸清楚。這過程通常要一、兩年以上。檢查時當雙手交叉置於頭頂，手心向上，如此脊柱動態與胸部是松的，用此姿勢可以檢查整排肋骨有無翻旋，與肌肉的張力。另一個檢查姿勢是雙手背抵腰，呈叉腰姿勢，如此雙手二、三頭肌是松的，調整脖子時用此姿勢較容易調。觸診檢查時，胛骨與髖骨是身體中最重要的兩個關節。因為這兩個關節鎖住了脊椎。腸薦關節鎖住薦椎，直接決定脊椎系統的受力；肩胛骨鎖住肋骨，因此調整時若未將肩胛骨與體壁循法拆解，無法調動胸椎。因此除非急性傷害（搬重物肌肉用力將關節拉歪），直接扭轉調動骨頭意義不大（如調整胸椎治久年膏肓痛，因為胸椎接在肋骨上，胸椎與肋骨的排列在長時間會形成自行代償的系統而穩定運作，沒有疼痛。此時施力於單一個胸椎，如鐵板燒等方法，常使問題愈來愈嚴重）。中軸（從百會到會陰聯機的抽象動態觀念）與肋骨常會形成共構。胸椎不對時肋骨一定不對，反之亦然；此時當判斷肌肉牽扯的來源為何。觸診肩胛崗從肩帶判斷：若胛骨一側往上，一側往下，可以判知骨盤亦為歪斜。然而，在穩定的系統中，手摸到歪斜的骨構其實並非真的就是錯縫。如腸薦關節歪，脊椎順勢而上，雖然脊椎椎體摸來是歪，但相鄰椎體上面的韌帶肌腱是順的便無錯縫的情況。而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前鋸肌不斷的使用不能放鬆，會造成整排肋骨歪斜也會使椎體歪斜，再如勞工工作久了，接在腕骨與掌骨基部的橈側屈腕肌會牽扯第二掌骨翹起來，結果將使得整個屈肌系統的筋膜松不開，這時觸診肋骨就不能完全平順，並將胸椎帶歪。有時再加上肩帶過來的肌肉牽扯，因此必須處理整個系統。除非確定有骨錯縫筋出槽，否則見歪就整骨反而傷害患者。另外典型的例子，懷孕九個月後因關節脫位疼痛無法站立，或九十歲的婦人同側恥骨與坐骨支斷裂，無法坐起翻身，這些都沒辦法用調骨的方式處理，而得用手觸診清楚，順著筋膜張力的方向拉才行。在此重述，骨頭位置的正確與否，完全取決於依附在其上軟組織張力是否正確。肱骨位置正確與否，是否疼痛，可摸三頭肌診斷：如果肱骨活動障礙並伴隨疼痛，肱骨位置一定不對，三角肌也會產生一定程度的歪斜扭轉，可觸及一束束的肌肉。疼痛的程度，基本上是可以用觸診來預測。以下請志願者當場示範。(以下三段話是一面示範觸診，一面將檢查處診所得口述出來，檢查有靜態、主動活動跟被動活動)（台上志願者）三角肌張力正常，一側稍大。正常側因為肌肉張力沒問題，所以雖然活動受限，但不會伴隨疼痛。另一側某個角度的活動也受限較大，活動到極限時也可能疼痛。志願者手肘痛，觸診後橈骨位置不對，二頭肌與骨接頭處疼痛，三頭肌是松的，所以是二頭肌的問題，原因如前述，在於肱骨往前下方滑出，造成二頭肌與橈骨張力增加。肘關節因此無法承受極限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上來，把胛骨帶向下方，肱骨於是突出。此時問題通常出現在橈側。所有的網球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上來，胛骨反而會往上跑，三頭肌張力因長度增加而增加，造成高爾夫球肘，這些病症都可以用骨頭的定位描述其中的變化。雖然骨頭比較好掌握，但在調整時不能只單從骨頭，應該順著肌肉張力系統來調整才算完成，所以骨頭只是還原肌肉張力系統的操作與定位工具。志願者胛骨一邊高一邊低，低側可能是一、二肋的問題；觸診病側肌肉是緊的，正常側是松的；下面三四肋則鬆緊側相反，理同前述。因此胛骨高側的手臂尺側會出問題，另手則橈側出問題。若強要區分，壓上臂伸肌（肱三頭肌）肌腱則胛骨高側是緊的，低側是松的；屈肌（二頭肌）則相反。若能了解這些變化，則一、二肋較緊側，脖子也會比較緊，因為接在肋骨上的前、中斜角肌連帶繃住的關係。而肋骨掉不下去，一方面是脊柱歪斜使肋骨翹起，另一方面也是肋骨接到頸椎的肌肉無法放鬆，於是形成共構（否則可能散散步鬆動一下，便可痊癒）。若能針刺筋結使其放鬆，就能當下大幅改善疼痛（雖然不一定對，可能回去又痛。要調整結構，不一定要從痛的地方下手。若知道張力的來源，可選擇地點製造張力的出口，就能解除疼痛。如有的人選擇刺崑崙穴緩解腰痛，背後的道理就是下肢肌肉張力松解，上方骨盤亦隨之回復正位。不要小看一點點松解，關節能擴展的活動範圍會因此多很多，疼痛則不會發生。）（志願者起立）站姿歪的，一定是整個受力系統不對，骨盤倒向一邊，所以若令其躺下，右足會自然外八。右邊骨盤往外，左邊則會往內，若將右邊往內調再令其站起，讓整排脊椎轉向，肋骨也跳回來，某種程度重組就完成了。用針針灸的道理，在身上氣行過時，質會跟著改變。所以觀氣色不能看氣，就可依皮膚的潤澤度、毛髮、皮膚鬆緊、觸診筋膜張力等替代。所以脖子痛紮腳，是看整個張力系統往哪邊歪斜，下針後筋膜會跟著滑動，整個結構系統亦隨之滑動。所以針灸之前要先觸診，扎針後再摸，真的會發生許多觸診上的改變，而不是單純的腦內啡止痛的簡單模式。針灸是可以改變結構的。刺時要將體位擺正，不刺之手扠腰（屈腕用手背貼腰），雙腿打開正坐，小腿垂直，此時用針，筋膜方有滑動的空間，效果才能出來(若患者躺著，膝下一定要墊枕頭，否則松不開)。刺時可刺筋結，但比較沒效；還可以刺「空位」，如崑崙、太溪等筋肉下刺時當用手仔細觸診，刺探肌肉鬆解的左右里外，來引導針的提插方向。診斷清楚時，操作的力道可以由患者自己出，不必傷科醫師出力對抗，用針之法亦是如此。身體有自己復元的能力，是形成共構後才無法復原。共構的來源許多是脊柱發生改變，才無法回來。周邊又反過頭來回饋限制脊柱的動態，下文細談示範。筋骨的調整--胸椎為例病人進到診間，疾病好不好醫治，可由一處判別：若整個脊柱凝結不可動者，不管手痛腳痛，通常難治。反之胸椎可動性大，筋膜未真正鎖住則易治。胸椎自背推之不能向前活動者，是胸大肌等屈肌系統張力過大，筋膜鎖住，大隊肌肉處在痙攣狀態下無法放鬆之故。（志願者）譬如要調胸椎，此人胸椎的關節被大量被動出槽的筋鎖著，所以壓下去會痛。（志願者曰癢）癢也是種反應，是筋膜繃緊後，造成的神經容易被誘發，是比痛較輕微的狀態。（志願者更換較重症者）此人脊柱不能動，治療效果就不如前一位般立竿見影。未將結構鬆開前，肌肉都處於繃緊狀態，有壓痛。會痛不一定是錯位，只是筋膜繃緊；將結構稍微打開，動時才會結構一起互動，只調單一骨頭效果有限。在調整時，病人必須放鬆、姿勢正確，才比較容易筋膜放鬆的狀態。而能透過左右搖動、扎針等方式復原，並且借著病人身體的活動加長、引開特定角度。施術者不一定要太出力，這是取巧，藉姿勢彌補力量的不足。但有時病人體重較重，放鬆時有基本的重量要引，所以還是需要一點力量。要調整錯縫關節，要先把被動出槽的肌肉解開，張力松解後才比較容易真正調動關節。所以要調動關節，得把關節作某種程度的「打開」。「打開」有許多的方法，只要把整排肋骨作一體向的滑動，就可松解整排肋骨。胛骨是貼在肋骨上的，肋骨的形式完全決定胛骨的位置，推知脊椎的形決定胛骨的位置。因為患者中間的脊柱不能動，胛骨就處於緊張放不松的狀態，導致前鋸肌與胸大肌都會不對，以指壓入其掖下都會疼痛。要松解開這個部份，尺橈骨才能翻開來。一個繃緊無法解開的結構一定是兩頭都綳著的，只要松解一個頭，另外一頭便會自動松解開來。松解肋骨可以用擠的，順著體製造一個弧，肋骨深層的肌肉就會開掉。也可以引臂，如拉布一樣，一肋一肋順開深層肌肉；亦可以把肱骨與胛骨分開。如此可還原整個張力系統，但這是打底的工作，個別出槽的筋只有小部分得以還原。肌肉鬆解有兩個原則：主動與被動。主動是肌肉用其拮抗肌的力量松解，被動是醫生將其打開。身上的肌肉當伸肌用力時，大腦會抑制屈肌收縮，反之亦然。可以做個實驗：手平舉，前臂現在摸起來屈伸兩邊肌肉都是松的。若手腕向上翹廿下，伸肌側會轉硬，屈肌側則比原先更鬆軟；接著腕再往下壓十下，轉成上軟下硬。當胸椎無法動時，如前述，可能是屈肌（胸大肌）過度收縮無法動彈，治療當讓伸肌收縮有助其放鬆，可以使患者做以下動作：患者雙臂張開用力、撐掌，向後伸展，用力抬頭，腳張開，用足力後吸氣，而後放鬆，反覆三次，背的動態就改善了（但網球肘不可做此動作，因為是伸肌側的問題，作此動作會更痛），這是主動之法。筋膜是會重組的，當系統歪斜久了，筋膜會長出許多結締組織產生新的沾黏，有本書＂Anatomy trains＂提到一句話：「肌肉有彈性是可以收縮的，而筋膜是可被重組的。」因此筋骨病從痛到不痛，骨頭變形肌肉轉向，筋膜系統會順著重力系統重塑，所以在還原的過程中聽到劈劈啪啪的聲音，那是筋膜沾黏的組織真的被扯開來，可是不要以為扯開就一定會好，要順著原本正確的受力系統去引，引到超過肢體伸展的極限，才能真正拉開。那超過的一點點就是筋膜沾黏分開，肌肉跳回去的關鍵，力線能完整，骨架才因此能回復正常運作。所以有時要搖上七八次，十來次，才能真正松解，患處的治療才算完成，這屬於被動的拆解。系統張力的轉折-薦髂為例治療可以藉結構的典型變化，了解疼痛的癥結，將之還原；不一定用手推拿每個疼痛部位，每根骨頭調整。（新志願者上台）如何決定問題在上或是在下，從上方開始松解或下方？骨盆歪掉，是手還是腳拉歪的？此人左邊肌肉是順的，右邊拉歪了，知道是用手施力過度導致。觸診可從其胸大肌、手及整排肋骨的張力著手，胸部有拉力則肋骨歪斜，而從肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦會翻旋，因而推知道這歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位：肌肉是順著排列下來的，所以愈裡面的肌肉翻旋則知由下方肋骨而來，愈外愈前的肌肉則較上部。檢查最重要的部位就是腸薦關節，是結構穩定存在的關鍵。腸薦關節錯縫腰痛，當觸診浮起來轉折的肌肉是在腸薦關節的上方或是下方。若薦骨尾端兩側肌肉繃住，那是腳部結構不對，當調足：拆足弓，解膝蓋後方肌肉。針灸也當取足，勿取手。若是薦髂關節上方肌肉不對，問題從上方來，用針當取手勿取足。若彎腰會痛，表示一定有不當的牽拉，這是肋骨與骨盆間的對位錯誤，通常會是骨盆脫位。骨盆急性傷害分兩種，一種是彎腰會痛，一種是後仰會痛。後仰不會痛表示薦椎與腰椎間對位正確，可以承受極限力量，但彎腰會痛則是肌肉拉住了，表示骨盆與肋骨脫位，髂骨歪斜。後仰痛而彎腰不痛則是與上述相反的情況，當找出痛點，並觸診薦椎位置，若用針當取腳，以解除不當張力，所謂「腰背委中求」，此時委中就有大用，取手無效。手痛者該不該調腰？若系統有不當張力，使筋骨凸起轉折者，若張力一路向下，則不將足跟骨拆松，肘痛難愈。若軀幹沒有不當張力，單只手臂使用過度則易治，處理上肢即可。用針則刺局部筋膜較緊處。當醫生的診斷與病症衝突時，問題多出在肚子。腹腔筋膜張力增加時可能拉動上方、下方，任何一方，很難預測，需要仔細觸診。脹氣會使觸診發生困難。腹部常脹氣厲害的當先用藥調理，否則腰背痛難醫。我臨床開藥一半以上機會開的是胃腸葯：柴胡、枳實、厚朴一類。此類病人結構不對會影響消化吸收，脹氣後又回頭牽扯腰背系統，形成惡性循環。此時當用藥物解除限制此一回饋機制，且要以內科的思路，松解張力為目的。但記得不要過用大黃來通，亦不要逢痛便是紅花、當歸等破瘀葯。當視證開方，有時是濕阻，有時要用理中湯溫養之。再回到手痛，若張力由中焦而來，連到橈側，可刺合谷；若至尺側，可刺後溪。Q&A：推拿做久會得「暗內傷」嗎答：不是暗內傷的概念，但「殺敵一千，自損五百」。施加患者的壓力會產生反作用力，由施術者的胸肋承受，而改變系統，筋膜牽扯影響到內部。有些傷科老前輩有心臟病理即在此。建議從事傷科人員練內家拳功（如八卦掌、太極拳）化解，並且減少出力，用引導的方式見勢拆解扳機指用手法可解乎？答：把結構調對，肌肉調順，囊腫卡住的部位慢慢會自己消掉骨折後何時可開始熱敷推拿？急性腰扭傷可否熱敷？急性發炎腫痛，若不紅不熱，可否推拿？答：任何時候都可推拿，只是看如何定義「推拿」二字。足踝急性扭傷，一定要把骨頭還原對正，復原才會快。這可能只是拉一下把肌肉引順，讓受力正確即是，不一定表示用手揉搓推轉。骨折時要將肌肉調對張力還原後才能真正把骨頭接上，否則肌肉還原時的角張力會讓骨頭長歪；就算癒合了復健也難做。至於熱敷，我不認為熱敷有用，因為無法還原系統。至於冰敷，是受傷的大忌，絕對不可行。肌肉受傷瘀血，冰敷妨礙循環，讓肌肉收縮使得錯位更加嚴重，並增加結締組織的生長。牽引治療椎間盤凸出可行嗎？答：不可以牽引，椎間孔是由上下兩椎體交接形成。當下面一截骨頭歪掉時，軟骨受力不正確於是滑脫，加上椎間孔位置改變才對神經產生壓迫。只要把結構挪正，椎間孔位置對了，壓迫停止即可，也會自行修補挪動不會再滑動。九成椎間盤突出單邊疼痛的患者的疼痛都可依此消除，只有兩側都痛者因軟骨中央滑出太過壓迫過深，骨架不一定挪得開；另外痛到身體變形自己渾然不知者亦難醫。而西醫的牽引只有單向，不考慮病因妄圖用暴力拉開，結構曲度會因代償而產生永久改變，長遠來說是種傷害。拉了痊癒不痛的患者也多是休息後自行會痊癒的類型。壓迫性骨折的調整？答：當先令患者躺下靜養，待骨節長好。可先做的是將肋骨與骨盆肌肉系統松解對正，減輕局部壓力，有助復原。但復原後容易酸痛是難避免的五十肩的治療？答：五十肩屬於真正沾黏，結構上歪斜將肌肉繃住，無法使力並且拉扯疼痛；這種痛不是沾黏的點痛，而是二頭肌等牽拉引起的疼痛，治療上會將肩胛肋骨松解，不去做撕裂的動作。雖然有些角度構不到，但不會痛。如此日常生活中可以使用，沾黏會在三個月到半年間活動開來而自愈。患者站著不痛躺著痛，或相反，臨床上的意義是？答：此難治，站著不痛是因為身體會找姿勢代償，躺著時身體被迫攤開，此時痛表示身體結構糾結得緊，沒有松解緩衝的空間；站著痛躺著不痛，是身體站立固定的某些肌群產生錯位或功能障礙，較好處理。脊椎滑脫可用手法治療？答：此看新傷舊傷。舊傷通常已經固定，用擠的也回不去，反而造成新的傷害；但有人滑脫亦無痛覺者，所以大要肌肉筋膜系統是否順暢可以使用，將其調順沒有疼痛。中年婦人睡到半夜手麻者原因為何？答：此腕部隧道症候群。更年期荷爾蒙分泌改變時，筋膜張力多少都會改變。可以借著調整結構緩解，也可借著內科方法、針灸，改善氣血循環、理氣、除濕，松解全身筋膜來改善。傷科用藥的準則與拍打的臨床效果答：有問題的肌肉因為循環差的關係，常會形成生理的死腔，形成許多纖維組織，治法當化痰瘀，當能收良效。但筋骨形成錯誤的共構後，用藥化解較難，但可幫助松解。要透過觸診，知道結構的問題點所在，拍打就有效。但觸診當盡其精微，因此要把手保護好，拍打療法又非中醫師所宜。同理刮痧亦有療效，順著筋膜張力方向刮，筋膜受到刺激松解跳開，讓肌群還原。但是愈大力反而製造新的傷害，與拔罐同，用力當愈輕愈好。不要用暫時的改善來作為處理方法的依據傷科手法身法傷科的傳習有個問題－太強調「手法」。實際上，手法的根本是「身法」。手法的定義是解決患者病痛的相應方法，例如「扳」、「頂」、「推」與「拿」諸法；身法則是操作手法之時，醫者該用何種身體的形來發力，以順暢的施行手法，講究的是施術者身體各部的位置與狀態。探究身法還有個要點：施術者如何避免受傷，這重要性其實是凌駕一切的。傷科醫師身體的問題（病痛）很多是比患者嚴重的！操作的時候不講究身法，會在醫師的身上留下許多後遺症，所謂「殺敵一千，自損五百」。我從與通霄師父學習後，手法便日趨輕巧。因為見到許多傷科老前輩做得渾身是傷，亦有前輩患心臟病過世，大概都是不講求身法之故。早先傷科師傅都有習武的底子，深明力量的收發，不會留力在身上，承受反作用力的傷害。但這些透過習武與大量實做而來的體驗與經驗，一方面難以用文字敘述，一方面早期少有讀書人投身傷科，因此也少有數據保留下來。現代醫生一不習武，二無傳承，這使不講求身法造成的傷害更形劇烈！鑒於此，身法是在今天說明傷科手法前，必須要詳述的，也希望在座各位傷科先進牢記。下列講述松背的身法要領。傷科的處置依著醫師的習慣，患者或坐或躺，但醫師基本上是站著的。站時身體要松，施力時—例如推的動作，從患者身上回傳的反作用力是由左右腳承受，如此醫師身上的諸關節才不會承受力道。要其言便是太極拳的「沉肩墜肘」。任何的聳肩或繃緊動作都會導致反作用力留在關節，造成輕微傷害，積久便出問題。大致上的做法：如果是「鐵板燒」的動作，在下壓時切記勿施蠻力，膝蓋與腰要松，身形順著跟下去；或是「膝頂法」，不要將患者的手臂拉太緊，否則醫師的上身會因此承受力量；將身形下沉引力向下，無使身體受力。扳腰時不要將力量留在自身腰部，扳時身形隨著「垮」下，將力量泄到足底。除了沉肩墜肘以外，要注意腳步站穩。站穩才能讓身體鬆開，即所謂「氣沉湧泉」。站穩的腳創造出一個支點，力量才能泄到腳底，身體也才能鬆開。通常發力的手與腳是同邊的（左手施力則左足在前），如此回返的力量才能經由對稱勁泄到另一隻腳。例如松背（患者俯卧）往前推時，由左足發力，醫師的身體呈一弧型拱起（身體至此皆未承受力量），力量則泄到未發力一側的腳底。總結上述為三個要領：腳要站穩、沉肩墜肘、以及發力時同手同腳。又患者坐姿時引其手臂，此時又當以後腳受力（可以不用同手同腳），若用前腳受力則諸力拮抗，身形便「死」。這抽象的敘述需要慢慢體會。松背我的治療從松背開始。松背是治療的前奏，也是是還原病人健康的基本步驟。例如網球肘的成因是肱、胛骨對位不確，胸椎為肌肉牽扯而偏離，肋骨翻旋，因此非得將全身系統從腳到背松解還原，才能有效處理局部問題，做精細的操作與調整，而真正在肘上處理的時間常不及百分之五。這種兼及全身系統治療的模式，不只可以鞏固療效，對全身雜病，久治不愈的患者，尤其重要。松背若能徹底，約可完成一半的治療，病人也一次會有一次的進步。從頸椎、胸腰間肌肉、胸肋關節到腸薦關節，都可借著搖動而松解歸位。曾有位學弟的太太落枕，我花了十幾分鐘為其松背，起來還沒治療，落枕已經好了。松背主要達成兩個目：松解肌肉與搖開關節。其要領還是在上述的身法：沉、緩、深，順暢而不留力。同手同腳，全身鬆緩而力量受在後腳。對稱勁在用時要以不發力之手當支點，所以當雙手並用靈活操作，也最好將兩手練到同等靈活易使，雖然不容易，卻可讓手腕、肘到肩，沒有一個地方承受反作用力。撥法：松背依照處置的目的，可有多種手法，撥法用在筋出槽的情形下，找出肌肉翻旋的方向，從凹面向凸面將肌肉撥開。撥時並非在單點施壓，而是翻動整條（群）肌肉，直到肌肉平整無凹面時（肌肉與肌肉間則摸不到界線），給予少許牽引力量，出槽的筋自能翻回。若將僵硬的筋結當成麵糰，揉之欲其軟，雖然會暫時軟些，但筋結永遠在。俯卧的姿勢因為容易左右翻滾搖動，行撥法的效果比坐姿好得多。手搭在患者背上，找到肌肉翻旋的地方，就去撥動它。若醫者站在患者左側，則時而撥左，時而撥右，小腿、大腿、臀部與背的肌肉都可，靈活用之。這搖，其實就是將肌肉翻帶到一定的程度（未施力的一手固定一端，目的是將肌肉扯勻，若少了這手，肌肉隨著患者身體滾動，是撥不開的），肌肉就會自己鬆開。此 時 醫師當全身鬆弛，勿用肩膀的力量去頂、推。搖法：其下須影片配合方能理解，故刪除下肢與骨盆疼痛黃庭演講-台大景福廳-2008年12月14日林兩傳醫師黃庭演講地點：台大景福廳時間：2008年12月14日19:00本日演講續前次（11/23），談下肢與骨盆疼痛。疼痛有其結構性的因素，有從骨架、肌肉系統而來，或因組織牽扯、力線動態錯誤產生，構成運動上的障礙，疼痛因而出現，變樣多呈（西醫將疼痛分列另名，從治療的角度看，意義不大）。綜言之，就是筋、骨、肌、膜的結構不對。論足弓全身的筋膜是可以依著身體張力的變化而挪移的，而歪斜扭曲的筋膜，很容易鎖在身體的兩個地方：足弓與腕弓（手腕，其形亦上拱如弓）。因此，此二處亦是還原工作容易產生障礙的地方。最近我治癒了幾位非常難處理的老病人，主要的處置是將他們的足弓形狀徹底還原，改變了身體直立時的受力結構，由此解除疼痛。腕、足弓的重要可見一斑。正常的足弓（請各位看我的腳—具有完整的足弓構造）正常足弓的外觀，在足背內、外兩側是圓滑的弧線，雙足平行站立的時候，從後面看正常的腿足，其跟骨與跟腱對正於小腿肚中線，並垂直地面。「不對」的足弓足弓結構不正確有幾個診斷依據：距骨與骰骨頂出：足內踝下的距骨到跟骨間應當平整，表示受力結構正確（此類人通常腰部少病，然少見）。若能摸到距骨突出的稜角，表示從脛骨、距骨、到形成足弓的骨頭相互間受力不正確。不正確的系統透過股骨頂向骨盆的力矩會產生問題，下肢的肌肉也會承受不正常的扭、張力。此外足背因受力不均的關係，也不能形成平滑的弧狀，觸手可見骰骨突出。腓腸肌筋結、跟腱歪斜：足弓不只是解剖書上所繪韌帶與骨骼的連鎖。這弓之所以成形，是由接在腿骨上的多群肌肉懸吊維持住的。因此腿部前後兩群肌肉的張力必須全等，才能維持正常的足弓。有正常足弓的人，脛前與脛後肌群是軟的，摸不到一條條的肌束（引申：骨盆歪的人可以摸到大腿兩側硬挺的髂脛束，骨盆正的人則無）。如此則跟骨不受牽扯，跟腱可維持在垂直正中在線。足弓垮了，腓骨後的肌群就連帶歪斜繃緊，腓腸肌兩個頭不再鬆軟，張力亦不均等。脛骨與股骨旋轉錯縫：骨盆受力系統不對，觸診可摸到脛骨與股骨關節相接處的扭轉錯縫，膝關節周邊肌肉張力增加而緊繃（這種旋轉是造成退化性關節炎的主要原因），足弓受力也必定不正確。細譯其中的道理：腰大肌從腰椎第二到五節橫突接出，循腹內連到股骨內側緣。換句話說，股骨外張的角度是被脊椎骨「絕對定址」著。腦部前庭平衡的控制下，頭身脊樑永遠維持在正中線，因此骨盆一旦歪斜，股骨與骨盆便旋轉脫位，造成周邊張力增加。（同理，胸大肌從胸骨柄接到肱骨上，肱骨在某個層面上是給「絕對定址」著；然而肩胛骨卻會隨著肋骨的形狀上下滑動，這些滑動增加了肱、胛關節周邊肌肉的張力。必須將肋骨的形狀還原，肱、胛骨的相對關係才可能回復松解平整。）了解了上述道理，回頭論述膝關節部份：骨盆上有多條肌肉連在膝關節以下的脛骨上，例如股直肌從髂骨接到膝髕骨上，股二頭肌從坐骨結節接到脛骨。結論是：股骨透過腰大肌固定在身體中線，但脛骨受力的方向是由骨盆帶動與決定。骨盆的位置不對是股骨與脛骨扭轉錯縫的根源。這種錯縫升高了腘肌、腓腸肌等小腿肌肉的張力，而這種角張力便成了足弓結構不正確的原因。回過頭來，下方足弓垮掉後，這些緊繃的松不開的肌肉會牽扯脛骨，反過頭來控制骨盆，造成骨盆調動不易。即使用強力將骨盆撥回，下床走幾步路又會跳回來。因此部分長年腰背痛必須松解足弓，才能徹底解決。足弓調整的依據每個足部的骨頭必須調到能動，意指扳足向下之後內外翻（inversion, eversion），都可以到達極限，並且過程中每個相接的骨關節面都有對應的動態。這必須所有連接上小腿的肌肉都是鬆開的，才能產生如此寬鬆的動態。環踝觸摸腓骨與脛骨必須平整，不得有稜角（其理述於下節踝扭傷）。腓腸肌內外側肌肉必須同等鬆弛，不可有繃緊之處。接下來分論敘述：一、足趾痛（足大趾外翻、跖骨錯位）足大趾外翻是大拇趾本節凸出於足內側的癥狀，在周遭親友間並非不尋常，媒體也常報導某明星因拇趾外翻進行手術。拇趾為何外翻？這得從足弓談起。上文提到骨盆歪斜會產生不正常的壓、扯力道擠垮足弓（跟骨與跟腱對上來會撇向小腿肚外側）。於此狀況下，身為身體受力終點的大拇趾，長期下來會給跖骨頂歪，指跖關節處外翻；反向可推，姆趾外翻的人骨盆一定是歪的。因此治療上必須還原整個身體結構，腰椎、骨盆等，並且非調整足弓不可（若足弓韌帶長期受力松垮，足弓墊的使用是必要的）。拇趾外翻，通常代表局部有肌腱韌帶無法支撐的張力。如果選擇用手術方式切削骨頭，在局部承受的張力未移除的狀態下，除了穿鞋較方便以外，根據我的臨床經驗，疼痛難得緩解，甚而加劇。正確的治療，應當是還原整個骨架的受力關係。一開始的工作便是將足弓拆解鬆開，小腿的肌肉才能松解，整個張力下降後，凸出脫位的距骨才能合入，正確還原受力系統。二、足跟痛、足底筋膜炎用「炎」字來描述這類癥狀並不恰當，因為沒有真正發炎，而是警告性的疼痛。足底筋膜炎與足根痛病同出而異名，患者主訴晨起踩地疼痛，疼痛程度通常隨起床活動而慢慢的減輕。這是身體（大腦）根據傳回的疼痛訊息，自行調整受力的「力線」，營造緩衝空間的結果。試著深壓腳底足跟部位，正常情況是觸不到骨頭的。足跟痛的患者可以壓到骨頭，這是因為跟骨位置不對，上面附著的肌腱韌帶張力增加，受壓才在筋膜各處產生疼痛（病位可在足底遠程、足跟與跟腱下端、足跟內側等不一而足，依各人受力偏差角度決定，區分細節意義不大）。這是足跟痛的病因，也是足底筋膜炎的病因。治療原則如前述，必須還原足弓到骨盆的受力系統，足跟痛與足底筋膜痛方能解決。單純處理局部療效有限。三、踝扭傷（脛腓骨錯位、距骨錯位、骰骨錯位）大約每廿個足踝扭傷患者，會有一位非常難處理。這與受傷時間長短無關，而關乎於身體結構狀態。依照治療的難易程度可分兩類易治：外側的腓距與跟腓韌帶拉傷因為腓骨比脛骨長，對足外側提供較好的固定保護，常見的足踝扭傷是足內翻引起外側的腓距與跟腓韌帶拉傷，這通常會是距骨脫位，休息一下，將小腿肌肉鬆開，牽引托開足部讓骨頭入臼，便能痊癒。如果腳扭轉的角度再大，除距骨外，骰骨也將受牽連脫位。臨床可見整個足背腫起、骰骨凸出。患者主訴「腳背比腳踝痛」。這類必須將骰骨歸位才能治癒。足部骨骼因為四周韌帶的固定，脫位的模式不可能是整塊凸起或凹入，必定是骨塊扭轉而角邊上翻（即所謂骨錯縫的稜線），有上翻凸出的角落，其相對側必然陷下，所以歸位的方式不當從足背向下壓入，而是從腳底將骰骨這「拱橋的磚塊」陷下的部份順著向上托起，脫位的骨頭方能回正。以上兩種傷害都應該一次痊癒。難治：脛腓韌帶扭傷最難處理的是脛腓韌帶扭傷，通常腫在脛腓韌帶交接之處。先談整體結構：髂脛束從骨盆向下接到腓骨頭，因此腓骨與股骨有連動關係，而不完全與脛骨關聯。當外力引起極限扭轉，距骨向上頂時，因為距骨只是在脛骨下方轉動，卻會將腓骨頂開，腓骨與脛骨所受的牽扯力道既然不相同，翻轉脫位的幅度也不相同。當傷者的骨盆原來歪斜，上述情況更會加劇。腓骨近端早因髂脛束的牽扯，與脛骨呈分離不穩定狀態（觸診脛腓骨間韌帶鼓鼓腫腫的，並且腓骨後緣肌鍵按壓疼痛）。腳扭傷時，這種脫位讓脛骨與腓骨遠程更易擠開受傷。脛腓韌帶扭傷通常傷及足踝的內外側與前方韌帶，正確的處理步驟應如下列：否則隨著醫師的錯誤處置，傷處常常愈加腫大無法蹲下承受力量（女士在日久傷處不痛後也無法穿高跟鞋，一穿就痛）。第一時間應該松解足弓。因為骰骨、距骨、跟骨相連接，如果不將骰骨鬆開，勢必影響跟、距骨，導致距骨回正的空間不足。距骨還原後，頂著腓骨的張力才會消失挪正骨盆。修正自骨盆下行的系統張力，脛腓骨近端的張力減少，遠程的關節面才能對正回來。急性足踝扭傷的處置，不管局部如何腫大，都必須要將骨頭歸位，完成後踝關節可受力能站，才算治療完成。否則骨位不正，受傷韌帶依歪斜位置修補，會產生大量結締組織而致局部腫大，後續將骨頭歸位的工作也更形困難。因此第一位治傷的醫師其實擔負相當大的責任。四、膝關節屈伸障礙（脫位、退化性關節炎、半月板損傷、韌帶受傷）傷科可處里的膝關節疾患集中在脫位。上回提到用力拉、拖或撐地導致手部無法全範圍屈伸的患者，病根是3-5肋脫位使三頭肌張力增加，尺骨脫位；此時當松解肋骨，讓肱、胛骨歸位，三頭肌張力正常後，尺骨鷹嘴才能滑入鷹嘴窩。這個模式同等發生在膝關節上，由股二頭肌將脛骨拉脫位，致無法完全屈申。復原可從以下幾個方向：松解小腿的脛腓骨的張力：我的師父在調整腿足時常會將距骨「退開」，治療膝關節疾患輒推頂距骨。當時不明其意，後來才知道是松解受力系統的下緣，退其一端鬆開小腿肌肉，後續才能松解膝蓋的受力系統。挪正骨盆：臨床上許多腰部有問題者我都囑其照X光，以明是否有椎弓斷裂、椎體滑脫、腸薦關節變形長骨刺卡死、天生畸形等問題，評估預後（真正動手調整時還是憑藉雙手的感覺）。根據我的統計結果，膝蓋無法屈伸的患者，其患肢同側髂骨盆都會向外旋轉。細思其理，從坐骨連出的肌肉，在大腿後側由內向外斜出，由內側接上脛腓骨。如果髂骨往外旋轉，股二頭肌的張力增加，就容易將膝關節拉脫位。治療上將骨盆挪正即可。慢慢挪到對的位置，本來無法屈膝跪下的患者常可復原，完全不痛。若為外傷所致實質組織損傷，可見病人主訴頓跌後膝蓋不能屈伸，在急性期可能會伴隨局部腫脹，診斷依據如下列：整個膝蓋腫大伴隨緊痛感：單純脫位。犢鼻與膝眼腫大凸出：可能在膝關節內部有十字韌帶斷裂（可進一步用抽屜試驗檢查）與半月板損傷。十字韌帶斷裂是否該用外科手術治療尚待商榷；半月板損傷建議用保守的傷科療法，可以回復到一定程度。若用手術治療，就如同將積木削去一角，永遠難以堆棧直上。髕骨韌帶損傷：觸診髕骨韌帶會有一凹窩，患者無法屈膝跪下。這還是牽涉到組織受力不對，因此傷處無法進行修復。這好比布疋松垂時很難用刀劃破，即便劃破也很容易修補；但繃緊的布面則易破難補。因此組織傷損最重要的不是上藥消腫（我的診所內難得為患者上藥），而是還原結構以去除阻礙自體修復的轉折與張力，腫自能消，損自能復（引申：骨架歪斜一定是連結其上的屈伸兩側肌肉不諧所致。因此骨錯縫必然伴隨筋出槽，反之亦然。治療上可以「藉筋調骨」並「藉骨調筋」，只因筋骨相依）。五、坐骨神經痛（椎間盤凸出、梨狀肌症候群、椎間孔狹窄）坐骨神經痛分兩種：梨狀肌壓迫的比例不高，大部分是椎間盤凸出壓迫。我曾在治療到接近痊癒的階段，將患者腰椎挪正，坐骨神經痛便消失，再故意製造錯位，疼痛便又出現，反覆證驗，表示確實是椎間盤與神經壓迫。因此，治療原則就是「把椎間孔弄到最大」。如果在患者疼痛的過程中，不論疼痛程度，只要有些姿勢與情況下是可以不痛的，表示椎間孔周圍肌肉在某種條件下可以挪出椎孔空間不讓壓迫，如此就有極大機會將患者調整到完全不痛。還原從肋骨、骨盆到腿的肌肉骨骼系統，調順肌肉，平衡內外上下的張力，坐骨神經痛自然便痊癒。細分梨狀肌症候群、椎間盤壓迫、椎間孔狹窄其實意義不大。原來的東西就是最好的東西。把所有的出槽肌肉還原後，椎間孔自然會打開。西醫接診大概是先做MRI，接著牽引，不行就開刀取出壓迫的軟骨，將兩、三節椎間關節固定。這種治療的結果可能是用永遠無法治癒的腰痛取代了原有的神經壓迫痛。這情況極類似腹腔手術病史的患者，腹直肌若被腹腔內的結締組織沾黏住無法松解，其椎體便無法松解，腰痛則更形棘手。無時無刻、任何姿勢皆疼的患者，因為挪不出空間予神經，預後較差。比例大概十個有一個。小記：西醫常用類固醇合麻醉劑施打疼痛的梨狀肌得到緩解。這不是因為緩解梨狀肌本身的「發炎」，而是緩解了整個肌肉系統的張力，增出了椎間孔的空間，減少壓迫。六、坐骨結節痛坐骨結節痛病人的主訴通常是：「醫師，我坐硬的椅子屁股好痛！」這是附著在坐骨結節上的肌腱韌帶拉歪了，繃緊疼痛，不需要去考慮西醫關節滑液囊發炎的理論（膝蓋脫位後鼓出的貝克式囊腫，與膝蓋受力不對，過度磨損產生的退化性關節炎，甚至與足跟痛同樣，都是骨盆歪了。只要將不動的弄動，肌腱受力線對了以後，都會大幅改善）。坐骨結節痛的患者，同側股骨上的肌肉一定有翻旋的情形，甚至摸到股骨歪出的稜線。此時當還原骨盆受力結構，將骨盤挪正，股骨與坐骨對位關係正確，方能痊癒。另外，坐骨結節痛刺阿是穴療效不好。骨盆與股骨的診斷與調整骨盆歪斜的診斷，主要看二頭肌。骨盆歪了力在線下延伸，觸診股骨必定是歪的（骨頭的位置如果是對的，附著於其上的所有肌肉必然是鬆弛彈性的，沒有凹凸面一類肌肉不正常緊繃的情況）。此外股骨歪斜膝蓋受力不對者，股四頭肌必然高高腫起一團。股骨與骨盆在什麼樣的標準下可以算是調整完畢？調整當在股骨轉動、身體動態的過程中，尋伺肌肉平整的稜線，定位股骨正確的位置。當以肌肉為準，而非單獨骨頭本身（當然，觸診大轉子不能有稜角出現，出現就是不對）。首先，股直肌應鬆軟服貼，沒有不當的張力鼠蹊內側的髂腰肌（髂骨內上緣到股骨內側）與腰大肌（腰椎橫突到股骨內側）共享止點，頭端的張力應當均等，表示連結腰椎的腰大肌與連結骨盆的髂腰肌已經對位完畢，股骨相對於骨盆的位置便是正確的。調整完畢複查時，當確認兩件事大轉子是否觸手圓潤，沒有稜線凸起坐姿時薦椎下段與股骨間的肌肉摸起來鬆軟空洞，沒有不當張力。若有張力筋結一類（在肢體活動過程中不能動的肌肉），表示股骨與中軸系統（以薦椎代表）的相對位置不正確（我調腰時習慣檢查整個薦椎，看是否有錯位或稜角；如果上緣角不對，表示薦椎與其上方的肌肉對應關係有問題；若是下方兩側肌肉緊張，表示股骨與腿足肌肉有問題）。曾有人問我，如何知道膝關節位置正確與否？其實膝關節位置不對時，接上來所有肌肉的稜線與交界點都不對，摸那裡都會知道。小記：肱骨的正確位置同於股骨，也是由周邊肌腱順逆來決定。肱骨調好的定義應是內收肌與外展肌群張力均等，觸診腋下摸不到出槽的筋（如此肱、肋、胛骨會在正確的相對位置），才算調整完畢。然而光是調順肌腱，讓肱、胛骨取得正確的相對位置，並不足以論其為治療完成。因為肋骨的形不對，患者手臂動幾下，筋骨必然又錯回原來的位置，開始疼痛（見11月23日演講）。所以一定要還原肋骨正確的形，疼痛才能真的好。七、尾椎痛（壓迫痛、活動痛）尾椎痛分兩種，一是久痛，一是新傷。女性因為骨盆結構的關係較容易撞到，男性少見。我的薦椎因部隊訓練跳箱的關係受傷凹入，但廿多年來從來不痛，因此懷疑整脊理論將傷骨「勾」出來的作法是否必要。薦椎透過尾骨恥骨肌繞過肛門，接在恥骨上。每張骨盆側面X光片上，不論薦椎體與骨盆如何歪斜，薦椎的尖端必然朝向恥骨聯合。薦椎從側面看呈現圓滑的曲線，撞傷後就會有個轉折。治療上要將整個骨盆調對，讓原本歪斜的薦椎體回正以消除傷處轉折產生的張力（只要中央的軸線是對的，背溝能對正臀溝，尾椎無論折入的角度多大都不會痛），而不是將薦椎勾出求其與上方薦椎體相符（如此處理雖然痛楚會少些，但是因為張力仍在，尾椎還是會折回來，有患者反覆勾三、四次而不效者）。治療到就算在硬椅子上滑動也不疼痛才算完成。尾椎痛屬久痛的，通常壓到才會痛；但若為新受傷，則坐、起、抬腳都會痛。這是因為薦椎上接出的肌肉（如梨狀肌接到股骨）在抬腿時牽扯作痛。即便是尾椎骨折，治法還是一樣－將骨盆挪正，肌肉理順，到患者能蹲、起、走不痛（坐時仍痛難免，因為骨頭還沒長好），便算完成，這是可以做到的。八、急性腰扭傷急性腰扭傷常有不能俯仰給抬進診所的，經驗上都可以在一次治療後走出診所。病人主訴少見因暴力拉扯撞擊而受傷的，多是小動作如「彎腰撿10元就扭傷了」或「轉身拿一本書就不能動了」一類。我認為如此嚴重的疼痛多是來自小的肌腱脫位，但因患者本身筋骨瀕臨歪斜，肌肉繃緊僵硬，在沒有緩衝空間與替代收縮肌肉的情況下，腦部於是下達指令讓附近的肌肉收縮痙攣，保護受傷的小肌腱不被拉傷。此時原本歪斜的骨架被成片痙攣肌肉牽扯，惡性循環互為因果，全身便卡住不能動了。落枕同理，多發生在連續幾天的疲憊少眠，肌肉僵硬的時候。針灸可以透過筋膜的傳導鬆弛肌肉，因此針灸治療急性腰扭傷是有效的（陳舊性腰痛因肌纖維沾黏與骨架卡死的問題，針灸少效）。傷科手法便是順著筋膜張力的方向找到癥結點松解還原便可。九、腰薦椎痛（腸薦關節痛、腰薦關節各種活動痛—前彎、後仰、旋轉、躺久晨起痛）腰薦疼痛可分為兩類：前彎會痛後仰不痛：因為骨盆歪了，骨盆與肋骨間的肌肉對位不正確。通常主訴痛在一側，觸診患側常可發現肋骨凸起不平整，而腸骨上緣有稜線積壓一團（稜線代表錯位，因為此錯位使肌肉回不來）。後仰不痛表示薦椎與腰椎間對位是正確的。前彎不痛後仰會痛：表示薦椎與腰椎間脫位，後仰時會擠到，無法順利讓脊椎形成後彎的弧線，而有些轉折點卡住肌肉產生疼痛。腸薦關節的調整腸薦關節調整完成後不一定是要完全平的，但至少接在薦椎上面的肌腱韌帶必須是松的（述於坐骨結節痛一節）。要確認肋骨與骨盆間的對位正確，後腰肌群的張力必須是正確的。復原方法必須要坐姿或站姿調整腹內、外斜肌（躺著不行）。以下總結調整薦椎的標準，是由軟組織張力的正確性決定：薦椎上緣肌肉張力正確腹內、外斜肌張力正確薦椎下緣兩側肌肉張力正確十、腹部內科疾患筋骨結構不對會影響腹腔臟器功能，造成痛經、脹氣、便秘、疼痛等疾患；同樣的，內科疾患會回頭影響筋骨結構。其中，腸與胃伸縮性大，是影響力較大的；肺在胸腔中，影響較小。胃腸脹氣時會因為機械張力（臟器體積擴大）升高肌肉組織的張力；而胃痛患者會有些特定的姿勢讓肌肉微微收縮，身體躬起，以減緩對胃部的擠壓。時間一久，胸椎下段的形與可動性便受影響。長期痛經者因為筋膜張力不對，在月經沒來之時似乎不痛，但觸診壓下時仍然會痛。此類病人常將腰椎向後頂，以松解腰大肌與髂腰肌對腹腔的張力，長期會造成薦椎歪斜與其它結構問題。十一、手術後遺症手術沾黏對筋骨系統的影響述於坐骨神經痛一節。結論從足跟向上到骨盆的受力與對位是一體的，本次演講列出的諸般癥狀基本上是同一個問題，處理的手法與治療的內容也是一樣的。另外補充肋骨的調整：沒有單一手法能調動整排肋骨，必須分成兩組。調肱、胛骨對位肋骨時，從手臂施作大約可調至第六肋骨；7-12肋的歪斜與骨盆關係較密切，當藉髂骨與肋骨之間的腹內、外斜肌張力來調整。Q&AQ：足弓當如何松解複位？A：（提問者上台示範）不良的足弓有兩種型：一是扁垮的，一是拱高的。所以不一定有曲度的便是好足弓。此人足背隆起，舟狀骨契狀骨過度隆起凸出，這是小腿內側肌肉張力過大將足弓吊起，觸診內踝距骨必然陷入。此人身型也一定是臀部後翹（足弓垮掉的多是臀部寬扁）。松解足弓的原則是距骨、跟骨、脛骨之結構聯機要對，距骨在踝內必觸手平整。依照前述足弓拆解原則，脛腓骨遠程關節面間不能有翻旋扭轉，而此人腓骨翹起，環踝觸摸時有稜角，這是因距骨翹起將腓骨頂歪，雖然足部可以下拉伸展，但若將腓骨翻平再做一次，足部便卡死不能伸展。這是脛腓骨錯縫的證明。此外，每個關節面都應該是可動的，此人跖骨與舟、楔狀骨卡住轉不動。至於拆解的細節，並不能在數分鐘內說明。但我執業及久，心法只有一個：「把不能動的弄動！」，讓肌肉骨骼表現該有的動態與力線（注意，不是「把不對的弄對！」）。Q：足弓墊的實用性？A：就我臨床經驗，站立時原本脊溝與臀溝對不上的患者，穿上足弓墊後聯機便直回來；另外，若足弓已垮，肌肉雖調順但韌帶無法在短時間撐起足弓的患者，足弓墊有助於維持已調正的身體骨架。此外，足弓墊也可以當作一般人的保健用品。但每個人需要的模型都不相同，所以制式足弓墊的價值不高。即使是依腳形訂做，製作時也當先還原足弓型狀，到距骨合入，受力線正確，再行開模訂製。Q：依照臟象學說，腎為腰之樞紐，「久病及腎」，治療久病是否也能從腰部與足跟的調整下手；另外，對於是動所生病的體會？A：有醫師用腹診、內科藥物的方式治療傷科疼痛疾病具有療效；這其中牽涉的議題是：「癥狀消失是否等同健康的恢復？」當內科藥物透過氣與水的流動、筋膜與神經張力的改變等，啟動筋膜還原的動能，疼痛是可以消除的。因此高明的內科醫師可以縮短傷科療程。而於傷科這端的我，也極力嘗試著用手來治療所有內科疾病，如喉痛、胸悶氣喘、頭痛失眠、經痛等。透過調整結構，促進依附於筋骨的經絡以及臟腑的氣機流通。冠狀動脈阻塞與二尖瓣脫垂患者的血流動力學與胸椎結構的相關性是我近期的研究領域，希望在未來癌症的治療也能從筋骨經絡下手。Q：彈響髖的病因與股骨頭壞死的治療？A：股骨頭壞死與骨髓炎屬於血管壞死，可用朱驊醫師的紅風丸治療；彈響髖是肌肉聚結成團，股骨活動時成團而動，造成聲響，治療上可以讓聲音變小，但無法完全消失前言中醫傷科自古少見理論專著。若只是依循西醫復健思考--固定、減少使用與加速循環，則徒手整腹只是對組織復原的一種干擾，中醫傷科與傷科醫師的存在終無意義。引申而言，中醫傷科界對於疼痛的治療，當有不一樣的思考。觸診若患者主訴疼痛，醫師當進行觸診檢查。觸診當由病人主訴點著手，分為以下兩種：o 靜態主訴與觸診：針對疼痛的位置與性質，醫師當詢問在何種狀態與動作下會痛，以及痛了多久 若動作時才痛，不動不痛；或用久了、伸展到極限才痛，通常是肌腱韌帶的問題，屬於肌腱筋膜炎的系統，如網球肘、高爾夫球肘，與常見的肩腰背痛。此類患者臨床占絕大多數 不動也會痛，通常是發炎了，此時觸診溫度當有不同；或者經過患處的神經受到壓迫兩種情形。 至於血管堵塞、感染、實質病變如腫瘤等問題不在今日討論範圍 靜態觸診時，摸到筋骨結構的異常變化，病患並不一定全會感覺疼痛；但疼痛的位置絕對伴隨局部結構的變化。例如頭痛患者疼痛處與不痛處的局部張力必不相同。如果用手撥動，則牽拉到遠處的張力也不相同。局部的筋骨結構變化可以簡單歸納為兩個觀念，就是「骨錯縫」與「筋出槽」 摸到骨頭錯縫的方向，還要進一步尋找出槽的筋的張力來源 出槽的筋分為兩種，一是「主動」將骨頭帶歪的筋，觸診特徵是無法與其它肌肉協同運作；一是因骨頭歪斜後，被動被拉扯的筋，可與其它肌肉協同。治病當分主從 處理上當先將關節松解，作為初步對位的基礎，此時所有附著在此結構上被動出槽的肌肉亦會隨著松解。於此基礎再做精準的骨頭對位，還原出槽的肌肉。相反程序亦可，「以筋調骨，以骨調筋」 一條肌肉出槽必是其上某側幾條肌束過度收緊無法放鬆，不會是整條肌肉攣縮。此時肌肉會產生三度空間的翻旋，如衣服的縐褶或打上沙灘的海浪一般，產生凹面與凸面。若要將其還原，有兩種方法： 必是從凹面向著凸面，進行橫向撥轉推動，刺激其收縮而自動還原 關節的運動通常是同方向肌群的協同運作，少見單一條肌束的動作。既然單一肌肉的方向無法違反肌群的運作方向，當然可以藉由製造整個肌群的張力，迫使單一出槽肌肉還原o 動態的檢查：其重點在於一開始將關節擺在「空位」－此時附著於關節上的屈、伸肌張力均等，而且處於收縮程度最小的狀態。以此作為檢查的起始點，在張力平整的狀態下伸展關節，並於過程中觀察是否有不當張力干擾了關節的伸屈 患者於特定動作下產生疼痛，醫生當做動態檢察，分成以下兩種： 患者主動活動時疼痛就會出現，醫生可由動態中觀察該動作所負責的肌肉，明了是何出槽或受牽扯 此外讓患處施以被動受力的檢查。因為關節活動的特色是在轉動到極限之處通常還可承受一定力量，而不產生疼痛。如果有疼痛發生，即是錯位 若病患的處時痛時不痛，而關節自主活動到極限並不疼，此時醫生當可以該關節活動至極限時，施以額外張力，而製造出疼痛 例如有些勞力患者手肘無法打直－肘關節無法伸展到極限，尺骨鷹嘴卡不進鷹嘴溝中。此時若將關節被動強迫深直，便會有疼痛發生，而正常人是不痛的。此肇因於肱二、三頭肌張力過大，使肱、尺骨的連結產生輕微脫位，橈骨也擠歪了，而病人在自主活動下並不會覺得疼痛，也不會發現自己手伸不直。此類若發生網球肘，非常難醫 手腕疼痛者有兩種情況：若尺橈骨與腕骨對位不正，則手反轉按桌面垂直施力會痛。若只尺橈骨輕微移位，腕骨沒問題，則依前法撐桌時不會痛的左右翻旋會痛。這其中以尺骨脫位較常見。o 醫師進行觸診的心理狀態 避開先入為主的想法，不要用之前的知識與經驗對病況下判斷，一切以觸摸所得為憑 觸診進行時，要清清楚楚，心無罣礙、成見與預期，以手為鏡，如實反映探索病人身體的結構。 例如網球肘九成的結構變化是由一、二肋肋骨脫位開始，造成二頭肌受力引長，張力增加，橈骨脫位而產生的疼痛這是結構診斷的邏輯，未必是致病因的先後。有肘痛患者卻只是過用二頭肌致橈骨被扯歪所造成，與肋骨無關。若未詳細觸摸，必致誤診甚至醫源性傷害 在做動態觸診時，要緩慢如實地感應張力結構在空位的狀態下，有何等不當力量阻礙關節活動使其偏斜，唯有真實感知此張力，才能映照出不正常的肌肉的位置與結構 治療時當治有所觸見，用機率或試誤的方式都不好治癒的定義身體的肌肉與肌膜之間有特定程度的延展性，例如扳腰牽拉之後，腰薦關節或肋骨胸椎之間會較平整，但若進行細微的觸診探索，原來的肌肉張力與翻旋都還是存在，而檢查全身上下會發現愈往前往上，肌張力會愈來愈大。換句話說，劇烈牽扯之後，患處造成疼痛的張力可被「打散」，但「打散」與真正的歸位畢竟在「耐用度」上有差別，因此可預期病人動一動後結構仍會復舊。治癒的定義是當充分還原一個結構的動態（例如肋骨在被動運動的狀態下，每根都能動），而不是依病人的疼痛感覺。媽媽手近代醫學上認為是橈骨莖突上的肌腱發炎，通常患者主訴為大拇指打不開，無法做扭轉的動作。臨床不易治，而治之難易在於其背夠不夠松；背脊動態差者筋膜難以重整，或手部腱鞘沾黏者亦難治。o 診斷視診時可發現橈骨莖突翹起，不復圓順。觸診橈骨與腕骨間有落差o 病因此症主因橈側屈腕肌收縮過度，將腕骨往下拉至脫位，致使產生落差。若將前臂屈肌伸展，可以清楚看到橈骨翻旋的狀態。因此治癒的指標就是莖突回復圓順，而腕橈骨間落差消失。病因通常是一二肋翻旋影響胛骨位置，將肱骨、橈骨頂歪了所致o 治療胸椎僵硬不能動時，肱二頭肌不能放鬆，媽媽手便不能好；而腱鞘沾黏者，不論組織如何拆解，患處的筋膜卡死還是不能還原，此為治之難者。一般若行遠部取針，可順著肱二頭肌向上找尋張力來源用針刺激；至於患處發炎的外展拇長肌與伸拇短肌，是被害者而不是病根，勿著意處理腱鞘囊腫與扳機指o 診斷腱鞘囊腫患處有硬硬的突起，多發腕背；而扳機指多在屈肌上。若順著囊腫的囊觸診，其所屬之肌肉一定處於緊張收縮狀態o 病因此二症成因相同：因為肌腱過度收縮而使腱鞘多出了一截，液體便集中於此處而腫大。而扳機指便是此囊腫在肌肉屈伸滑動過程中，與腕部固定帶摩擦產生阻礙與聲響o 治療若將肌肉鬆開、系統還原，囊腫會慢慢吸收回去。千萬不要用外科手術割除，否則該條肌腱會永遠松不開。扳機指治法同腱鞘囊腫，都應該處理背後的結構因素。有時觸診張力所趨，甚至得處理腰部與足弓，方能讓療效持久。西醫手術將固定帶挑松，解開沾黏，這樣的治療比切除囊腫好。腕部隧道症候群o 診斷最常見為正中神經壓迫，其次為尺神經壓迫。尺神經壓迫通常自手肘開始，壓迫單在腕部者少見。臨床更常見無名、小指麻，其它處不麻，此常非腕部隧道症候群，而多是頸椎壓迫。正中神經壓迫的主訴通常是同一動作做久了，手便麻掉；或騎車騎到手麻；或晚上睡覺痛麻而醒。病人主訴通常比臨床測試準確。觸診上，若一般人手臂外旋，手掌向上，正常情形下臂背側的尺橈骨應當齊平。此症患者尺橈骨卻不平整，而且大迎穴(大小魚際介面)下不空凹而脹飽，深壓並可觸及腕骨非成一平臂凹面而參差不齊，表示腕骨排列亦不正確。o 病因病因是尺橈骨位置改變，腕橫韌帶張力增加，再加上腕骨排列改變時，神經便受壓迫o 治療應當處理肱二、三頭肌的不當張力，讓尺橈骨位置還原，接著將腕骨理順便可痊癒。若西醫將腕橫韌帶解開者大錯，若將其切開，尺橈骨與腕骨將無正常歸位的一天此外，病人有下臂骨折，經固定醫療，痊癒之後無法做後旋的動作，並且有類似媽媽手的癥狀。此時因為下臂已變形無法回復，若只推揉擠壓局部肌肉，醫久了雖然軟組織亦會重整適應延展，但不如運用全身性的代償，讓全身筋膜依著傷處重新排列，將結構受力方向全部改變，手便可自由翻轉。所以，全身的筋膜其實是可以挪動來做全身性的建構。網球肘與高爾夫球肘此二症是傷科臨床上常見的癥狀。網球肘是伸肌肌腱炎，高爾夫球肘是屈肌肌腱炎，o 病因與診斷此二症病位不同但病因相同，因為伸肌與屈肌都是從肱骨近端而來，一在外上髁，一在內上髁。屈肌肌腱發炎是因為肩胛骨被擠向下，導致肱骨頭往前滑脫，二頭肌長度改變收縮過度，張力改變把橈骨拉歪。橈骨頭翹上來後，肌腱的長度改變。若仔細去摸，會發現肌束中有一、兩條綳得像鋼絲一樣，這是真正的痛點。此種形勢多因一、二肋翻旋而起，究其成因有二，一是手臂使用過多，病在上；一是骨盆歪了，脊柱呈旋轉頂上來將肋骨頂歪，病在下。同理，若胛骨因三到六肋翻旋頂起而向上滑移，觸診肱骨頭會迴向內，此時張力增加的是三頭肌，把尺骨拉歪，痛點改在內側，是為高爾夫球肘，患此症者手肘伸直到極限常有輕微痛感o 治療當處理整個系統同前述諸症，局部肌肉處理可以緩解，但不能根治o 疼痛專論這種癥狀產生的疼痛是種預防性、保護性的痛，不是真的發炎，只是肌肉與腱鞘脫位。所以這肌肉筋膜炎的炎字其實大有問題。而此種系統的疼痛點通常發生在張力最大或轉折最大之處，因此痛點有可能在肩、肘(網球肘、高爾夫球肘)、或腕(媽媽手)，病名各異但病根同出o 膝肘關節屈伸不利續論臨床常見患者主訴跌倒手撐地或拉摩托車後手肘屈伸不利，檢查若屈肘到極限會發現三頭肌的一個頭(通常內側)張力很大，無法鬆開讓鷹嘴有足夠長度滑入(出)鷹嘴溝。此時張力的來源多是四到六肋，翻旋凸起後透過三頭肌與前鋸肌的牽拉導致（肋骨不會自己翻旋歪斜，其原因多是脊柱的走向在該處有轉折，才順勢脫位）有患者膝蓋受傷，或騎自行車過度用力，致屈伸不利者，其成因與手相同，多是股二頭肌張力過大，把膝蓋拉脫位之故，但基本檢查膝蓋本身多無損傷。而臨床比對X光片，股二頭肌張力過大者，多是該側髂骨向後倒所致，因此患處位置多有先在的結構性原因。若用針灸除遠部取穴外，亦須局部刺臀腿松解肌肉，方能解除手部問題小兒橈骨頭半脫位小兒手部若受拉扯，骨頭脫位疼痛，一碰就哭，其痛處多表現似乎在前臂，其實不是。治法將前臂過度外旋，開肘伸展，通常就會歸位。這在小兒七八歲後就少發生了。此外，若有跌倒病史，當仔細檢查是否骨折。o 幼兒骨折幼兒骨折好發橈骨頭與肱骨下端，通常不會很腫，觸診發現患處有肌肉硬硬攣縮，十之八九便是。肩痛 o 診斷排除骨頭韌帶裂傷不論(此類患者經過固定痊癒後，通常會轉為五十肩)，分為兩類：一類是肩膀收縮功能上的問題，一類是真正的沾黏。沾黏者局部韌帶產生輕微如沙狀鈣化粘黏，檢查區分上，單純肌肉發炎疼痛者，在外界施力的情況下是可以緩慢伸展上舉的；五十肩真正沾黏則否，就算是醫師施與被動的力量，關節仍無法動彈（肩膀在一定程度的開展之後，肱骨會滑開關節臼，與胛骨以肱骨上抬兩度，胛骨一度，二比一的比例分開活動，若肱、胛沾黏，則此過程將不會發生）o 病因證治肩痛多是結構位置不正確，病源多來自肋骨。肋骨不平整，前鋸肌與胸大肌這些連結肋骨與胸帶的肌肉在上臂活動的過程中便會產生阻力，阻力大到肌腱與腱鞘脫離拉扯本體受器，疼痛於是產生。肋骨不平整的原因有二： 一是胸椎歪曲卡住，推之不移。此時當調整骨盆，讓胸椎松解轉向，才能調動肋骨。 若胸椎推之可動，則為手部使用過度，肩膀內部肌群收縮卡住。若要解開此處。若用手拆解還原肱骨前後肌群有困難，可令患者雙手手指交叉反掌置於頭頂，用針扎開腋下硬節點。針後患處疼痛通常可緩解一半以上，連帶腰亦鬆開。o 五十肩治療五十肩的治療同一般肩痛，將肩關節周圍，包括肋骨的動態還原，以此擴大肩關節活動範圍，減少極限拉扯疼痛便止，俟患者的沾黏自行因關節活動而解開。不可如西醫建議患者爬牆運動，因為拉扯產生的疼痛會引起肩周肌群更大的收縮使肩關節錯縫更加巨，反而使病情嚴重。o 針灸治療續論長年腰背痛者亦能藉針灸腋下而緩解。這是因為前鋸肌因針而松解，肩帶與體壁活動度增加，肋骨就不會把骨盆拉住，此時才能真正處理腰痛(病根在上者)。刺時注意消毒，年紀大者不刺。同法，若久年肩背頸痛者，要將臀部肌群與腸薦關節用針鬆開，如此上部脊椎才有活動空間，頸背疼痛才能真正治好，此為「上病下取，下病上取」之一例。肩膀筋骨位置的調整，依著肱骨通常無法精確對正位，因為肱骨可360度旋轉，所以肱骨的正位是依腋下前後兩肌群(收縮肌群近胸、伸張肌群近背)有無筋出槽或繃緊的筋來做定位。所以肩膀有無醫好，不是看肱骨，而常是以此兩肌群(胸大肌、肩胛下肌、大小圓肌、前鋸肌)有無還原作為標準。這些肌肉調平，肋骨便平。此為「藉筋調骨」之一例。頸腰椎間盤突出前仰或後仰的檢查會使突出部份壓迫神經根，依此確診。治療觀念同五十肩，要和緩的將結構松解開來，只要把空間松解開來結構調對，九成以上麻痛就會消失。o 治療腰椎間盤突出最重要的工作是先松解肋骨。因為肋骨與骨盆以腹內、外斜肌，髂肋肌等連結，若肋骨不先松解，骨盆勢將無法調動。治療腰部若只著意骨盆局部，軟組織或許能暫時因推拿擠壓松解，但之後會更緊縮而又復痛。頸椎間盤突出也必須先將胸椎動態開張，讓頸椎與胸椎互動正常，歪斜擠壓的椎體才能鬆開。椎間孔空間增加，壓迫方能緩解，亦較能持久不複發。所以病根是在結構動態不良，不在椎孔狹窄。只要行走坐卧有不痛時候者，一定可以治療到全部不痛，除非是全時疼痛者，壓迫的情形可能過於嚴重而難治，然而此類少見。若用牽引方式，因為施力只在同一方向，反而破壞脊椎應有的動態，屬於不當治療，不可從。落枕落枕是頸部肌肉問題使得某些動作困難，常為突發而且在早上，故名落枕。o 治療因為一到四頸椎有前、中斜角肌與肋骨相接，又有提肩胛肌接在肩胛骨上，椎體歪斜時連帶肋骨會把肩帶擠歪，所以治療當將上述肌肉鬆解，還原頸椎、一、二胸椎與肩帶、肋骨的互動，亦當留心腋下肌群的松解，使肩帶與肋骨互不牽扯，落枕才會真正痊癒。觀念上切忌把患者當做單純頸椎歪掉。若患者原有肋骨卡住，手部屈伸不利的狀況，單調頸椎反使病況惡化。另落枕病根常在肌肉張力較小之一側，因此解落枕當取疼痛邊對側的胸大肌，將肌肉鬆解使中軸稍回正，此時下手調整才有意義。否則對側張力不解，患者調完回去會更痛。所以針灸之道，要下針在同側或對側，是要用手探觸張力來源後決定的。顳顎關節障礙常因從耳後下行的肌群張力過大，如果沒有松解此處張力，顳顎關節始終打不開。而肌群繃緊常是因為胸椎體壁歪斜，頸部兩側張力不平均所致，治療原則當調整人體中軸的「力線」，令中軸兩側均衡平整後，此症方能解決，處理局部療效有限。頑固性偏頭痛許多頭痛問題肇因於腦或循環系統，然而臨床所見七八成是來自身體結構與張力不對。觸診可摸到患處的頭皮異常緊繃，或鬆鬆一坨腫起。而患處同側的嚼肌與耳後肌群張力也都會比較大，頸胸椎交界處互動不良，因擠壓而隆起不移，此外可見前鋸肌繃緊。治療觀念上不要局限於頸椎歪斜牽扯硬腦膜的單純想法，這只是最直接的近因，當有系統觀念，找尋上述諸般輔助證據。進行整體脊椎的調整髕下韌帶疼痛常見有髕骨軟化症、髕骨歪斜等，當是髕骨上四頭肌張力過大拉扯，或內外兩側拉力不平均所致。究其原因必是股骨與腸薦關節相對位置不正確，再遠可推及腰大肌、髂腰肌、腹內外斜肌相對不整。若能將骨盆問題解決，則患處可愈。髕骨患處只是被害者，勿著意處理餘論o 觸診一例要斷定手部有無問題，當先查三角肌。若肩手有問題者，肱骨與肩胛位置不對，三角肌首當其衝，會產生翻旋筋結。另看喙突，若不平整，表示肋骨有問題將肩帶擠歪，順此向下觸診肋骨當見不平整，張力轉折之處或見膏肓痛。而若患者肩膀沒有問題，病因當從下而來，是骨盆歪斜而張力順著上來轉折於痛點之故。當注意膏肓痛不一定是因為肋骨凸起，必須伴有肌肉的腫起，「筋骨分離」才會產生疼痛，因此痛點是可以用手精準定位的。 治療治療上如果不能進行全系統的調整，可以用針橫刺(防氣胸)腫起的肌肉，使筋骨貼平，再刺腋下肌肉鬆解肩帶，則可維持長久不痛。o 針灸止痛原理疼痛時皮膚的撫摸會影響皮下的張力與循環，疼痛因此解除，這是有意義的，不純是心理作用。同理針灸透過改變肌膜張力來止痛，亦不是腦內啡分泌或神經傳導的簡單理論可以解釋。所謂氣的濡養，氣的過與不過，皮下的膜張力會發生改變，可當做判斷的標準。o 拔罐拔罐是危險的治療，雖可拉扯皮下組織，改變皮層下筋膜張力產生療效，但若依一般所尚，拔到過度瘀血，加上針刺、放血造成局部傷害，局部雖暫時因筋膜張力改變而緩解，卻又製造新的組織纖維化與沾黏的問題。力道輕微的拔罐與滑罐，並依據仔細觸診，拔在正確的部位，是較理想的治療方式。林老師，您好：老師的文章每一次閱讀都有新的細節重新被提醒注意，謝謝老師無私的提供。學生在觸診媽媽手，從橈骨莖突始僅可循肌肉摸到內關、郄門之間或三陽絡、四瀆之間，無法往上摸到肱二頭肌的問題。是不是摸到尺骨翻轉後再循骨找出張力異常的肌肉？謝謝老師的回答。江碩儒 於 April 2, 2009 11:32 AM 回應 | 先把胸大肌徹底攤開，尺撓骨會變齊一些，屈肌才能充分伸展而被攤平，這時才能摸清楚。(林兩傳)地點：台大景福廳時間：2008年12月14日19:00本日演講續前次（11/23），談下肢與骨盆疼痛。疼痛有其結構性的因素，有從骨架、肌肉系統而來，或因組織牽扯、力線動態錯誤產生，構成運動上的障礙，疼痛因而出現，變樣多呈（西醫將疼痛分列另名，從治療的角度看，意義不大）。綜言之，就是筋、骨、肌、膜的結構不對。論足弓全身的筋膜是可以依著身體張力的變化而挪移的，而歪斜扭曲的筋膜，很容易鎖在身體的兩個地方：足弓與腕弓（手腕，其形亦上拱如弓）。因此，此二處亦是還原工作容易產生障礙的地方。最近我治癒了幾位非常難處理的老病人，主要的處置是將他們的足弓形狀徹底還原，改變了身體直立時的受力結構，由此解除疼痛。腕、足弓的重要可見一斑。正常的足弓（請各位看我的腳—具有完整的足弓構造）正常足弓的外觀，在足背內、外兩側是圓滑的弧線，雙足平行站立的時候，從後面看正常的腿足，其跟骨與跟腱對正於小腿肚中線，並垂直地面。「不對」的足弓足弓結構不正確有幾個診斷依據：距骨與骰骨頂出：足內踝下的距骨到跟骨間應當平整，表示受力結構正確（此類人通常腰部少病，然少見）。若能摸到距骨突出的稜角，表示從脛骨、距骨、到形成足弓的骨頭相互間受力不正確。不正確的系統透過股骨頂向骨盆的力矩會產生問題，下肢的肌肉也會承受不正常的扭、張力。此外足背因受力不均的關係，也不能形成平滑的弧狀，觸手可見骰骨突出。腓腸肌筋結、跟腱歪斜：足弓不只是解剖書上所繪韌帶與骨骼的連鎖。這弓之所以成形，是由接在腿骨上的多群肌肉懸吊維持住的。因此腿部前後兩群肌肉的張力必須全等，才能維持正常的足弓。有正常足弓的人，脛前與脛後肌群是軟的，摸不到一條條的肌束（引申：骨盆歪的人可以摸到大腿兩側硬挺的髂脛束，骨盆正的人則無）。如此則跟骨不受牽扯，跟腱可維持在垂直正中線上。足弓垮了，腓骨後的肌群就連帶歪斜繃緊，腓腸肌兩個頭不再鬆軟，張力亦不均等。脛骨與股骨旋轉錯縫：骨盆受力系統不對，觸診可摸到脛骨與股骨關節相接處的扭轉錯縫，膝關節周邊肌肉張力增加而緊繃（這種旋轉是造成退化性關節炎的主要原因），足弓受力也必定不正確。細譯其中的道理：腰大肌從腰椎第二到五節橫突接出，循腹內連到股骨內側緣。換句話說，股骨外張的角度是被脊椎骨「絕對定位」著。腦部前庭平衡的控制下，頭身脊樑永遠維持在正中線，因此骨盆一旦歪斜，股骨與骨盆便旋轉脫位，造成周邊張力增加。（同理，胸大肌從胸骨柄接到肱骨上，肱骨在某個層面上是給「絕對定位」著；然而肩胛骨卻會隨著肋骨的形狀上下滑動，這些滑動增加了肱、胛關節周邊肌肉的張力。必須將肋骨的形狀還原，肱、胛骨的相對關係才可能回復鬆解平整。）瞭解了上述道理，回頭論述膝關節部份：骨盆上有多條肌肉連在膝關節以下的脛骨上，例如股直肌從髂骨接到膝髕骨上，股二頭肌從坐骨結節接到脛骨。結論是：股骨透過腰大肌固定在身體中線，但脛骨受力的方向是由骨盆帶動與決定。骨盆的位置不對是股骨與脛骨扭轉錯縫的根源。這種錯縫升高了膕肌、腓腸肌等小腿肌肉的張力，而這種角張力便成了足弓結構不正確的原因。回過頭來，下方足弓垮掉後，這些緊繃的鬆不開的肌肉會牽扯脛骨，反過頭來控制骨盆，造成骨盆調動不易。即使用強力將骨盆撥回，下床走幾步路又會跳回來。因此部分長年腰背痛必須鬆解足弓，才能徹底解決。足弓調整的依據每個足部的骨頭必須調到能動，意指扳足向下之後內外翻（inversion, eversion），都可以到達極限，並且過程中每個相接的骨關節面都有對應的動態。這必須所有連接上小腿的肌肉都是鬆開的，才能產生如此寬鬆的動態。環踝觸摸腓骨與脛骨必須平整，不得有稜角（其理述於下節踝扭傷）。腓腸肌內外側肌肉必須同等鬆弛，不可有繃緊之處。接下來分論敘述：一、足趾痛（足大趾外翻、蹠骨錯位）足大趾外翻是大拇趾本節凸出於足內側的症狀，在週遭親友間並非不尋常，媒體也常報導某明星因拇趾外翻進行手術。拇趾為何外翻？這得從足弓談起。上文提到骨盆歪斜會產生不正常的壓、扯力道擠垮足弓（跟骨與跟腱對上來會撇向小腿肚外側）。於此狀況下，身為身體受力終點的大拇趾，長期下來會給蹠骨頂歪，指蹠關節處外翻；反向可推，姆趾外翻的人骨盆一定是歪的。因此治療上必須還原整個身體結構，腰椎、骨盆等，並且非調整足弓不可（若足弓韌帶長期受力鬆垮，足弓墊的使用是必要的）。拇趾外翻，通常代表局部有肌腱韌帶無法支撐的張力。如果選擇用手術方式切削骨頭，在局部承受的張力未移除的狀態下，除了穿鞋較方便以外，根據我的臨床經驗，疼痛難得緩解，甚而加劇。正確的治療，應當是還原整個骨架的受力關係。一開始的工作便是將足弓拆解鬆開，小腿的肌肉才能鬆解，整個張力下降後，凸出脫位的距骨才能合入，正確還原受力系統。二、足跟痛、足底筋膜炎用「炎」字來描述這類症狀並不恰當，因為沒有真正發炎，而是警告性的疼痛。足底筋膜炎與足根痛病同出而異名，患者主訴晨起踩地疼痛，疼痛程度通常隨起床活動而慢慢的減輕。這是身體（大腦）根據傳回的疼痛訊息，自行調整受力的「力線」，營造緩衝空間的結果。試著深壓腳底足跟部位，正常情況是觸不到骨頭的。足跟痛的患者可以壓到骨頭，這是因為跟骨位置不對，上面附著的肌腱韌帶張力增加，受壓才在筋膜各處產生疼痛（病位可在足底遠端、足跟與跟腱下端、足跟內側等不一而足，依各人受力偏差角度決定，區分細節意義不大）。這是足跟痛的病因，也是足底筋膜炎的病因。治療原則如前述，必須還原足弓到骨盆的受力系統，足跟痛與足底筋膜痛方能解決。單純處理局部療效有限。三、踝扭傷（脛腓骨錯位、距骨錯位、骰骨錯位）大約每廿個足踝扭傷患者，會有一位非常難處理。這與受傷時間長短無關，而關乎於身體結構狀態。依照治療的難易程度可分兩類易治：外側的腓距與跟腓韌帶拉傷因為腓骨比脛骨長，對足外側提供較好的固定保護，常見的足踝扭傷是足內翻引起外側的腓距與跟腓韌帶拉傷，這通常會是距骨脫位，休息一下，將小腿肌肉鬆開，牽引托開足部讓骨頭入臼，便能痊癒。如果腳扭轉的角度再大，除距骨外，骰骨也將受牽連脫位。臨床可見整個足背腫起、骰骨凸出。患者主訴「腳背比腳踝痛」。這類必須將骰骨歸位才能治癒。足部骨骼因為四周韌帶的固定，脫位的模式不可能是整塊凸起或凹入，必定是骨塊扭轉而角邊上翻（即所謂骨錯縫的稜線），有上翻凸出的角落，其相對側必然陷下，所以歸位的方式不當從足背向下壓入，而是從腳底將骰骨這「拱橋的磚塊」陷下的部份順著向上托起，脫位的骨頭方能回正。以上兩種傷害都應該一次痊癒。難治：脛腓韌帶扭傷最難處理的是脛腓韌帶扭傷，通常腫在脛腓韌帶交接之處。先談整體結構：髂脛束從骨盆向下接到腓骨頭，因此腓骨與股骨有連動關係，而不完全與脛骨關聯。當外力引起極限扭轉，距骨向上頂時，因為距骨只是在脛骨下方轉動，卻會將腓骨頂開，腓骨與脛骨所受的牽扯力道既然不相同，翻轉脫位的幅度也不相同。當傷者的骨盆原來歪斜，上述情況更會加劇。腓骨近端早因髂脛束的牽扯，與脛骨呈分離不穩定狀態（觸診脛腓骨間韌帶鼓鼓腫腫的，並且腓骨後緣肌鍵按壓疼痛）。腳扭傷時，這種脫位讓脛骨與腓骨遠端更易擠開受傷。脛腓韌帶扭傷通常傷及足踝的內外側與前方韌帶，正確的處理步驟應如下列：否則隨著醫師的錯誤處置，傷處常常愈加腫大無法蹲下承受力量（女士在日久傷處不痛後也無法穿高跟鞋，一穿就痛）。第一時間應該鬆解足弓。因為骰骨、距骨、跟骨相連接，如果不將骰骨鬆開，勢必影響跟、距骨，導致距骨回正的空間不足。距骨還原後，頂著腓骨的張力才會消失挪正骨盆。修正自骨盆下行的系統張力，脛腓骨近端的張力減少，遠端的關節面才能對正回來。急性足踝扭傷的處置，不管局部如何腫大，都必須要將骨頭歸位，完成後踝關節可受力能站，才算治療完成。否則骨位不正，受傷韌帶依歪斜位置修補，會產生大量結締組織而致局部腫大，後續將骨頭歸位的工作也更形困難。因此第一位治傷的醫師其實擔負相當大的責任。四、膝關節屈伸障礙（脫位、退化性關節炎、半月板損傷、韌帶受傷）傷科可處裡的膝關節疾患集中在脫位。上回提到用力拉、拖或撐地導致手部無法全範圍屈伸的患者，病根是3-5肋脫位使三頭肌張力增加，尺骨脫位；此時當鬆解肋骨，讓肱、胛骨歸位，三頭肌張力正常後，尺骨鷹嘴才能滑入鷹嘴窩。這個模式同等發生在膝關節上，由股二頭肌將脛骨拉脫位，致無法完全屈申。復原可從以下幾個方向：鬆解小腿的脛腓骨的張力：我的師父在調整腿足時常會將距骨「退開」，治療膝關節疾患輒推頂距骨。當時不明其意，後來才知道是鬆解受力系統的下緣，退其一端鬆開小腿肌肉，後續才能鬆解膝蓋的受力系統。挪正骨盆：臨床上許多腰部有問題者我都囑其照X光，以明是否有椎弓斷裂、椎體滑脫、腸薦關節變形長骨刺卡死、天生畸形等問題，評估預後（真正動手調整時還是憑藉雙手的感覺）。根據我的統計結果，膝蓋無法屈伸的患者，其患肢同側髂骨盆都會向外旋轉。細思其理，從坐骨連出的肌肉，在大腿後側由內向外斜出，由內側接上脛腓骨。如果髂骨往外旋轉，股二頭肌的張力增加，就容易將膝關節拉脫位。治療上將骨盆挪正即可。慢慢挪到對的位置，本來無法屈膝跪下的患者常可復原，完全不痛。若為外傷所致實質組織損傷，可見病人主訴頓跌後膝蓋不能屈伸，在急性期可能會伴隨局部腫脹，診斷依據如下列：整個膝蓋腫大伴隨緊痛感：單純脫位。犢鼻與膝眼腫大凸出：可能在膝關節內部有十字韌帶斷裂（可進一步用抽屜試驗檢查）與半月板損傷。十字韌帶斷裂是否該用外科手術治療尚待商榷；半月板損傷建議用保守的傷科療法，可以回復到一定程度。若用手術治療，就如同將積木削去一角，永遠難以堆疊直上。髕骨韌帶損傷：觸診髕骨韌帶會有一凹窩，患者無法屈膝跪下。這還是牽涉到組織受力不對，因此傷處無法進行修復。這好比布疋鬆垂時很難用刀劃破，即便劃破也很容易修補；但繃緊的布面則易破難補。因此組織傷損最重要的不是上藥消腫（我的診所內難得為患者上藥），而是還原結構以去除阻礙自體修復的轉折與張力，腫自能消，損自能復（引申：骨架歪斜一定是連結其上的屈伸兩側肌肉不諧所致。因此骨錯縫必然伴隨筋出槽，反之亦然。治療上可以「藉筋調骨」並「藉骨調筋」，只因筋骨相依）。五、坐骨神經痛（椎間盤凸出、梨狀肌症候群、椎間孔狹窄）坐骨神經痛分兩種：梨狀肌壓迫的比例不高，大部分是椎間盤凸出壓迫。我曾在治療到接近痊癒的階段，將患者腰椎挪正，坐骨神經痛便消失，再故意製造錯位，疼痛便又出現，反覆證驗，表示確實是椎間盤與神經壓迫。因此，治療原則就是「把椎間孔弄到最大」。如果在患者疼痛的過程中，不論疼痛程度，只要有些姿勢與情況下是可以不痛的，表示椎間孔週圍肌肉在某種條件下可以挪出椎孔空間不讓壓迫，如此就有極大機會將患者調整到完全不痛。還原從肋骨、骨盆到腿的肌肉骨骼系統，調順肌肉，平衡內外上下的張力，坐骨神經痛自然便痊癒。細分梨狀肌症候群、椎間盤壓迫、椎間孔狹窄其實意義不大。原來的東西就是最好的東西。把所有的出槽肌肉還原後，椎間孔自然會打開。西醫接診大概是先做MRI，接著牽引，不行就開刀取出壓迫的軟骨，將兩、三節椎間關節固定。這種治療的結果可能是用永遠無法治癒的腰痛取代了原有的神經壓迫痛。這情況極類似腹腔手術病史的患者，腹直肌若被腹腔內的結締組織沾黏住無法鬆解，其椎體便無法鬆解，腰痛則更形棘手。無時無刻、任何姿勢皆疼的患者，因為挪不出空間予神經，預後較差。比例大概十個有一個。小記：西醫常用類固醇合麻醉劑施打疼痛的梨狀肌得到緩解。這不是因為緩解梨狀肌本身的「發炎」，而是緩解了整個肌肉系統的張力，增出了椎間孔的空間，減少壓迫。六、坐骨結節痛坐骨結節痛病人的主訴通常是：「醫師，我坐硬的椅子屁股好痛！」這是附著在坐骨結節上的肌腱韌帶拉歪了，繃緊疼痛，不需要去考慮西醫關節滑液囊發炎的理論（膝蓋脫位後鼓出的貝克式囊腫，與膝蓋受力不對，過度磨損產生的退化性關節炎，甚至與足跟痛同樣，都是骨盆歪了。只要將不動的弄動，肌腱受力線對了以後，都會大幅改善）。坐骨結節痛的患者，同側股骨上的肌肉一定有翻旋的情形，甚至摸到股骨歪出的稜線。此時當還原骨盆受力結構，將骨盤挪正，股骨與坐骨對位關係正確，方能痊癒。另外，坐骨結節痛刺阿是穴療效不好。骨盆與股骨的診斷與調整骨盆歪斜的診斷，主要看二頭肌。骨盆歪了力線上下延伸，觸診股骨必定是歪的（骨頭的位置如果是對的，附著於其上的所有肌肉必然是鬆弛彈性的，沒有凹凸面一類肌肉不正常緊繃的情況）。此外股骨歪斜膝蓋受力不對者，股四頭肌必然高高腫起一團。 股骨與骨盆在什麼樣的標準下可以算是調整完畢？調整當在股骨轉動、身體動態的過程中，尋伺肌肉平整的稜線，定位股骨正確的位置。當以肌肉為準，而非單獨骨頭本身（當然，觸診大轉子不能有稜角出現，出現就是不對）。首先，股直肌應鬆軟服貼，沒有不當的張力鼠蹊內側的髂腰肌（髂骨內上緣到股骨內側）與腰大肌（腰椎橫突到股骨內側）共用止點，頭端的張力應當均等，表示連結腰椎的腰大肌與連結骨盆的髂腰肌已經對位完畢，股骨相對於骨盆的位置便是正確的。調整完畢複查時，當確認兩件事大轉子是否觸手圓潤，沒有稜線凸起坐姿時薦椎下段與股骨間的肌肉摸起來鬆軟空洞，沒有不當張力。若有張力筋結一類（在肢體活動過程中不能動的肌肉），表示股骨與中軸系統（以薦椎代表）的相對位置不正確（我調腰時習慣檢查整個薦椎，看是否有錯位或稜角；如果上緣角不對，表示薦椎與其上方的肌肉對應關係有問題；若是下方兩側肌肉緊張，表示股骨與腿足肌肉有問題）。曾有人問我，如何知道膝關節位置正確與否？其實膝關節位置不對時，接上來所有肌肉的稜線與交界點都不對，摸那裏都會知道。小記：肱骨的正確位置同於股骨，也是由周邊肌腱順逆來決定。肱骨調好的定義應是內收肌與外展肌群張力均等，觸診腋下摸不到出槽的筋（如此肱、肋、胛骨會在正確的相對位置），才算調整完畢。然而光是調順肌腱，讓肱、胛骨取得正確的相對位置，並不足以論其為治療完成。因為肋骨的形不對，患者手臂動幾下，筋骨必然又錯回原來的位置，開始疼痛（見11月23日演講）。所以一定要還原肋骨正確的形，疼痛才能真的好。七、尾椎痛（壓迫痛、活動痛）尾椎痛分兩種，一是久痛，一是新傷。女性因為骨盆結構的關係較容易撞到，男性少見。我的薦椎因部隊訓練跳箱的關係受傷凹入，但廿多年來從來不痛，因此懷疑整脊理論將傷骨「勾」出來的作法是否必要。薦椎透過尾骨恥骨肌繞過肛門，接在恥骨上。每張骨盆側面X光片上，不論薦椎體與骨盆如何歪斜，薦椎的尖端必然朝向恥骨聯合。薦椎從側面看呈現圓滑的曲線，撞傷後就會有個轉折。治療上要將整個骨盆調對，讓原本歪斜的薦椎體回正以消除傷處轉折產生的張力（只要中央的軸線是對的，背溝能對正臀溝，尾椎無論折入的角度多大都不會痛），而不是將薦椎勾出求其與上方薦椎體相符（如此處理雖然痛楚會少些，但是因為張力仍在，尾椎還是會折回來，有患者反覆勾三、四次而不效者）。治療到就算在硬椅子上滑動也不疼痛才算完成。尾椎痛屬久痛的，通常壓到才會痛；但若為新受傷，則坐、起、抬腳都會痛。這是因為薦椎上接出的肌肉（如梨狀肌接到股骨）在抬腿時牽扯作痛。即便是尾椎骨折，治法還是一樣－將骨盆挪正，肌肉理順，到患者能蹲、起、走不痛（坐時仍痛難免，因為骨頭還沒長好），便算完成，這是可以做到的。八、急性腰扭傷急性腰扭傷常有不能俯仰給抬進診所的，經驗上都可以在一次治療後走出診所。病人主訴少見因暴力拉扯撞擊而受傷的，多是小動作如「彎腰撿 10元就扭傷了」或「轉身拿一本書就不能動了」一類。我認為如此嚴重的疼痛多是來自小的肌腱脫位，但因患者本身筋骨瀕臨歪斜，肌肉繃緊僵硬，在沒有緩衝空間與替代收縮肌肉的情況下，腦部於是下達指令讓附近的肌肉收縮痙攣，保護受傷的小肌腱不被拉傷。此時原本歪斜的骨架被成片痙攣肌肉牽扯，惡性循環互為因果，全身便卡住不能動了。落枕同理，多發生在連續幾天的疲憊少眠，肌肉僵硬的時候。針灸可以透過筋膜的傳導鬆弛肌肉，因此針灸治療急性腰扭傷是有效的（陳舊性腰痛因肌纖維沾黏與骨架卡死的問題，針灸少效）。傷科手法便是順著筋膜張力的方向找到癥結點鬆解還原便可。九、腰薦椎痛（腸薦關節痛、腰薦關節各種活動痛—前彎、後仰、旋轉、躺久晨起痛）腰薦疼痛可分為兩類：前彎會痛後仰不痛：因為骨盆歪了，骨盆與肋骨間的肌肉對位不正確。通常主訴痛在一側，觸診患側常可發現肋骨凸起不平整，而腸骨上緣有稜線積壓一團（稜線代表錯位，因為此錯位使肌肉回不來）。後仰不痛表示薦椎與腰椎間對位是正確的。前彎不痛後仰會痛：表示薦椎與腰椎間脫位，後仰時會擠到，無法順利讓脊椎形成後彎的弧線，而有些轉折點卡住肌肉產生疼痛。腸薦關節的調整腸薦關節調整完成後不一定是要完全平的，但至少接在薦椎上面的肌腱韌帶必須是鬆的（述於坐骨結節痛一節）。要確認肋骨與骨盆間的對位正確，後腰肌群的張力必須是正確的。復原方法必須要坐姿或站姿調整腹內、外斜肌（躺著不行）。以下總結調整薦椎的標準，是由軟組織張力的正確性決定：薦椎上緣肌肉張力正確腹內、外斜肌張力正確薦椎下緣兩側肌肉張力正確十、腹部內科疾患筋骨結構不對會影響腹腔臟器功能，造成痛經、脹氣、便秘、疼痛等疾患；同樣的，內科疾患會回頭影響筋骨結構。其中，腸與胃伸縮性大，是影響力較大的；肺在胸腔中，影響較小。胃腸脹氣時會因為機械張力（臟器體積擴大）升高肌肉組織的張力；而胃痛患者會有些特定的姿勢讓肌肉微微收縮，身體躬起，以減緩對胃部的擠壓。時間一久，胸椎下段的形與可動性便受影響。長期痛經者因為筋膜張力不對，在月經沒來之時似乎不痛，但觸診壓下時仍然會痛。此類病人常將腰椎向後頂，以鬆解腰大肌與髂腰肌對腹腔的張力，長期會造成薦椎歪斜與其他結構問題。 十一、手術後遺症手術沾黏對筋骨系統的影響述於坐骨神經痛一節。結論從足跟向上到骨盆的受力與對位是一體的，本次演講列出的諸般症狀基本上是同一個問題，處理的手法與治療的內容也是一樣的。另外補充肋骨的調整：沒有單一手法能調動整排肋骨，必須分成兩組。調肱、胛骨對位肋骨時，從手臂施作大約可調至第六肋骨；7-12肋的歪斜與骨盆關係較密切，當藉髂骨與肋骨之間的腹內、外斜肌張力來調整。Q&AQ：足弓當如何鬆解復位？A：（提問者上台示範）不良的足弓有兩種型：一是扁垮的，一是拱高的。所以不一定有曲度的便是好足弓。此人足背隆起，舟狀骨契狀骨過度隆起凸出，這是小腿內側肌肉張力過大將足弓吊起，觸診內踝距骨必然陷入。此人身型也一定是臀部後翹（足弓垮掉的多是臀部寬扁）。鬆解足弓的原則是距骨、跟骨、脛骨之結構連線要對，距骨在踝內必觸手平整。依照前述足弓拆解原則，脛腓骨遠端關節面間不能有翻旋扭轉，而此人腓骨翹起，環踝觸摸時有稜角，這是因距骨翹起將腓骨頂歪，雖然足部可以下拉伸展，但若將腓骨翻平再做一次，足部便卡死不能伸展。這是脛腓骨錯縫的證明。此外，每個關節面都應該是可動的，此人蹠骨與舟、楔狀骨卡住轉不動。至於拆解的細節，並不能在數分鐘內說明。但我執業及久，心法只有一個：「把不能動的弄動！」，讓肌肉骨骼表現該有的動態與力線（注意，不是「把不對的弄對！」）。Q：足弓墊的實用性？A：就我臨床經驗，站立時原本脊溝與臀溝對不上的患者，穿上足弓墊後連線便直回來；另外，若足弓已垮，肌肉雖調順但韌帶無法在短時間撐起足弓的患者，足弓墊有助於維持已調正的身體骨架。此外，足弓墊也可以當作一般人的保健用品。但每個人需要的模型都不相同，所以制式足弓墊的價值不高。即使是依腳形訂做，製作時也當先還原足弓型狀，到距骨合入，受力線正確，再行開模訂製。Q：依照臟象學說，腎為腰之樞紐，「久病及腎」，治療久病是否也能從腰部與足跟的調整下手；另外，對於是動所生病的體會？A：有醫師用腹診、內科藥物的方式治療傷科疼痛疾病具有療效；這其中牽涉的議題是：「症狀消失是否等同健康的恢復？」當內科藥物透過氣與水的流動、筋膜與神經張力的改變等，啟動筋膜還原的動能，疼痛是可以消除的。因此高明的內科醫師可以縮短傷科療程。而於傷科這端的我，也極力嘗試著用手來治療所有內科疾病，如喉痛、胸悶氣喘、頭痛失眠、經痛等。透過調整結構，促進依附於筋骨的經絡以及臟腑的氣機流通。冠狀動脈阻塞與二尖瓣脫垂患者的血流動力學與胸椎結構的相關性是我近期的研究領域，希望在未來癌症的治療也能從筋骨經絡下手。Q：彈響髖的病因與股骨頭壞死的治療？A：股骨頭壞死與骨髓炎屬於血管壞死，可用朱驊醫師的紅風丸治療；彈響髖是肌肉聚結成團，股骨活動時成團而動，造成聲響，治療上可以讓聲音變小，但無法完全消失。地點：台大景福廳時間：2008年11月23日前言中醫傷科自古少見理論專著。若只是依循西醫復健思考--固定、減少使用與加速循環，則徒手整腹只是對組織復原的一種干擾，中醫傷科與傷科醫師的存在終無意義。引申而言，中醫傷科界對於疼痛的治療，當有不一樣的思考。觸診若患者主訴疼痛，醫師當進行觸診檢查。觸診當由病人主訴點著手，分為以下兩種：o 靜態主訴與觸診：針對疼痛的位置與性質，醫師當詢問在何種狀態與動作下會痛，以及痛了多久 若動作時才痛，不動不痛；或用久了、伸展到極限才痛，通常是肌腱韌帶的問題，屬於肌腱筋膜炎的系統，如網球肘、高爾夫球肘，與常見的肩腰背痛。此類患者臨床佔絕大多數 不動也會痛，通常是發炎了，此時觸診溫度當有不同；或者經過患處的神經受到壓迫兩種情形。 至於血管堵塞、感染、實質病變如腫瘤等問題不在今日討論範圍 靜態觸診時，摸到筋骨結構的異常變化，病患並不一定全會感覺疼痛；但疼痛的位置絕對伴隨局部結構的變化。例如頭痛患者疼痛處與不痛處的局部張力必不相同。如果用手撥動，則牽拉到遠處的張力也不相同。局部的筋骨結構變化可以簡單歸納為兩個觀念，就是「骨錯縫」與「筋出槽」 摸到骨頭錯縫的方向，還要進一步尋找出槽的筋的張力來源 出槽的筋分為兩種，一是「主動」將骨頭帶歪的筋，觸診特徵是無法與其他肌肉協同運作；一是因骨頭歪斜後，被動被拉扯的筋，可與其他肌肉協同。治病當分主從 處理上當先將關節鬆解，作為初步對位的基礎，此時所有附著在此結構上被動出槽的肌肉亦會隨著鬆解。於此基礎再做精準的骨頭對位，還原出槽的肌肉。相反程序亦可，「以筋調骨，以骨調筋」 一條肌肉出槽必是其上某側幾條肌束過度收緊無法放鬆，不會是整條肌肉攣縮。此時肌肉會產生三度空間的翻旋，如衣服的縐褶或打上沙灘的海浪一般，產生凹面與凸面。若要將其還原，有兩種方法： 必是從凹面向著凸面，進行橫向撥轉推動，刺激其收縮而自動還原 關節的運動通常是同方向肌群的協同運作，少見單一條肌束的動作。既然單一肌肉的方向無法違反肌群的運作方向，當然可以藉由製造整個肌群的張力，迫使單一出槽肌肉還原o 動態的檢查：其重點在於一開始將關節擺在「空位」－此時附著於關節上的屈、伸肌張力均等，而且處於收縮程度最小的狀態。以此作為檢查的起始點，在張力平整的狀態下伸展關節，並於過程中觀察是否有不當張力干擾了關節的伸屈 患者於特定動作下產生疼痛，醫生當做動態檢察，分成以下兩種： 患者主動活動時疼痛就會出現，醫生可由動態中觀察該動作所負責的肌肉，明瞭是何出槽或受牽扯 此外讓患處施以被動受力的檢查。因為關節活動的特色是在轉動到極限之處通常還可承受一定力量，而不產生疼痛。如果有疼痛發生，即是錯位 若病患的處時痛時不痛，而關節自主活動到極限並不疼，此時醫生當可以該關節活動至極限時，施以額外張力，而製造出疼痛 例如有些勞力患者手肘無法打直－肘關節無法伸展到極限，尺骨鷹嘴卡不進鷹嘴溝中。此時若將關節被動強迫深直，便會有疼痛發生，而正常人是不痛的。此肇因於肱二、三頭肌張力過大，使肱、尺骨的連結產生輕微脫位，橈骨也擠歪了，而病人在自主活動下並不會覺得疼痛，也不會發現自己手伸不直。此類若發生網球肘，非常難醫 手腕疼痛者有兩種情況：若尺橈骨與腕骨對位不正，則手反轉按桌面垂直施力會痛。若只尺橈骨輕微移位，腕骨沒問題，則依前法撐桌時不會痛的左右翻旋會痛。這其中以尺骨脫位較常見。o 醫師進行觸診的心理狀態 避開先入為主的想法，不要用之前的知識與經驗對病況下判斷，一切以觸摸所得為憑 觸診進行時，要清清楚楚，心無罣礙、成見與預期，以手為鏡，如實反映探索病人身體的結構。 例如網球肘九成的結構變化是由一、二肋肋骨脫位開始，造成二頭肌受力引長，張力增加，橈骨脫位而產生的疼痛這是結構診斷的邏輯，未必是致病因的先後。有肘痛患者卻只是過用二頭肌致橈骨被扯歪所造成，與肋骨無關。若未詳細觸摸，必致誤診甚至醫源性傷害 在做動態觸診時，要緩慢如實地感應張力結構在空位的狀態下，有何等不當力量阻礙關節活動使其偏斜，唯有真實感知此張力，才能映照出不正常的肌肉的位置與結構 治療時當治有所觸見，用機率或試誤的方式都不好治癒的定義身體的肌肉與肌膜之間有特定程度的延展性，例如扳腰牽拉之後，腰薦關節或肋骨胸椎之間會較平整，但若進行細微的觸診探索，原來的肌肉張力與翻旋都還是存在，而檢查全身上下會發現愈往前往上，肌張力會愈來愈大。換句話說，劇烈牽扯之後，患處造成疼痛的張力可被「打散」，但「打散」與真正的歸位畢竟在「耐用度」上有差別，因此可預期病人動一動後結構仍會復舊。治癒的定義是當充分還原一個結構的動態（例如肋骨在被動運動的狀態下，每根都能動），而不是依病人的疼痛感覺。媽媽手近代醫學上認為是橈骨莖突上的肌腱發炎，通常患者主訴為大拇指打不開，無法做扭轉的動作。臨床不易治，而治之難易在於其背夠不夠鬆；背脊動態差者筋膜難以重整，或手部腱鞘沾黏者亦難治。o 診斷視診時可發現橈骨莖突翹起，不復圓順。觸診橈骨與腕骨間有落差o 病因此症主因橈側屈腕肌收縮過度，將腕骨往下拉至脫位，致使產生落差。若將前臂屈肌伸展，可以清楚看到橈骨翻旋的狀態。因此治癒的指標就是莖突回復圓順，而腕橈骨間落差消失。病因通常是一二肋翻旋影響胛骨位置，將肱骨、橈骨頂歪了所致o 治療胸椎僵硬不能動時，肱二頭肌不能放鬆，媽媽手便不能好；而腱鞘沾黏者，不論組織如何拆解，患處的筋膜卡死還是不能還原，此為治之難者。一般若行遠部取針，可順著肱二頭肌向上找尋張力來源用針刺激；至於患處發炎的外展拇長肌與伸拇短肌，是被害者而不是病根，勿著意處理腱鞘囊腫與扳機指o 診斷腱鞘囊腫患處有硬硬的突起，多發腕背；而扳機指多在屈肌上。若順著囊腫的囊觸診，其所屬之肌肉一定處於緊張收縮狀態o 病因此二症成因相同：因為肌腱過度收縮而使腱鞘多出了一截，液體便集中於此處而腫大。而扳機指便是此囊腫在肌肉屈伸滑動過程中，與腕部固定帶摩擦產生阻礙與聲響o 治療若將肌肉鬆開、系統還原，囊腫會慢慢吸收回去。千萬不要用外科手術割除，否則該條肌腱會永遠鬆不開。扳機指治法同腱鞘囊腫，都應該處理背後的結構因素。有時觸診張力所趨，甚至得處理腰部與足弓，方能讓療效持久。西醫手術將固定帶挑鬆，解開沾黏，這樣的治療比切除囊腫好。腕部隧道症候群o 診斷最常見為正中神經壓迫，其次為尺神經壓迫。尺神經壓迫通常自手肘開始，壓迫單在腕部者少見。臨床更常見無名、小指麻，其他處不麻，此常非腕部隧道症候群，而多是頸椎壓迫。正中神經壓迫的主訴通常是同一動作做久了，手便麻掉；或騎車騎到手麻；或晚上睡覺痛麻而醒。病人主訴通常比臨床測試準確。觸診上，若一般人手臂外旋，手掌向上，正常情形下臂背側的尺橈骨應當齊平。此症患者尺橈骨卻不平整，而且大迎穴(大小魚際介面)下不空凹而脹飽，深壓並可觸及腕骨非成一平臂凹面而參差不齊，表示腕骨排列亦不正確。o 病因病因是尺橈骨位置改變，腕橫韌帶張力增加，再加上腕骨排列改變時，神經便受壓迫o 治療應當處理肱二、三頭肌的不當張力，讓尺橈骨位置還原，接著將腕骨理順便可痊癒。若西醫將腕橫韌帶解開者大錯，若將其切開，尺橈骨與腕骨將無正常歸位的一天此外，病人有下臂骨折，經固定醫療，痊癒之後無法做後旋的動作，並且有類似媽媽手的症狀。此時因為下臂已變形無法回復，若只推揉擠壓局部肌肉，醫久了雖然軟組織亦會重整適應延展，但不如運用全身性的代償，讓全身筋膜依著傷處重新排列，將結構受力方向全部改變，手便可自由翻轉。所以，全身的筋膜其實是可以挪動來做全身性的建構。網球肘與高爾夫球肘此二症是傷科臨床上常見的症狀。網球肘是伸肌肌腱炎，高爾夫球肘是屈肌肌腱炎，o 病因與診斷此二症病位不同但病因相同，因為伸肌與屈肌都是從肱骨近端而來，一在外上髁，一在內上髁。屈肌肌腱發炎是因為肩胛骨被擠向下，導致肱骨頭往前滑脫，二頭肌長度改變收縮過度，張力改變把橈骨拉歪。橈骨頭翹上來後，肌腱的長度改變。若仔細去摸，會發現肌束中有一、兩條繃得像鋼絲一樣，這是真正的痛點。此種形勢多因一、二肋翻旋而起，究其成因有二，一是手臂使用過多，病在上；一是骨盆歪了，脊柱呈旋轉頂上來將肋骨頂歪，病在下。同理，若胛骨因三到六肋翻旋頂起而向上滑移，觸診肱骨頭會迴向內，此時張力增加的是三頭肌，把尺骨拉歪，痛點改在內側，是為高爾夫球肘，患此症者手肘伸直到極限常有輕微痛感o 治療當處理整個系統同前述諸症，局部肌肉處理可以緩解，但不能根治o 疼痛專論這種症狀產生的疼痛是種預防性、保護性的痛，不是真的發炎，只是肌肉與腱鞘脫位。所以這肌肉筋膜炎的炎字其實大有問題。而此種系統的疼痛點通常發生在張力最大或轉折最大之處，因此痛點有可能在肩、肘(網球肘、高爾夫球肘)、或腕(媽媽手)，病名各異但病根同出o 膝肘關節屈伸不利續論臨床常見患者主訴跌倒手撐地或拉摩托車後手肘屈伸不利，檢查若屈肘到極限會發現三頭肌的一個頭(通常內側)張力很大，無法鬆開讓鷹嘴有足夠長度滑入(出)鷹嘴溝。此時張力的來源多是四到六肋，翻旋凸起後透過三頭肌與前鋸肌的牽拉導致（肋骨不會自己翻旋歪斜，其原因多是脊柱的走向在該處有轉折，才順勢脫位）有患者膝蓋受傷，或騎自行車過度用力，致屈伸不利者，其成因與手相同，多是股二頭肌張力過大，把膝蓋拉脫位之故，但基本檢查膝蓋本身多無損傷。而臨床比對X光片，股二頭肌張力過大者，多是該側髂骨向後倒所致，因此患處位置多有先在的結構性原因。若用針灸除遠部取穴外，亦須局部刺臀腿鬆解肌肉，方能解除手部問題小兒橈骨頭半脫位小兒手部若受拉扯，骨頭脫位疼痛，一碰就哭，其痛處多表現似乎在前臂，其實不是。治法將前臂過度外旋，開肘伸展，通常就會歸位。這在小兒七八歲後就少發生了。此外，若有跌倒病史，當仔細檢查是否骨折。o 幼兒骨折幼兒骨折好發橈骨頭與肱骨下端，通常不會很腫，觸診發現患處有肌肉硬硬攣縮，十之八九便是。肩痛o 診斷排除骨頭韌帶裂傷不論(此類患者經過固定痊癒後，通常會轉為五十肩)，分為兩類：一類是肩膀收縮功能上的問題，一類是真正的沾黏。沾黏者局部韌帶產生輕微如沙狀鈣化粘黏，檢查區分上，單純肌肉發炎疼痛者，在外界施力的情況下是可以緩慢伸展上舉的；五十肩真正沾黏則否，就算是醫師施與被動的力量，關節仍無法動彈（肩膀在一定程度的開展之後，肱骨會滑開關節臼，與胛骨以肱骨上抬兩度，胛骨一度，二比一的比例分開活動，若肱、胛沾黏，則此過程將不會發生）o 病因證治肩痛多是結構位置不正確，病源多來自肋骨。肋骨不平整，前鋸肌與胸大肌這些連結肋骨與胸帶的肌肉在上臂活動的過程中便會產生阻力，阻力大到肌腱與腱鞘脫離拉扯本體受器，疼痛於是產生。肋骨不平整的原因有二： 一是胸椎歪曲卡住，推之不移。此時當調整骨盆，讓胸椎鬆解轉向，才能調動肋骨。 若胸椎推之可動，則為手部使用過度，肩膀內部肌群收縮卡住。若要解開此處。若用手拆解還原肱骨前後肌群有困難，可令患者雙手手指交叉反掌置於頭頂，用針扎開腋下硬節點。針後患處疼痛通常可緩解一半以上，連帶腰亦鬆開。o 五十肩治療五十肩的治療同一般肩痛，將肩關節周圍，包括肋骨的動態還原，以此擴大肩關節活動範圍，減少極限拉扯疼痛便止，俟患者的沾黏自行因關節活動而解開。不可如西醫建議患者爬牆運動，因為拉扯產生的疼痛會引起肩周肌群更大的收縮使肩關節錯縫更加巨，反而使病情嚴重。o 針灸治療續論長年腰背痛者亦能藉針灸腋下而緩解。這是因為前鋸肌因針而鬆解，肩帶與體壁活動度增加，肋骨就不會把骨盆拉住，此時才能真正處理腰痛(病根在上者)。刺時注意消毒，年紀大者不刺。同法，若久年肩背頸痛者，要將臀部肌群與腸薦關節用針鬆開，如此上部脊椎才有活動空間，頸背疼痛才能真正治好，此為「上病下取，下病上取」之一例。肩膀筋骨位置的調整，依著肱骨通常無法精確對正位，因為肱骨可360度旋轉，所以肱骨的正位是依腋下前後兩肌群(收縮肌群近胸、伸張肌群近背)有無筋出槽或繃緊的筋來做定位。所以肩膀有無醫好，不是看肱骨，而常是以此兩肌群(胸大肌、肩胛下肌、大小圓肌、前鋸肌)有無還原作為標準。這些肌肉調平，肋骨便平。此為「藉筋調骨」之一例。頸腰椎間盤突出前仰或後仰的檢查會使突出部份壓迫神經根，依此確診。治療觀念同五十肩，要和緩的將結構鬆解開來，只要把空間鬆解開來結構調對，九成以上麻痛就會消失。o 治療腰椎間盤突出最重要的工作是先鬆解肋骨。因為肋骨與骨盆以腹內、外斜肌，髂肋肌等連結，若肋骨不先鬆解，骨盆勢將無法調動。治療腰部若只著意骨盆局部，軟組織或許能暫時因推拿擠壓鬆解，但之後會更緊縮而又復痛。頸椎間盤突出也必須先將胸椎動態開張，讓頸椎與胸椎互動正常，歪斜擠壓的椎體才能鬆開。椎間孔空間增加，壓迫方能緩解，亦較能持久不復發。所以病根是在結構動態不良，不在椎孔狹窄。只要行走坐臥有不痛時候者，一定可以治療到全部不痛，除非是全時疼痛者，壓迫的情形可能過於嚴重而難治，然而此類少見。若用牽引方式，因為施力只在同一方向，反而破壞脊椎應有的動態，屬於不當治療，不可從。落枕落枕是頸部肌肉問題使得某些動作困難，常為突發而且在早上，故名落枕。o 治療因為一到四頸椎有前、中斜角肌與肋骨相接，又有提肩胛肌接在肩胛骨上，椎體歪斜時連帶肋骨會把肩帶擠歪，所以治療當將上述肌肉鬆解，還原頸椎、一、二胸椎與肩帶、肋骨的互動，亦當留心腋下肌群的鬆解，使肩帶與肋骨互不牽扯，落枕才會真正痊癒。觀念上切忌把患者當做單純頸椎歪掉。若患者原有肋骨卡住，手部屈伸不利的狀況，單調頸椎反使病況惡化。另落枕病根常在肌肉張力較小之一側，因此解落枕當取疼痛邊對側的胸大肌，將肌肉鬆解使中軸稍回正，此時下手調整才有意義。否則對側張力不解，患者調完回去會更痛。所以針灸之道，要下針在同側或對側，是要用手探觸張力來源後決定的。顳顎關節障礙常因從耳後下行的肌群張力過大，如果沒有鬆解此處張力，顳顎關節始終打不開。而肌群繃緊常是因為胸椎體壁歪斜，頸部兩側張力不平均所致，治療原則當調整人體中軸的「力線」，令中軸兩側均衡平整後，此症方能解決，處理局部療效有限。頑固性偏頭痛許多頭痛問題肇因於腦或循環系統，然而臨床所見七八成是來自身體結構與張力不對。觸診可摸到患處的頭皮異常緊繃，或鬆鬆一坨腫起。而患處同側的嚼肌與耳後肌群張力也都會比較大，頸胸椎交界處互動不良，因擠壓而隆起不移，此外可見前鋸肌繃緊。治療觀念上不要侷限於頸椎歪斜牽扯硬腦膜的單純想法，這只是最直接的近因，當有系統觀念，找尋上述諸般輔助證據。進行整體脊椎的調整髕下韌帶疼痛常見有髕骨軟化症、髕骨歪斜等，當是髕骨上四頭肌張力過大拉扯，或內外兩側拉力不平均所致。究其原因必是股骨與腸薦關節相對位置不正確，再遠可推及腰大肌、髂腰肌、腹內外斜肌相對不整。若能將骨盆問題解決，則患處可愈。髕骨患處只是被害者，勿著意處理餘論o 觸診一例要斷定手部有無問題，當先查三角肌。若肩手有問題者，肱骨與肩胛位置不對，三角肌首當其衝，會產生翻旋筋結。另看喙突，若不平整，表示肋骨有問題將肩帶擠歪，順此向下觸診肋骨當見不平整，張力轉折之處或見膏肓痛。而若患者肩膀沒有問題，病因當從下而來，是骨盆歪斜而張力順著上來轉折於痛點之故。當注意膏肓痛不一定是因為肋骨凸起，必須伴有肌肉的腫起，「筋骨分離」才會產生疼痛，因此痛點是可以用手精準定位的。 治療治療上如果不能進行全系統的調整，可以用針橫刺(防氣胸)腫起的肌肉，使筋骨貼平，再刺腋下肌肉鬆解肩帶，則可維持長久不痛。o 針灸止痛原理疼痛時皮膚的撫摸會影響皮下的張力與循環，疼痛因此解除，這是有意義的，不純是心理作用。同理針灸透過改變肌膜張力來止痛，亦不是腦內啡分泌或神經傳導的簡單理論可以解釋。所謂氣的濡養，氣的過與不過，皮下的膜張力會發生改變，可當做判斷的標準。o 拔罐拔罐是危險的治療，雖可拉扯皮下組織，改變皮層下筋膜張力產生療效，但若依一般所尚，拔到過度瘀血，加上針刺、放血造成局部傷害，局部雖暫時因筋膜張力改變而緩解，卻又製造新的組織纖維化與沾黏的問題。力道輕微的拔罐與滑罐，並依據仔細觸診，拔在正確的部位，是較理想的治療方式。時間：2008年11月2日地點：彰化農會會議廳身法傷科的傳習有個問題－太強調「手法」。實際上，手法的根本是「身法」。手法的定義是解決患者病痛的相應方法，例如「扳」、「頂」、「推」與「拿」諸法；身法則是操作手法之時，醫者該用何種身體的形來發力，以順暢的施行手法，講究的是施術者身體各部的位置與狀態。探究身法還有個要點：施術者如何避免受傷，這重要性其實是凌駕一切的。傷科醫師身體的問題（病痛）很多是比患者嚴重的！操作的時候不講究身法，會在醫師的身上留下許多後遺症，所謂「殺敵一千，自損五百」。我從與通霄師父學習後，手法便日趨輕巧。因為見到許多傷科老前輩做得渾身是傷，亦有前輩患心臟病過世，大概都是不講求身法之故。早先傷科師傅都有習武的底子，深明力量的收發，不會留力在身上，承受反作用力的傷害。但這些透過習武與大量實做而來的體驗與經驗，一方面難以用文字敘述，一方面早期少有讀書人投身傷科，因此也少有資料保留下來。現代醫生一不習武，二無傳承，這使不講求身法造成的傷害更形劇烈！鑒於此，身法是在今天說明傷科手法前，必須要詳述的，也希望在座各位傷科先進牢記。下列講述鬆背的身法要領。傷科的處置依著醫師的習慣，患者或坐或躺，但醫師基本上是站著的。站時身體要鬆，施力時—例如推的動作，從患者身上回傳的反作用力是由左右腳承受，如此醫師身上的諸關節才不會承受力道。要其言便是太極拳的「沉肩墜肘」。任何的聳肩或繃緊動作都會導致反作用力留在關節，造成輕微傷害，積久便出問題。大致上的做法：如果是「鐵板燒」的動作，在下壓時切記勿施蠻力，膝蓋與腰要鬆，身形順著跟下去；或是「膝頂法」，不要將患者的手臂拉太緊，否則醫師的上身會因此承受力量；將身形下沉引力向下，無使身體受力。扳腰時不要將力量留在自身腰部，扳時身形隨著「垮」下，將力量洩到足底。除了沉肩墜肘以外，要注意腳步站穩。站穩才能讓身體鬆開，即所謂「氣沉湧泉」。站穩的腳創造出一個支點，力量才能洩到腳底，身體也才能鬆開。通常發力的手與腳是同邊的（左手施力則左足在前），如此回返的力量才能經由對稱勁洩到另一隻腳。例如鬆背（患者俯臥）往前推時，由左足發力，醫師的身體呈一弧型拱起（身體至此皆未承受力量），力量則洩到未發力一側的腳底。總結上述為三個要領：腳要站穩、沉肩墜肘、以及發力時同手同腳。又患者坐姿時引其手臂，此時又當以後腳受力（可以不用同手同腳），若用前腳受力則諸力拮抗，身形便「死」。這抽象的敘述需要慢慢體會。鬆背我的治療從鬆背開始。鬆背是治療的前奏，也是是還原病人健康的基本步驟。例如網球肘的成因是肱、胛骨對位不確，胸椎為肌肉牽扯而偏離，肋骨翻旋，因此非得將全身系統從腳到背鬆解還原，才能有效處理局部問題，做精細的操作與調整，而真正在肘上處理的時間常不及百分之五。這種兼及全身系統治療的模式，不只可以鞏固療效，對全身雜病，久治不愈的患者，尤其重要。鬆背若能徹底，約可完成一半的治療，病人也一次會有一次的進步。從頸椎、胸腰間肌肉、胸肋關節到腸薦關節，都可藉著搖動而鬆解歸位。曾有位學弟的太太落枕，我花了十幾分鐘為其鬆背，起來還沒治療，落枕已經好了。鬆背主要達成兩個目：鬆解肌肉與搖開關節。其要領還是在上述的身法：沉、緩、深，順暢而不留力。同手同腳，全身鬆緩而力量受在後腳。對稱勁在用時要以不發力之手當支點，所以當雙手並用靈活操作，也最好將兩手練到同等靈活易使，雖然不容易，卻可讓手腕、肘到肩，沒有一個地方承受反作用力。撥法：鬆背依照處置的目的，可有多種手法，撥法用在筋出槽的情形下，找出肌肉翻旋的方向，從凹面向凸面將肌肉撥開。撥時並非在單點施壓，而是翻動整條（群）肌肉，直到肌肉平整無凹面時（肌肉與肌肉間則摸不到界線），給予少許牽引力量，出槽的筋自能翻回。若將僵硬的筋結當成麵糰，揉之欲其軟，雖然會暫時軟些，但筋結永遠在。俯臥的姿勢因為容易左右翻滾搖動，行撥法的效果比坐姿好得多。手搭在患者背上，找到肌肉翻旋的地方，就去撥動它。若醫者站在患者左側，則時而撥左，時而撥右，小腿、大腿、臀部與背的肌肉都可，靈活用之。這搖，其實就是將肌肉翻帶到一定的程度（未施力的一手固定一端，目的是將肌肉扯勻，若少了這手，肌肉隨著患者身體滾動，是撥不開的），肌肉就會自己鬆開。此 時 醫師當全身鬆弛，勿用肩膀的力量去頂、推。時間：2008年02月17日地點：台中演講前言中醫傷科的特色是徒手推拿。在推拿的過程中身體產生了何等變化，有太多的問題是該費心思量的，例如，推拿為什麼可以減輕疼痛？我想得到的答案大部分是「疏通氣血」。但氣血疏通有沒有證據？又，為何需要整骨？若說骨頭歪了，為什麼有些人骨頭歪了還能行住正常，不需要治療？在何種情形下骨架需要被「整」？整骨以後，身體發生何種改變？這改變如何得知？傷科醫師操作中應該要知道這操作改變了什麼，有沒有達到預想的效果，以及這效果是否造成身體正向而持續恆久的改變。這些思維賦予中醫傷科更深的意義。臨床常見疼痛的道理中醫除了少數專做內科的診所，疼痛－包括酸、痛、麻的處理，佔了中醫診所將近一半的業務。這群病患也是西醫及復健診所未能有效處理，流出到中醫的一群。這裡定義的「常見」，大約是手腕、肘、肩、頭、腰、足、呼吸悶胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器質性病變引起的疼痛，如癌症、盲腸炎等。近年來有些內科疾病，西醫師亦建議推拿治療，尤其目前整脊術的流行，對頭痛、經痛、腰痛等，部分醫師亦建議整脊。但整脊術確有其危險性，我有兩個病案：病例一，患者主訴因表哥推擠，而致背部膏肓痛。遍診無效，後來給某中醫診所轉脖子，以致頸椎動脈剝離而輕微中風。病例二，一小女孩中暑，中醫診所開推拿處方，轉脖子以後，到長庚醫院住三個星期，頸圈戴了兩個月，在我診所又花了一個月才治癒。許多時候患者身上的結構有問題，但調整結構時，又存在上述的危險。這些危險從何而來？而疼痛又從何而來？受到西醫的影響，我們常認為疼痛就是發炎以及韌帶傷損，並以為韌帶的傷損需要時間修補生長，疼痛才能痊癒。我一開始跟隨我傷科的師父－通宵的 黃雲溪 先生學習時（另外主要的老師有 黃家豪 醫師，以及我父親），見有網球肘疼痛厲害的患者，師父說那是「骨頭跑掉」；有手麻而騎機車、夜臥更甚的患者，師父也說是「骨頭跑掉」。當時受西醫觀念影響的我並不能體會；同時也感到納悶：「這分明是腕隧道症候群，是正中神經壓迫；那是伸肌肌腱炎…。」手臂基本上能360度轉彎，骨頭跑掉要跑哪兒去？曾經有患者痛到哭的，手給師父左右扭幾下，當場不痛。這真把我嚇壞了，肌腱發炎當場不痛，那麼那受傷的肌腱到哪兒去了？這問題在好多年後，待我會整骨調筋後才搞清楚。我讀了一本書，叫「疼痛」，是文化出版社出的，書中提到一個痲瘋病外科醫師的實驗：痲瘋病人因為失去痛覺，肢體常過度使用因而受傷，造成殘障。這位醫師為證明這觀點，請廠商製作特殊規格的白襪子，襪底佈滿受壓力可破碎染色的顏料顆粒，並請正常人與痲瘋病人穿上襪子跑步一定時間，之後發現痲瘋病人的染色區域永遠集中在受力的某幾個點，而正常人的染色區域則均勻分布在腳底。我於是悟出，所謂的疼痛，不見得是一種傷害，臨床上常見的疼痛其實是一種警訊，不動通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一個極限會痛，放手便不痛一類。例如網球肘，在伸肌的肌腱頭上有明顯壓痛，可是這痛不一定是個傷害；有學弟問我：「學長，脊突壓下有的痛有的不痛的道理？」，我回答：「會痛的是骨頭跑掉。」不管是網球肘或是脊椎壓痛，都是骨頭脫位－骨頭與周邊骨頭的相對位置改變，附著骨頭上的筋膜張力增加，當受到物理刺激，達到引發疼痛的閾值，因此一押就痛。人身上的肌肉經過使用，不可能長留在完全放鬆而協調的位置，當痛覺受器被誘發，其實是在告訴身體：「該條肌肉再以此角度使用下去就會受傷！」。疼痛病人在受傷還不到痛時的主訴常是：「醫生，我這手臂使不上力。」這就是人的大腦知道再使用下去肌肉會受傷，所主使的反射抑制。由此可知，當網球肘開始疼痛的時候，必定是所有代償的肌肉完全不堪使用，才痛起來。如果做細膩的觸診，可以發現這筋骨結構很多都歪斜跑掉。就如同痲瘋病實驗中的正常人，會在不自覺的狀態下改變受力的狀態以避免足底的傷害。因此臨床上許多疼痛不能為西醫的「發炎」概念涵括，身上的疼痛有許多都未到實際傷損的程度。網球肘調整後，通常立刻可持物，壓痛亦只剩下一點點。若壓痛點不那麼劇烈者，雖是長期疼痛，將筋骨調完，壓痛點是可以消失的。西醫有個名詞是＂myofascia pain＂，中文譯名為肌肉筋膜炎，這譯文是錯誤的，因為沒有發炎。常見疼痛的變異腳踝扭傷第一要調到能受力能站，能站，受力結構對，上方的筋膜組織受力才是對的，才不會傷癒後腳踝上腫腫一團消不掉（跟距脛骨位置不對，其上韌帶得多長很多組織將骨頭包起以承受力量。）若能整筋骨，受力結構正確，腫很快就消掉了。即便伴有痛風發炎，也才容易消。臨床上常見的疼痛，除了痛風（尿酸過量沉澱在局部引起的發炎。沉澱原因有二：一是本身尿酸超高引起的結晶析出；一是患者本身尿酸稍高，大約7-8，在特定情況下產生疼痛。譬如水中含泥量較高，遇到水流緩慢時，一樣會沉澱。）以外，都是跟筋骨結構的變化有關係。如常見的腳踝扭傷腫起，患處雖腫但是色白而觸手冷，不會抽痛。尿酸較高的扭傷患者，因為循環變差，第二三天開始出現紅腫熱而且抽痛。這就是併發痛風，筋骨調正後反痛。這 時醫師不要慌，可由痛的性質與皮下溫度、腫脹情形判斷是何種情況的發炎，並請病患去驗尿酸。人體有特定的張力決定疼痛程度與身體的結構身體結構的改變不只造成疼痛，亦會產生活動障礙。這必須談到人身的筋膜系統－限制筋骨活動的最大因素。筋骨結構為什麼會發生改變？而這改變何可持續存在無法自行回復？人對於組織的傷害有自行修補的能力，如皮膚傷害的修補大約一個星期可完成，肌肉受傷大概兩三個星期，而骨頭受傷的固定癒合大約一個月，下肢骨大概兩個月。西醫對這筋骨系統的改變引起的疼痛，所提出的解釋大概只能是「循環不好，過度使用」，但病人不會滿意這樣的解釋。常可聽到患者抱怨：「我痛得不敢動，已經休息一個月了」，或者是卸下石膏後三天不痛，一個月內卻漸痛起來。這證明如果筋骨結構變化的原因無法消除，組織自行修補亦無從進行。肌肉的使用，不是整條收縮，而只是相關肌群中各取一部份使用。手腕可以圓順的轉上一圈，就是一條條肌束分段收縮與漸次遞交的結果。其運作之精巧，目前還沒有任何機械可模擬出來。收縮的肌束若如教科書理論，則施以按摩熱敷電療應該會放鬆。那麼，為何長期電療卻鬆不開的情況如此常見？這必定是骨頭位置不對。以網球肘為例，詳細觸摸，網球肘的前臂有幾條細細的肌腱浮起來繃著，而撓骨通常翻旋凸起，與肱骨位置對不上，也就是師父說的：「那骨頭跑掉，『矯』進去就好了。」我初學時不得要領，有幾次誤打誤撞聽到「喀」的骨頭歸位聲，以為便是，從此用大力推骨頭入骱，沒想到給病人帶來更大的疼痛。這給我啟示，骨頭會不會「回去」，是有方向的；從另一個面看，也表示骨頭無法回去，是給某些原因限制住了。（後來我發現，網球肘上臂部份沒痛邊的肌肉比較軟，痛邊的肌肉（肱二頭肌）比較硬該是肱二頭肌收縮過度把橈骨拉歪了。把二頭肌揉鬆開後病況可得到暫時緩解，長期效果卻還是不理想。我苦思二頭肌為何回不去，終於得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二頭肌上方頭不對。仔細看網球肘病人的肩胛骨通常會稍微往後下滑，二頭肌的張力便因此增加了；橈骨頭因為二頭肌張力增加，會慢慢往前滑出，橈骨頭往前凸。如果沒有改變這結構，二頭肌的張力沒得緩解，網球肘的病因就消失不掉。而網球肘「發炎」的的伸肌，其實是「受害者」。請不要不要去推拿那痛點，再去加害那受害者。醫生應當解決的，是那錯誤系統張力的來源。）引申這理論，網球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以繃緊，就是給撓骨頂著沒辦法放鬆。多年前我在台北醫院看診，有位工作人員來看病時說：「醫生，我的網球肘已經痛幾個月好不了。」我欲教育跟診的學弟，便取一寸針沿著皮下刺入兩條繃著的肌纖維，用繃帶固定。病人疼痛完全消失。我說：「你現在高興，但下次來可別罵我。」病人忙說不會。果然下週回診，病人抱怨回家自行起針後，疼痛反而劇烈，難以入眠。這例子說明直接疼痛是因為那兩條肌束的緊繃，肌束上本體受器被激發而造成痛感，而無法根治是因為筋骨結構的問題。而錯誤且不會自行消減的張力便在其中貫串細論筋膜承上述，有些東西在操縱這整個系統的運作，那東西叫做筋膜，屬於結締組織的系統。人身上所有的軟組織都給筋膜包裹著：心臟外有心包膜，腸外有腸繫膜，子宮有圓韌帶等。有個常見的錯誤說法是睡覺要靠右側睡比較健康，因為睡左邊時心臟會給壓到！那麼，如果睡左邊心臟會給肺壓到，那麼站直時腸子為何不會壓到膀胱？又如控制大拇指收縮的肌肉，在前臂的走向是條偏斜的線，但使用上卻又不覺其偏斜，其理何在？這原因是身上所有的運動其實是被「固定」的而所有的軟組織是有固定的相對位置的，這固定的系統稱為fascia－筋膜系統。心臟、大動脈等軟組織都被包裹著，最後固定在骨架上。皮膚被固定在皮下組織、筋膜、最後骨頭，所以皮膚的延展性也非無限制的。這好像幾根竹竿上掛了漁網，這漁網本身沒太多彈性與收縮延展的空間，當骨頭發生移位，筋膜系統同樣會被扯歪，漁網中的「洞」的形狀亦會發生改變，內容物的功能運作也會改變。最典型的病例是去年暑假的一位小病人，從小就有嚴重的二尖瓣脫垂，我認為是骨架歪了以後，心包膜受到較大的牽扯，引起瓣膜無法正常關閉所造成。依此邏輯治療了一個暑假，果然二尖半脫垂病症消失。這也是為什麼將骨盆調好後，許多不孕症患者便懷孕了；有些是開始便不孕，有些是懷孕過程中脊柱愈來愈歪，韌帶鬆弛，月子沒好好躺著，骨盆歪了加上月子沒做好造成的不孕；有些生完小孩開始脹氣、月經痛等。脹氣對系統張力的影響尤其大，因為腸與胃是身體裡面容積可以改變最大的，所以脹氣筋膜牽扯會回饋到後背，造成腰痛，或月經來時腰痛。常痛經的人子宮周圍的循環必定不好而影響功能，而不是單一子宮的問題。血液供應的系統出問題，又可從循環系統本身，以及結構張力的改變影響進入子宮血液的量與質。所以女性患者躺下，用手觸摸下腹張力深淺轉折，就可知道病人會不會痛經。這些症狀都可以從筋膜張力與結構的觀點思考，有趣的是，這樣的思考是可以用手摸出來驗證的。全身的筋膜環環相扣，不只是骨頭力量的傳導，也是個沒有收縮能力的「網」，一邊拉扯則另外一邊一定會跑掉。所以太極拳注重對稱性，如「倒輾猴」，一邊退後另邊一定要伸展，肋骨才能展開。所以，筋要充分伸展時，必須要讓筋膜能平整攤開，身體中軸才能真正保持中立。由此可推，筋膜的移轉是順者整個結構系統一起改變的，不會只有一段筋膜改變，其他都沒事。慣用右手的人，右手可能比左手強壯許多；但協同運作的胸大肌、前鋸肌隨之收縮過度時，肋骨會產生特定程度的翻旋（趴著檢查背時，所摸到的肋骨一根根凸起不平順），而且常常造成的影響都在健側。例如落枕，通常痛側的肌肉收縮繃緊的程度都不如不痛的一側，這是對側肌肉過度使用，張力過大，使得痛側頸椎錯縫，一、二肋骨翻上來，與前斜角、中斜角肌產生共構無法回復而作痛。故曰「左病右治」，鬆解對側壓力可以還原肌肉（但不皆如此，要靠精細的觸診）。因為筋膜相互牽扯的特性，調整的時候要注意力的對稱性。常常是將病人左邊鬆開之後，右邊開始疼痛。系統重整的條件，必須是將病人前後左右皆還原，療效才能鞏固。這與筋膜系統有密切的關係。若要觸診病人的疼痛，習慣上是就疼痛的位置地毯式搜索。觸診的原則如下：一、必定有結構的問題使得關節無法被使用，所以一定有骨錯縫與筋出槽的問題。若確認有骨錯縫筋出槽，重要的是要沿著張力系統，看看它往哪邊延伸。二、要確認是否已經調整完畢，除了筋膜張力外，要考慮各關節面的動態（即兩塊骨頭之間相對活動的態勢）是否正確。尤其在足弓，骨錯縫筋出槽比較不明顯，須靠足弓蹠屈的動態來判定。三、活動角度對了，才接著檢查鄰近區域的筋膜張力。如肋骨在第二、三肋的動態就很難觸及，肌肉受到牽扯也不容易找，得靠附近的筋膜張力來診斷。骨錯縫與筋出槽有問題的關節，常可摸到關節周邊有比較硬的，銳利的「利角」。師父是這樣形容的：「利利的，摸過去會『打手』，打到你的手。」後來我曉得骨關節發生錯位時，附著在其上的韌帶與肌腱亦跟著轉折並凸起。轉折的肌腱於是觸手腫腫、粗粗、硬硬的，不平順，就是師父說的「利角」。而以上整個概念，就是所謂的「骨錯縫」。骨錯縫並不只是西醫所說的脫臼，及位置發生改變等單純概念。如何判別得知？是要摸到附著於關節上的韌帶發生轉折依著張力改變而定義，而不是依靠骨頭的相對位置。這個理論結構下，骨頭才能有所謂的「跑掉」或「沒跑掉」之別。又骨頭為什麼會跑掉？師父說：「憨！就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附著於關節面的肌肉張力增加了，才會造成關節面交界發生改變。那張力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。觸診時若摸到某條肌肉咕嘟咕嘟轉時，那條肌肉正處在不正常的收縮狀態中，未與其他肌肉協調運作，這就是出槽。有骨錯縫，必然伴隨將其拉歪的出槽的筋，反之亦然。出槽的筋（肌肉）分成兩種，一種是主動出槽的肌肉，一種是被動。主動出槽肌肉通常是因為受傷，或過度使用下無法負荷，只得收縮保護自己，無法放鬆的肌肉，是真正把結構帶歪的肌肉。與周邊的肌肉相較，這些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻動，無法與其他肌肉協調，有些質硬，也可以摸出囊腫一類東西。被動出槽的肌肉與其他肌肉能協調運作。它可能只對整體結構造成張力，但未引起脫位。成因是骨架在不正常的狀態下使用，便跟著處在被帶歪的狀態。關節收縮做出任何動作是肌肉協同運作的結果，稱為肌群，絕不是單一肌肉動作的結果。例如比腕力時，收縮的絕對不止肱二頭肌，所有上下臂的收縮肌如肱橈肌等都參與這動作。肌群收縮的方向大體上是相同的，肌群收縮會發生問題之處，通常是張力最大的那一條。肌肉收縮在三度空間中表現出來的是旋轉的，因此骨頭的錯縫通常不是整個凹下、凸出，而是帶點旋轉（譬如足弓錯位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦會脫位。骰骨接在跟骨上，摸起來凸凸的，但是不能是整個凸出來。聯接骰骨的肌肉在小腿的後面，拉歪骰骨的模式是順著足弓某個曲度將其旋轉拉歪。調骰骨時，勿垂直向下壓下，譬如一座拱橋，要從橋面向下破壞是困難的，但從下面向上一頂，拱橋便鬆開了。所以骰骨錯位上面有凸出來的稜角，垂直的下方必然凹進去反之亦然，把下面凸入的點順著足弓面相頂平定位平托回來便成，則足背上，凹下的點會平回來，距骨、骰骨、跟骨同法處理）。這是骨架結構與肌肉收縮造成的。當骨架產生偏斜時，肌群也會跟著偏旋。例如手臂，正常好的手張開時是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有，仔細觸摸下，其中會有 一兩條是尤其硬的。這兩條把整個肌群帶偏轉，此時整個尺骨與肱骨的位置是不對的。若關節帶有翻旋的肌肉，完全的攤平或彎曲就有困難，擠壓也會產生疼痛（正常的關節到達活動極限時仍可以承受力量，例如彎曲手指後擠壓，手指應該是不痛的）。在此重述：許多疼痛只是警訊，不是發炎。（所以不要每痛用三黃，循環愈差愈痛。如果真正清楚結構變化的原因，便會知道三黃的適用範圍其實極小。用三黃有效的，可能是患者本身體質偏熱，三黃改善循環促成肌肉鬆解，並非三黃能治傷）。調筋骨時要知道單獨一條肌肉不能違反肌群運作方式而獨立運作，所以肌肉要撥回去是有方向性的。簡述如下：出槽肌肉可以摸到其偏旋方向：若順著偏旋方向摸去可以摸到凸凸腫腫隆起的筋結，但是一下手便推不到東西，遇不到阻力。若逆方向推，則阻力愈來愈大，但到最後肌肉會鬆解而張力消失，這就是還原這條肌肉對的方向。有時肌肉摸不清楚，可摸肌群，看它往哪個方向偏斜，這也就是我們剛才說的原則。將整個肌群翻回去時，個別肌肉就會跟著還原。從這可理解為何不明方向散彈式的推拿揉捏有時也會有效是因為剛好把整個肌群翻回去了。肌肉上有肌膜，當肌肉處於過度收縮的狀態，肌膜會多一節出來，因此可以在肌肉的頭端摸到一顆凸凸的，類似腱鞘囊腫的物體，腱鞘囊腫便是如此而來。帶囊的肌肉一定是腫腫硬硬，但這肌肉不一定在受力系統中受到牽拉，所以不一定有痛發生（因此千萬不要割除囊腫，否則該條肌肉便永遠放不鬆）。有位患者只要骨盆歪掉，腱鞘囊腫就出現，挪正後第二天，腱鞘囊腫就消失。扳機指也是相同的道理，都是筋出槽後產生的現象。還原出槽的筋的原則就是把肌膜與肌肉貼回去，讓處在收縮態的肌肉鬆解開來，這有很多辦法，可以用針扎收縮的點，亦可以順著肌膜攤平，把肌肉撥回去。或在三度空間中將肌肉翻平使左右張力相同，給個牽引，引動肌肉上的本體受器，誘使肌肉收縮保護自己，肌肉會自行歸位。所有肌肉還原的本質皆出於此，只要清楚肌肉翻旋的方向，可以順著整個肌群或單一肌肉操作。可使用的手法很多，包括彈撥法、拍擊法等，順著翻旋的方向彈撥，不對的肌肉一樣會跳開歸位。鬆肌肉時不要搓得太厲害太快，它會來不及回去。若有筋膜沾黏處，用針扎開，肌肉收縮各自跳回去，一樣會鬆開。力線人走路是順著身體最自然的「力線」而動作。我這有位跟骨骨折的患者，西醫拆石膏後拿了拐杖，過兩三個月仍不能走路，我將其骨架挪正，便開始能受力走步，但姿勢古怪，患者說：「我完全不曉得該怎麼走路！」我訝異的說：「你走了四十年，如何不知？」原來患者的腳已經完全「忘記」該怎麼走路了。我小時走路若腳外八，父親就是會修理我，因此養成我腳尖朝前的習慣。走路外八，骨盤必然是歪的，因為走路動作是順著整個力線，外八的程度就反映骨盤歪斜的程度。而腳尖朝前走則可以矯正「力線」。所以各位要留神自己與小孩的走路方式。另外，人肩膀放鬆，基本上神經緊繃的程度就掉下來，全身張力便鬆。反之則緊張，慢慢所有結構都歪掉。我在兒子的書桌上放了幾個大字：「看書彈琴肩膀放下，走路不可外八。」太極拳**有二：「沉肩墜肘」與「中定尾閭」。身上要鬆，身體內部力的連線才能自然而順暢。力線的傳導對還是不對，和肌群的結構有關。在不用力的時候，如正常的手伸直掌心向上時的腹面應該可以完全攤開向上伸直的。左右攤開，很多人的肌群張力發生改變，胛骨與肋骨間的相對位置不對，所以做不到。如果發生網球肘不管再怎麼醫，都容易復發。又如足底筋膜炎，是身體骨架歪了，腓腸肌左右兩側頭的張力不同，跟骨偏斜使足弓發生改變。若無法把膝後張力消失，跟骨後的足底筋膜炎其實是消不掉的。正常足跟脂肪墊內該摸不到跟骨的稜角，足底筋膜炎患者卻可摸到粗粗一點在脂肪墊上。此時要將跟骨調到與脂肪墊完全貼合，才不會痛。力線的傳導要對，過程中有些出槽的筋要解開，肌肉的系統才會對。觸診肩胛、骨盆與脊椎傷科的觸診是精準的，每一個人摸都一樣，不似把脈；傷科是一門無法看書學會的藝術，一開始必須有人帶著觸摸什麼叫「對」，什麼「不對」。慢慢左右對稱摸，累積經驗，手感才能逐漸清楚。這過程通常要一、兩年以上。檢查時當雙手交叉置於頭頂，手心向上，如此脊柱動態與胸部是鬆的，用此姿勢可以檢查整排肋骨有無翻旋，與肌肉的張力。另一個檢查姿勢是雙手背抵腰，呈叉腰姿勢，如此雙手二、三頭肌是鬆的，調整脖子時用此姿勢較容易調。觸診檢查時，胛骨與髖骨是身體中最重要的兩個關節。因為這兩個關節鎖住了脊椎。腸薦關節鎖住薦椎，直接決定脊椎系統的受力；肩胛骨鎖住肋骨，因此調整時若未將肩胛骨與體壁循法拆解，無法調動胸椎。因此除非急性傷害（搬重物肌肉用力將關節拉歪），直接扭轉調動骨頭意義不大（如調整胸椎治久年膏肓痛，因為胸椎接在肋骨上，胸椎與肋骨的排列在長時間會形成自行代償的系統而穩定運作，沒有疼痛。此時施力於單一個胸椎，如鐵板燒等方法，常使問題愈來愈嚴重）。中軸（從百會到會陰連線的抽象動態觀念）與肋骨常會形成共構。胸椎不對時肋骨一定不對，反之亦然；此時當判斷肌肉牽扯的來源為何。觸診肩胛崗從肩帶判斷：若胛骨一側往上，一側往下，可以判知骨盤亦為歪斜。然而，在穩定的系統中，手摸到歪斜的骨構其實並非真的就是錯縫。如腸薦關節歪，脊椎順勢而上，雖然脊椎椎體摸來是歪，但相鄰椎體上面的韌帶肌腱是順的便無錯縫的情況。而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前鋸肌不斷的使用不能放鬆，會造成整排肋骨歪斜也會使椎體歪斜，再如勞工工作久了，接在腕骨與掌骨基部的橈側屈腕肌會牽扯第二掌骨翹起來，結果將使得整個屈肌系統的筋膜鬆不開，這時觸診肋骨就不能完全平順，並將胸椎帶歪。有時再加上肩帶過來的肌肉牽扯，因此必須處理整個系統。除非確定有骨錯縫筋出槽，否則見歪就整骨反而傷害患者。另外典型的例子，懷孕九個月後因關節脫位疼痛無法站立，或九十歲的婦人同側恥骨與坐骨支斷裂，無法坐起翻身，這些都沒辦法用調骨的方式處理，而得用手觸診清楚，順著筋膜張力的方向拉才行。在此重述，骨頭位置的正確與否，完全取決於依附在其上軟組織張力是否正確。肱骨位置正確與否，是否疼痛，可摸三頭肌診斷：如果肱骨活動障礙並伴隨疼痛，肱骨位置一定不對，三角肌也會產生一定程度的歪斜扭轉，可觸及一束束的肌肉。疼痛的程度，基本上是可以用觸診來預測。以下請志願者當場示範。(以下三段話是一面示範觸診，一面將檢查處診所得口述出來，檢查有靜態、主動活動跟被動活動)（台上志願者）三角肌張力正常，一側稍大。正常側因為肌肉張力沒問題，所以雖然活動受限，但不會伴隨疼痛。另一側某個角度的活動也受限較大，活動到極限時也可能疼痛。志願者手肘痛，觸診後橈骨位置不對，二頭肌與骨接頭處疼痛，三頭肌是鬆的，所以是二頭肌的問題，原因如前述，在於肱骨往前下方滑出，造成二頭肌與橈骨張力增加。肘關節因此無法承受極限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上來，把胛骨帶向下方，肱骨於是突出。此時問題通常出現在橈側。所有的網球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上來，胛骨反而會往上跑，三頭肌張力因長度增加而增加，造成高爾夫球肘，這些病症都可以用骨頭的定位描述其中的變化。雖然骨頭比較好掌握，但在調整時不能只單從骨頭，應該順著肌肉張力系統來調整才算完成，所以骨頭只是還原肌肉張力系統的操作與定位工具。志願者胛骨一邊高一邊低，低側可能是一、二肋的問題；觸診病側肌肉是緊的，正常側是鬆的；下面三四肋則鬆緊側相反，理同前述。因此胛骨高側的手臂尺側會出問題，另手則橈側出問題。若強要區分，壓上臂伸肌（肱三頭肌）肌腱則胛骨高側是緊的，低側是鬆的；屈肌（二頭肌）則相反。若能了解這些變化，則一、二肋較緊側，脖子也會比較緊，因為接在肋骨上的前、中斜角肌連帶繃住的關係。而肋骨掉不下去，一方面是脊柱歪斜使肋骨翹起，另一方面也是肋骨接到頸椎的肌肉無法放鬆，於是形成共構（否則可能散散步鬆動一下，便可痊癒）。若能針刺筋結使其放鬆，就能當下大幅改善疼痛（雖然不一定對，可能回去又痛。要調整結構，不一定要從痛的地方下手。若知道張力的來源，可選擇地點製造張力的出口，就能解除疼痛。如有的人選擇刺崑崙穴緩解腰痛，背後的道理就是下肢肌肉張力鬆解，上方骨盤亦隨之回復正位。不要小看一點點鬆解，關節能擴展的活動範圍會因此多很多，疼痛則不會發生。）（志願者起立）站姿歪的，一定是整個受力系統不對，骨盤倒向一邊，所以若令其躺下，右足會自然外八。右邊骨盤往外，左邊則會往內，若將右邊往內調再令其站起，讓整排脊椎轉向，肋骨也跳回來，某種程度重組就完成了。用針針灸的道理，在身上氣行過時，質會跟著改變。所以觀氣色不能看氣，就可依皮膚的潤澤度、毛髮、皮膚鬆緊、觸診筋膜張力等替代。所以脖子痛扎腳，是看整個張力系統往哪邊歪斜，下針後筋膜會跟著滑動，整個結構系統亦隨之滑動。所以針灸之前要先觸診，扎針後再摸，真的會發生許多觸診上的改變，而不是單純的腦內啡止痛的簡單模式。針灸是可以改變結構的。刺時要將體位擺正，不刺之手扠腰（屈腕用手背貼腰），雙腿打開正坐，小腿垂直，此時用針，筋膜方有滑動的空間，效果才能出來(若患者躺著，膝下一定要墊枕頭，否則鬆不開)。刺時可刺筋結，但比較沒效；還可以刺「空位」，如崑崙、太谿等筋肉下刺時當用手仔細觸診，刺探肌肉鬆解的左右裏外，來引導針的提插方向。診斷清楚時，操作的力道可以由患者自己出，不必傷科醫師出力對抗，用針之法亦是如此。身體有自己復元的能力，是形成共構後才無法復原。共構的來源許多是脊柱發生改變，才無法回來。周邊又反過頭來回饋限制脊柱的動態，下文細談示範。筋骨的調整--胸椎為例病人進到診間，疾病好不好醫治，可由一處判別：若整個脊柱凝結不可動者，不管手痛腳痛，通常難治。反之胸椎可動性大，筋膜未真正鎖住則易治。胸椎自背推之不能向前活動者，是胸大肌等屈肌系統張力過大，筋膜鎖住，大隊肌肉處在痙攣狀態下無法放鬆之故。（志願者）譬如要調胸椎，此人胸椎的關節被大量被動出槽的筋鎖著，所以壓下去會痛。（志願者曰癢）癢也是種反應，是筋膜繃緊後，造成的神經容易被誘發，是比痛較輕微的狀態。（志願者更換較重症者）此人脊柱不能動，治療效果就不如前一位般立竿見影。未將結構鬆開前，肌肉都處於繃緊狀態，有壓痛。會痛不一定是錯位，只是筋膜繃緊；將結構稍微打開，動時才會結構一起互動，只調單一骨頭效果有限。在調整時，病人必須放鬆、姿勢正確，才比較容易筋膜放鬆的狀態。而能透過左右搖動、扎針等方式復原，並且藉著病人身體的活動加長、引開特定角度。施術者不一定要太出力，這是取巧，藉姿勢彌補力量的不足。但有時病人體重較重，放鬆時有基本的重量要引，所以還是需要一點力量。要調整錯縫關節，要先把被動出槽的肌肉解開，張力鬆解後才比較容易真正調動關節。所以要調動關節，得把關節作某種程度的「打開」。「打開」有許多的方法，只要把整排肋骨作一體向的滑動，就可鬆解整排肋骨。胛骨是貼在肋骨上的，肋骨的形式完全決定胛骨的位置，推知脊椎的形決定胛骨的位置。因為患者中間的脊柱不能動，胛骨就處於緊張放不鬆的狀態，導致前鋸肌與胸大肌都會不對，以指壓入其掖下都會疼痛。要鬆解開這個部份，尺橈骨才能翻開來。一個繃緊無法解開的結構一定是兩頭都繃著的，只要鬆解一個頭，另外一頭便會自動鬆解開來。鬆解肋骨可以用擠的，順著體製造一個弧，肋骨深層的肌肉就會開掉。也可以引臂，如拉布一樣，一肋一肋順開深層肌肉；亦可以把肱骨與胛骨分開。如此可還原整個張力系統，但這是打底的工作，個別出槽的筋只有小部分得以還原。肌肉鬆解有兩個原則：主動與被動。主動是肌肉用其拮抗肌的力量鬆解，被動是醫生將其打開。身上的肌肉當伸肌用力時，大腦會抑制屈肌收縮，反之亦然。可以做個實驗：手平舉，前臂現在摸起來屈伸兩邊肌肉都是鬆的。若手腕向上翹廿下，伸肌側會轉硬，屈肌側則比原先更鬆軟；接著腕再往下壓十下，轉成上軟下硬。當胸椎無法動時，如前述，可能是屈肌（胸大肌）過度收縮無法動彈，治療當讓伸肌收縮有助其放鬆，可以使患者做以下動作：患者雙臂張開用力、撐掌，向後伸展，用力抬頭，腳張開，用足力後吸氣，而後放鬆，反覆三次，背的動態就改善了（但網球肘不可做此動作，因為是伸肌側的問題，作此動作會更痛），這是主動之法。筋膜是會重組的，當系統歪斜久了，筋膜會長出許多結締組織產生新的沾黏，有本書＂Anatomy trains＂提到一句話：「肌肉有彈性是可以收縮的，而筋膜是可被重組的。」因此筋骨病從痛到不痛，骨頭變形肌肉轉向，筋膜系統會順著重力系統重塑，所以在還原的過程中聽到劈劈啪啪的聲音，那是筋膜沾黏的組織真的被扯開來，可是不要以為扯開就一定會好，要順著原本正確的受力系統去引，引到超過肢體伸展的極限，才能真正拉開。那超過的一點點就是筋膜沾黏分開，肌肉跳回去的關鍵，力線能完整，骨架才因此能回復正常運作。所以有時要搖上七八次，十來次，才能真正鬆解，患處的治療才算完成，這屬於被動的拆解。系統張力的轉折-薦髂為例治療可以藉結構的典型變化，了解疼痛的癥結，將之還原；不一定用手推拿每個疼痛部位，每根骨頭調整。（新志願者上台）如何決定問題在上或是在下，從上方開始鬆解或下方？骨盆歪掉，是手還是腳拉歪的？此人左邊肌肉是順的，右邊拉歪了，知道是用手施力過度導致。觸診可從其胸大肌、手及整排肋骨的張力著手，胸部有拉力則肋骨歪斜，而從肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦會翻旋，因而推知道這歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位：肌肉是順著排列下來的，所以愈裡面的肌肉翻旋則知由下方肋骨而來，愈外愈前的肌肉則較上部。檢查最重要的部位就是腸薦關節，是結構穩定存在的關鍵。腸薦關節錯縫腰痛，當觸診浮起來轉折的肌肉是在腸薦關節的上方或是下方。若薦骨尾端兩側肌肉繃住，那是腳部結構不對，當調足：拆足弓，解膝蓋後方肌肉。針灸也當取足，勿取手。若是薦髂關節上方肌肉不對，問題從上方來，用針當取手勿取足。若彎腰會痛，表示一定有不當的牽拉，這是肋骨與骨盆間的對位錯誤，通常會是骨盆脫位。骨盆急性傷害分兩種，一種是彎腰會痛，一種是後仰會痛。後仰不會痛表示薦椎與腰椎間對位正確，可以承受極限力量，但彎腰會痛則是肌肉拉住了，表示骨盆與肋骨脫位，髂骨歪斜。後仰痛而彎腰不痛則是與上述相反的情況，當找出痛點，並觸診薦椎位置，若用針當取腳，以解除不當張力，所謂「腰背委中求」，此時委中就有大用，取手無效。手痛者該不該調腰？若系統有不當張力，使筋骨凸起轉折者，若張力一路向下，則不將足跟骨拆鬆，肘痛難愈。若軀幹沒有不當張力，單只手臂使用過度則易治，處理上肢即可。用針則刺局部筋膜較緊處。當醫生的診斷與病癥衝突時，問題多出在肚子。腹腔筋膜張力增加時可能拉動上方、下方，任何一方，很難預測，需要仔細觸診。脹氣會使觸診發生困難。腹部常脹氣厲害的當先用藥調理，否則腰背痛難醫。我臨床開藥一半以上機會開的是胃腸藥：柴胡、枳實、厚朴一類。此類病人結構不對會影響消化吸收，脹氣後又回頭牽扯腰背系統，形成惡性循環。此時當用藥物解除限制此一回饋機制，且要以內科的思路，鬆解張力為目的。但記得不要過用大黃來通，亦不要逢痛便是紅花、當歸等破瘀藥。當視證開方，有時是濕阻，有時要用理中湯溫養之。再回到手痛，若張力由中焦而來，連到橈側，可刺合谷；若至尺側，可刺後谿。Q&A：推拿做久會得「暗內傷」嗎答：不是暗內傷的概念，但「殺敵一千，自損五百」。施加患者的壓力會產生反作用力，由施術者的胸肋承受，而改變系統，筋膜牽扯影響到內部。有些傷科老前輩有心臟病理即在此。建議從事傷科人員練內家拳功（如八卦掌、太極拳）化解，並且減少出力，用引導的方式見勢拆解扳機指用手法可解乎？答：把結構調對，肌肉調順，囊腫卡住的部位慢慢會自己消掉骨折後何時可開始熱敷推拿？急性腰扭傷可否熱敷？急性發炎腫痛，若不紅不熱，可否推拿？答：任何時候都可推拿，只是看如何定義「推拿」二字。足踝急性扭傷，一定要把骨頭還原對正，復原才會快。這可能只是拉一下把肌肉引順，讓受力正確即是，不一定表示用手揉搓推轉。骨折時要將肌肉調對張力還原後才能真正把骨頭接上，否則肌肉還原時的角張力會讓骨頭長歪；就算癒合了復健也難做。至於熱敷，我不認為熱敷有用，因為無法還原系統。至於冰敷，是受傷的大忌，絕對不可行。肌肉受傷瘀血，冰敷妨礙循環，讓肌肉收縮使得錯位更加嚴重，並增加結締組織的生長。牽引治療椎間盤凸出可行嗎？答：不可以牽引，椎間孔是由上下兩椎體交接形成。當下面一截骨頭歪掉時，軟骨受力不正確於是滑脫，加上椎間孔位置改變才對神經產生壓迫。只要把結構挪正，椎間孔位置對了，壓迫停止即可，也會自行修補挪動不會再滑動。九成椎間盤突出單邊疼痛的患者的疼痛都可依此消除，只有兩側都痛者因軟骨中央滑出太過壓迫過深，骨架不一定挪得開；另外痛到身體變形自己渾然不知者亦難醫。而西醫的牽引只有單向，不考慮病因妄圖用暴力拉開，結構曲度會因代償而產生永久改變，長遠來說是種傷害。拉了痊癒不痛的患者也多是休息後自行會痊癒的類型。壓迫性骨折的調整？答：當先令患者躺下靜養，待骨節長好。可先做的是將肋骨與骨盆肌肉系統鬆解對正，減輕局部壓力，有助復原。但復原後容易痠痛是難避免的五十肩的治療？答：五十肩屬於真正沾黏，結構上歪斜將肌肉繃住，無法使力並且拉扯疼痛；這種痛不是沾黏的點痛，而是二頭肌等牽拉引起的疼痛，治療上會將肩胛肋骨鬆解，不去做撕裂的動作。雖然有些角度搆不到，但不會痛。如此日常生活中可以使用，沾黏會在三個月到半年間活動開來而自癒。患者站著不痛躺著痛，或相反，臨床上的意義是？答：此難治，站著不痛是因為身體會找姿勢代償，躺著時身體被迫攤開，此時痛表示身體結構糾結得緊，沒有鬆解緩衝的空間；站著痛躺著不痛，是身體站立固定的某些肌群產生錯位或功能障礙，較好處理。脊椎滑脫可用手法治療？答：此看新傷舊傷。舊傷通常已經固定，用擠的也回不去，反而造成新的傷害；但有人滑脫亦無痛覺者，所以大要肌肉筋膜系統是否順暢可以使用，將其調順沒有疼痛。中年婦人睡到半夜手麻者原因為何？答：此腕部隧道症候群。更年期荷爾蒙分泌改變時，筋膜張力多少都會改變。可以藉著調整結構緩解，也可藉著內科方法、針灸，改善氣血循環、理氣、除濕，鬆解全身筋膜來改善。傷科用藥的準則與拍打的臨床效果答：有問題的肌肉因為循環差的關係，常會形成生理的死腔，形成許多纖維組織，治法當化痰瘀，當能收良效。但筋骨形成錯誤的共構後，用藥化解較難，但可幫助鬆解。疼痛在診所處理的傷科問題主要是疼痛。我習慣把疼痛分成兩類，一類是「不動也會痛」的：可能是發炎，或是內科疾病引起的，今天暫不談論。今天的主題偏向「動才會痛」這類，像是不動不痛，久站或久坐才會痛；以及肢體抬動或用力活動才會痛等等，這一類疼痛基本上都是跟「結構」有關係。 當然，很多不動也會痛的也與結構相關，比方說椎間盤突出壓迫坐骨神經，或是頸椎歪掉牽扯肌肉，厲害一點還會引起偏頭痛，甚至眩暈。還有一些是跟結構相關，卻摻雜了內科因素，比方說胸悶、便秘，或者是月經痛等，今天也不深入談論。 動才會痛，跟結構有關係的一類病人，我估計佔了一般健保中醫診所三分之一，除非那診所專看內科。今天我將做一些仔細的陳述，目的是讓大家能夠清楚在這類的病人身體裡面確實發生的「事情」。這些事情不一定要用傷科的方式解決，可以用皮內針，或傳統針灸去做處理。皮內針和針灸可以處理結構性原因造成的疼痛，單只用針其實就足以觸發結構性的改變與修復。所以今天所談的內容對於用針灸來處理疼痛的人，該極有用處，疼痛不一定非要用手調整不可。前幾天曾赴陽明醫院講皮內針，若時間允許，可以在這兒談一些皮內針的處理方式。 為什麼會疼痛？「疼痛」的原因需要探索。日常活動中伴隨著出力所產生的疼痛，西醫通常診斷為肌肉筋膜炎，又給了一個所謂「無細菌的炎性反應」的術語。這診斷基本上是沒有實質內容的，只是針對肌肉筋膜功能性障礙的一種描述。在這種描述底下，身體實際上發生了什麼變化，及為什麼發生這種變化，是沒有辦法了解的。其中原由將在後面細談。 在探究疼痛根源的道路上，我經歷過各種挫折，累積大量的試誤與知識，發現答案竟回返到傳統傷科的兩個詞：「骨錯縫」與「筋出槽」。這兩個詞也出現在兩岸琳瑯滿目的現代傷科書籍，但細審書裡的描述，大部分，在某種程度上，不過是把它們當作概念性的詞彙使用（喔！它會痛，那就是「骨錯縫筋出槽」云云），而且使用制式、統一的手法處理（用這樣的手法調－喀喀！入骱有聲，骨頭就回去了）。可是，我的臨床體會與處理程序不是這樣，只因為每個人骨頭歪斜的模式不一樣。 所謂筋出槽就是筋發生了一些改變，才把骨頭拉歪（骨錯縫）。人的關節是為活動而生。關節必須有肌肉附著，靠著肌肉收縮才會產生動作。也一定是這肌肉處於異常的收縮狀態，才把骨頭拉歪產生錯縫，而肢體活動因此產生功能性的障礙。 如果照這邏輯，醫生應該很清楚的摸出骨錯縫與筋出槽；明瞭筋出槽概念中，每條出槽筋的長短距離、方向、收縮的狀態粗細都不同，要用特定的方式將它們歸位（既然有槽可以歸）。而不是像書上寫的統用揉法、捏法、滾法以求倖中，這法不行換那法，再不行就力量加大點。其實傷科不只是用知識在處理問題，若不是非常清楚的看見、摸見，用敏銳的感覺把錯位還原，其實不過人云亦云（人家叫你往東走五步、往西走三步、向南五十步再往西走五步，就會到動物園。你就這樣埋頭跟著走，萬一走不到呢？可能有的人腳長有人腳短，有人走路的時候方向不太平均，也可能走偏了）。 遺憾的是，滿大比例醫師的操作仍自限於大陸書上對骨錯縫與筋出槽的籠統解釋。雖然整個的治療過程，某種程度都在處理這兩件物事，但書本沒有告訴施術者兩個基本觀念：一是如何去「定義」：拿脊椎骨當例子，我不認為有一個人的脊椎是全然中正不偏斜的，排列是完全對的；若是骨頭排列不整就算錯縫，一般人身上的「錯縫」加起來可能20個到100個不等，其中有些疼有些不疼，其中哪些需要處理？如何處理？處理到什麼樣的程度才算合度？都是須要詳究的。 其次是處理過程的「覺知」：包括筋在處理過程中到底發生什麼樣的變化、那個變化的還原走向怎麼「摸」，以及還原以後是什麼感覺；更要細緻的覺知在筋回去的路上，筋所發生的實質變化，須從頭到尾在指下掌控，一無遺漏。 若是我們同意骨錯縫筋出槽需要定義與覺知，以下我試圖定義什麼樣的狀況是骨錯縫筋出槽，什麼情況下不是，醫師該如何訓練覺知的能力，並由此引申什麼樣的結構是「可用」的結構(按：只可正常使用，活動不會有受限和疼痛出現)等，這牽涉非常廣。從疼痛到骨錯縫 骨為什麼會錯縫呢？是被肌肉拉歪了。該怎樣覺知?最好的辦法適用摸的。去摸出錯縫的狀態，推斷骨頭為什麼錯縫。我們基本上無法直接摸到骨頭，只能摸到皮膚、附著在骨頭上的韌帶，以及經過關節的肌腱等，包裹著骨頭的「東西」。錯縫關節隨著其上軟組織的張力增加，一定伴隨著翻旋的肌腱與繃緊的韌帶。在關節屈伸的過程當中，這些韌帶會繃到極限，使得肌表產生類似稜角的「東西」，這東西沒有辦法非常圓順的動，而是傾斜的動，醫生於是可以在膚表觸摸到「骨頭的稜線」，這是從診斷面定義的骨錯縫。 順著這定義，關節活動到接近極限的角度時，肌腱韌帶上的本體受器受到張力牽扯而作痛，關節也因疼痛之故沒有辦法完全的伸展或屈曲，繼續執行它的功能，或到達它應該到的角度。這是從症狀面定義的骨錯縫。 再回到脊椎骨的例子：有些脊突雖然歪歪的，可是脊上韌帶並沒有張力增加的現象，旁邊的肌肉也沒有翻旋稜線突起的地方，雖然是「歪歪的」，卻是因為「底座」(薦椎)歪了，整個排列結構順著歪上來，而呈現的被動適應狀態，這種情況下不能認定是錯縫。但是醫生調動脊椎的時候，常常著意在骨體，摸到哪一節骨頭「歪」了，就給它個鐵板燒，或用個膝頂把它頂回去，讓排列看起來或摸起來比較順。這種操作有很大的潛在危險。 細談下去，脊椎因著骨盤而傾斜，若再加上日常生活的使用，周邊的肌肉－如兩側胸肌或前踞肌的收縮的狀態不同，會對肋骨產生不對稱的牽拉，脊椎於是會產生更多額外左右偏斜傾斜的現象。此時連結上下兩椎體的韌帶及肌腱，同樣的並沒有真正出槽，只是被周邊不平衡的結構張力帶歪了。 如果強加外力把歪斜的關節調平回來，把它們「打開」或「擠回去」，其實是把沒有問題的結構打亂了－雖然外觀上是比較正的。卻製造了真正的錯位。開始若把骨盤挪正，把胸肌解開讓肋骨回歸正位，那些歪斜的脊椎位置就會歸正，反之就變成了醫生製造出錯位了。所以，如果醫生不去考慮周邊組織肌肉韌帶牽拉的整體結果，而只整復脊柱本身骨體結構，很多病人常常越整越痛，醫到後來也常常好不了。或者剛調完時有改善，回去又痛。這是診所裡不難見到的現象。 再舉一例，比方說網球肘，其實就是二頭肌收縮過度了。但是二頭肌收縮過度，三頭肌張力也會跟著增加（張力增加不會只出現在單一條肌肉，它的拮抗肌張力亦會跟著加碼，使關節的活動能夠順暢進行。但是拮抗兩頭張力仍有些微差別。）二頭肌收縮過度把橈骨拉歪的時候，伸肌(三頭肌)肌腱的肌肉走向會發生改變，長度會變長。簡言之，肌肉不當施力的過程中，為了適應新的壓力，肌肉有時候會不斷的收縮來保護自己。收縮到一定程度的時候，問題因此產生（網球肘，屬於出力會痛一類，表現出來的是拿不起來杯子、水罐等重物）。 像這樣伴隨肌肉使用而產生的疼痛，若能把筋骨調回正位，疼痛會很快消失（甚至能止牙痛）。自然，此類疼痛不適合用西醫的肌肉肌膜炎觀念解釋，反而是種警告式的訊息，屬於肌肉持續受到牽拉，引動本體受器所發出的傷害警告，告訴大腦不可以再繼續使用該條肌肉。是保護性的措施，而不見得是發炎性的真正傷害。即使肌肉在疼痛的情況下繼續工作，產生真正的輕微傷害，也不宜直接認定病因就把這傷害本身，因為這種傷害是可以被處理而復原的。從骨錯縫到筋出槽 接著從關節周邊軟組織的觀點看骨錯縫。出槽的肌肉為了對抗系統的張力，會處在輕微收縮的狀態，所以沒有辦法進行應有的伸展以完成被賦予的生理功能。此時因為肌肉的不正常張力，骨頭是真的會錯縫，證據可由觸摸經過這個關節上面的肌腱韌帶張力增加（即是臨床觸診常可發現比較硬、緊的肌肉）而得。如果醫生夠仔細，還可以摸到肌肉不是整條平均的緊，而是有某些段落特別緊，這是一般所謂的筋結。這都不是太困難，稍加留心便可觸知。 摸到這個東西就可以知道這一條肌肉其實是處在張力增加的狀態。有趣的是，肌肉在使用的時候，並不是整條肌肉都發生收縮，而是其中一部份肌纖維發生縮收，而使得整條肌肉會產生三度空間中螺旋似的翻轉。舉列來說會類似衣服的皺折或海浪的前進翻滾。 肌肉上面覆著肌膜，接著腱鞘，融合著肌腱，骨膜嵌在骨頭上面。一條真正的出槽的筋有其特徵：處在收縮狀態的筋，循著肌肉走向可以摸到上面比較硬的肌肉硬塊以外，肌肉跟肌腱交接之處有一些「軟軟QQ的東西」，那是多出來的肌膜裡面潤滑液體的積聚；肌肉如果長期處於輕微的收縮的狀態，在肌腱跟骨頭交接附近會多一截出來，可觸摸到類似小小囊狀的東西，道理如同手變短了，衣服的袖子勢必相對變長。幾乎每個人在下臂屈肌附著肌腱頭之處都可以摸到這小小一顆顆囊狀東西，這是我們日常使用下的結果。 單一條肌肉是三度空間梭狀的構造。沒有一條肌肉從起點到終點是完全走直線的。比方說屈拇指肌走向是彎的，不是一條直線直接接到關節上面。梭狀的肌肉在三度空間裡可以產生某種程度的翻旋扭曲，如果其中有一些肌纖維發生收縮，這一條肌肉勢必產生翻轉，就像捏著身上的衣服下襬用力一拉，因為身體是個柱狀，衣服上就會產生旋轉皺摺，而其中一定有一個「凹面和ㄧ個凸面」－，循著整個肌群平滑摸過去，也可以摸到一個或數個這些「面」，一條出槽的肌肉是這樣摸出來的。因為它沒有跟其他的肌肉平平整整的「放」在一個肌群裡面，摸起來就像條出槽的筋，這是出槽的整個意義。（我們要讓肌肉回去，也是藉著這樣子的觸感讓它回去。）從筋出槽到肌群 肢體動作是一個肌群同時運作的結果，不是單一條肌肉在使用。肌群通常有一個共同的出發點，或者是一個共同的止點，例如下臂肌群可能是一個起點之下有不同的止點，肩膀肌群依照不同的肩部動作，有許多不同的起點：但都共同接到大、小結節，或肱骨的某個點上。這種結構設計也是造成骨錯縫的一個很重要的原因。當脊柱、肋骨歪斜時，或是肌群中一條肌肉發生旋轉收縮，整個肌群收縮狀態都會產生偏旋，連帶改變整個結構靜止時的狀態。比方說，如果將手向外平張真正放鬆的時候，手肘窩是可以旋向前方的；而翻掌向上時，如果肩膀夠鬆，二、三頭肌不要用力，手是可以完全翻開攤平的，肘窩面也可完全朝上，這是整個筋膜的走向。 很多人因為屈肌使用過度，手仰直了以後，肘窩面很難完全朝上。如果不能夠攤開到這個角度，肘窩面與掌心都朝前面的人，常可以見到他的肋骨呈某種程度的歪斜不平整（回過頭來看，在調動肋骨、胸椎的時候，要將肋骨完全攤平復位，亦必須把手掌心跟手肘完全的攤平，才能調平整排肋骨）。這現象說明肌群結構若發生改變，漸漸的周邊會影響甚至拉歪中軸；反過來說，中軸亦能影響周邊：若是中軸歪掉，比方說腳受傷、足弓垮掉、長短腳之類造成的骨盤歪斜受力不平整，脊椎於是跟著歪斜，造成肋骨翻旋不平整，最後影響手與肩膀的角度。 進一步談，中軸歪掉後，骨架兩邊沒有辦法平均，肋骨、胸骨與鎖骨兩側便不對稱接到上面頸椎、下顎與舌骨上的肌群產生不平均的拉力，影響所及，臉部左右肌肉不對稱，歪歪的。從小拉力不平均的臉部，長成後自然無法兩邊對稱，臉歪越多的，某種程度暗示著其人的脊椎歪斜的角度越大。所以，脊椎側彎看臉就知道。 如果說身上有疼痛、肌肉收縮、肌群張力發生改變等諸般問題，皆會反應在人身上的「肌膜張力」。尤其是臉部可以忠實呈現出全身筋膜張力不平整的狀況。醫生可以透過臉上細微筋膜張力的不平整，測知身體裡面哪一側，或同側的哪一邊（上面、下面）可能有問題。臉部的望診可以觀察出很多細微的事情。從肌群到筋膜 筋膜對身體結構的影響至鉅。可以收縮的是肌肉，可是真正影響與決定結構的是筋膜。筋膜系統是一個帶點抽象的概念，身上所有不可收縮的結締組織－或網屬成片，或牽扯如線，都可稱為「肌膜網」。就像心臟有心包膜包著，腸子有腸繫膜，子宮有圓韌帶等。這些結締組織環環相扣，交互牽扯影響著。不只內臟，身體裡包括大的動脈、靜脈等，和周邊固定這些動、靜脈的膜狀組織和腱鞘、肌膜都屬於筋膜系統；這系統也包括遠達體表的皮下組織，所以人的皮膚不會隨便滑動。沒有皮下組織與筋膜固定著，全身皮膚會變得鬆散下垂。這系統環環相扣，形成一個綿密的網，最後都附著在骨架上，以維持組織臟器的懸吊固定，和軟組織的相對位置。 筋膜系統的伸縮極其有限，有一定的活動範圍，所以其張力是上下左右內外互相連貫的。就如同一個掛在一大圓圈的竹竿上的漁網，筋膜就是那個網，而內臟就是塞在網中的東西。若其中一支「竹竿」（骨架）移動，透過「漁網」的牽扯，這動態會傳到魚網涵蓋的所有地方，而且每個地方的張力都會增加，只是大小差別而已。 有趣的是，如果漁網的內容物發生改變的時候，一樣會影響周邊的竹竿，因為骨關節是可動的。所以當軟組織張力增加，例如月經來的時候，子宮充血繃緊，有的人就會頭痛。之前一位師兄弟轉述老師話語，說膏肓痛是胃腸引起的，把胃腸醫好了以後，膏肓痛自能痊癒，當時不能理解，後來悟得妙處：膏肓痛通常是脊柱歪斜以後，肋骨順著結構的歪斜而稍微翻轉，所以是上面的菱形肌痛。令膏肓痛的患者兩手扳著對側肩並低頭，可以在痛點摸到輕微肋骨的翻旋，以及肋骨上菱形肌腱的筋結。這種疼痛代表整個結構張力已接近臨界點，肌肉於是發出警告，大腦理解為傷害性的疼痛。 腸胃漲氣體積增大，全身的筋膜受到腹部的牽扯，結構繃緊，膏肓部位的菱形肌因為張力超過臨界點，自然作痛。所以只要讓胃腸不要漲氣排便順利，腹腔的張力下降後，疼痛自然緩解。所以膏肓痛的患者如果肚子鼓鼓的，給他吃一些消脹排宿便的藥可以有效的緩減膏肓痛，但要視體質寒熱加減用之，不要每個患者都用大黃。 若能了解身體內在變化的環環相扣的機轉，其實可以用多元的方法治療病痛，例如調骨盤拉骨，鬆解脊椎整體張力，一樣可以緩解膏肓痛。而有些人會覺得疼痛是伴隨情緒而來的緊張、熬夜不眠容易造成全身的肌肉繃緊，筋膜的張力增加，所以這類患者勞累時膏肓痛就發作，當然首先必須要了解事先有結構上的原因，把筋膜張力逼到臨界點對前提的。除了膏肓痛之外，月經痛也在筋膜系統的詮釋架構下，具有近似的特質與意義筋膜系統由肌群收縮的方式所決定。當肌群收縮發生改變，筋膜系統的張力是會重新分布的。筋膜系統有趣的一點是可以一定程度重組的，比方說骨頭斷掉接歪了，一開始可能產生功能性的障礙－緊緊的；隨後肌肉慢慢放鬆，雖然還一些活動角度的限制，是因為變形的骨頭卡住不能動；最後關節在可動範圍內，肌肉是放鬆的，這說明了筋膜是可以依著張力方向修復重組的。但筋膜的這項能力伴隨個麻煩：如果肌群收縮方式改變，筋膜依受力方向修正後，要完全的還原不正確結構，有時就不是單純解開肌肉就能成功的，因為筋膜影響所及絕對不只是一或二個關節，而是受力系統的整體改變與重組。所以若是用局部針灸治療疼痛，比方說二頭肌收縮過度把肱骨拉歪了，或者網球肘，若只單純在手臂的附近做針灸，大家都有經驗，扎了就比較好，不扎又痛，反反覆覆。因為醫生沒有辦法改變受力結構的狀態，讓整個肌群一起回去，此時整個結構已被筋膜系統固定鎖住了從筋膜到筋膜的調動 所以，在調整還原一個不正確結構時，所謂「入骱有聲」，是稍微被黏住呈現些微張力增加的筋膜撕裂開來，主被動出槽的肌肉，整個肌群會一起「跳」回去，入骱有聲。這個入骱有聲伴有震動的感覺，就像「一起開掉」的感覺，實際上是沒有聲音的，不是像書上寫的真正有聲可聞。相反的，當整復時聽到類似骨頭「喀喀」的聲音，並非是還原入骱有聲，是肌腱硬滑過骨頭的聲音，這種整復是無效的。 整體而言，骨頭的響聲和結構的還原，那完全是兩回事。有聲音是肌腱硬滑過骨頭的聲音，像我任意活動腳踝能發出「喀啦喀啦」直響，並非代表骨歸正位。真正調骨頭，如果把骨頭「搞」出聲音來，其實表示骨頭與肌肉並沒有順著正確的路徑回去，是硬卡過去的，或肌腱硬跳過去才會發出聲音（之後會介紹肌肉「回去」的原理）；表示沒有把關節「攤開」到它應該要攤開的程度，肌肉肌膜於是無法順著應該要回去的路順利的滑回去。 筋膜系統依肌群的拮抗，具有對稱張力：如果一邊張力比較大的時候，筋膜會產生些微滑動，而使原本對稱的結構略歪斜變形。坊間書雲要觀察身體歪斜繃住的形，依形思考放鬆對稱邊的肌肉，可以解開對稱的張力。這理論某種程度是對的，只可惜是依著知識在治病，而不是真正的依循醫生「看見」的路。若真的要治療這問題，必須了解造成結構改變最重要的因素是過度收縮（所謂的「筋出槽」），要從沒有辦法放鬆的肌肉下手，讓肌肉放鬆才能還原結構，恢復張力對稱，而不是盡量使兩側肌肉平均便能治病，所以醫師最重要的工作是了解肌肉屬於怎麼樣的出槽。至於處理，可以用各種各樣的方式。 談到處理方式，可以用針去刺激，比如像刺激一個扳機點讓肌肉鬆開回去後；另ㄧ種常見的是用手直接處理肌肉－用推的，慢慢推久了也是有效。是一種沒有方向性，不斷的輕柔的刺激肌肉，會讓它產生收縮，筋膜也會慢慢滑動改變，繃著的扳肌點也會跟鬆開到一定程度。只是這也是照著知識在醫病，施術者只是期望發生療效，而不知道療程中實際上發生了哪些「事件」。 有些情況下用拍的也有效。拍法有效的原理是拍擊震動擠開了沾黏的筋膜，在拍的時候收縮的肌肉扳機點也會跟著鬆解還原，肌膜會跟著貼回去，一樣可以還原。但拍得整片烏青，說是把瘀血拍出來，也是不對。 推揉拍打的方式就醫生職業安全來說，其實是不適合的。俗話說「殺敵一千自損五百」，醫生發出這樣的力量「對抗」病人的疾患，自身容易受傷。有些老師父沒有藉著練功，去把自身收縮沒有放鬆的筋結在練功過程中解開，後來多死於心臟病。或有常用力做扳法的人，胸肌不斷的收縮，肋骨與胸椎的位置會發生改變牽扯心臟。所以有一部份的二尖瓣脫垂是因為胸椎肋骨位置改變後，牽扯心包膜，影響心臟的軸與收縮方式，瓣膜於是無法完全關緊，產生二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂如果非關瓣膜結構性的問題，很多都與胸腔變形相關。我遇過一個從小嚴重二尖瓣脫垂的小朋友，他舅舅是署立桃園醫院的心臟科主治醫師。自從我調開他的胸椎肋骨以後，二尖瓣脫垂關閉不緊的現象就沒有了。結構影響內臟的功能，又一例在此。 其次，若醫生手掌去做拍打或去推拿病人的時候，手是會受傷的，到後來對皮下的筋膜張力的感受度會變鈍。雖然對病人的動態的覺知還能保留，就像練拳，練鐵沙掌的手，在治療的過程可以清楚的感覺到病人身上的動態，可是做一個傷科醫生，若要調整病人結構上的問題，得很清楚精微的感覺病人肌肉筋骨的紋理、經絡的轉折，甚至膜面的走向，不能讓感覺鈍化。傷科醫生應當捨棄與病人對抗的方法，保護自己的身體和手。再則，手鈍了怎樣把脈，去感受脈跳的細微的變化？除非不把脈，只是單純做一個治療師，否則硬推，拍打對一個醫師而言，都不是好的治療方式。從筋膜的調動到以骨調筋 前述一條筋、肌腱或肌肉如果收縮狀態的改變，會產生立體形狀的偏旋，就如身上類似衣服皺褶的現象，處理的方法就是把肌腱肌肉翻平，這工作在橫向推拿時可以完成一部份；從凸面(肌肉隆起的ㄧ面，如海浪捲向陸地時，海的那ㄧ側，臨陸地的ㄧ側則是凹面)，往前推撥的時候，事實上都沒有阻力，到轉折稜線的時候忽然它就「空掉」，就沒有東西了；可是若從凹面往前推，推的時候阻力張力卻隨而增加，若繼續再推，到「衣服」被推平了的時候，這張力忽然隨著肌肉的跳動鬆解而消失掉。在還原一條筋的時候，某種程度就是依著這個意象。所以如果用直接橫撥讓筋回去，須順著有阻力的方向去推，用手緊密的貼著肌肉，用腳腰與身體的力量順順的帶動，這時候手是不需要用力的，不會影響手的觸覺，這是一個方法。 另外，用橫向推撥的方式，若是帶動的肌肉夠多的時候，（這是一個很重要的原則：一條肌肉的收縮，不會違反一個肌群的收縮模式。如果一條肌肉收縮偏斜旋轉是朝某個方向，通常可見整組肌群朝同樣的方向偏倒），意指若用手推撥得夠深遠，通常整個肌群可以一起回去。 若肌肉產生了翻旋，我們可以藉著骨頭調筋。所以基本手法都是在整骨，藉著骨頭的帶引把肌肉帶平。具體來說，譬如屈肌：手屈肌都會有一個張力，讓手往pronation方向（往下翻蓋的方向）偏旋進來；所以若把手心朝上雙手攤開，攤到一定的程度以後，這肌肉及其轉折是可以被「攤平」的（然亦不能過頭，否則另外一頭會翹起來）；攤到兩側張力都平整的狀態下，再給一個牽引力量，到肌肉能夠承受的極限（肌肉伸展到一定的程度時會感覺到痛，發出疼痛警訊，如前述）。一旦本體受器刺激強度超過門檻，肌肉會開始收縮以保護自己。這收縮在兩側張力平均的狀態中，能打開肌肉中的筋結，收縮兩側的張力於是平衡，這條肌肉甚至整個肌群在姿勢放鬆的時候就回去了。基本上所有的肌肉會回去的原因在此，所有還原肌肉狀態的手法基本上都是此法的變型。知道這道理，就會了解橫向推撥推平肌肉的手法不能太快，胡亂搓揉無法讓肌肉回去。要順著張力慢慢帶平，同時再往下壓一點點。推得夠深，整個肌群便會回去。 深入的解釋「用骨頭帶引」、「以骨調筋」的意義，必須要先說明筋的主動與被動出槽的異同之處。一條出槽的筋（主動出槽）把骨架帶歪後，骨架某種程度是歪斜的。當骨架在歪斜的情況下使力，出槽肌肉沒辦法放鬆回去，其他的肌肉在不是正常角度的使用下，也會跟著產生些微不正常的收縮，所以整個肌群張力都增加了。這種跟著骨架歪斜而張力增加的肌肉，通常稱為「被動出槽的筋」。 譬如，有些腰肌完全不能動的，或胸椎完全攤不開(不能因擴胸而使胸椎往前陷入)的病人，有一部分原因是因為髂腰肌及腰大肌收縮張力太大，這跟穿高跟鞋及懷孕的過程中肌肉被擠傷有關，或者是外傷－骨盤撞歪受傷，導致兩邊不對稱不平整，肌肉收縮張力改變而繃著。有時候我會扎髂腰肌及腰大肌，這兩個地方是我針灸很常用的地方，是影響身體結構很重要的肌群。在扎的時候，肌肉深的地方摸不到，該如何知道肌肉回去了沒有？方法是摸著外面的闊筋膜張肌。在深層肌肉鬆開時，闊筋膜張肌（被動出槽）會跟著填平回去。闊筋膜張肌歪久了有些會像鋼絲一樣繃著，可知被動出槽的筋也可以是非常硬的，雖然只是被其他主動出槽帶歪的。 當大量的筋因為被動出槽而繃緊時，肌肉要攤開還原有時候是困難的，在撥動拉開時，骨架有時候也是不易打開的。循以下程序可消除這障礙： 在調整關節的時候，會有「打開關節」的動作，把關節先鬆解，先消除其上被動出槽筋的張力，讓關節壓力消失，才有辦法引動骨頭，把被動出槽的肌肉攤開到極限後，順著筋膜整個牽引回去，才能真正還原骨頭，這時調開的就不是只有單一的關節。有時是一整個系統條件配合的情況下可以讓整個肌群一起回去，單單處理一條肌肉的時候，不見得能調動肌群。 應用以骨調筋的概念調尺橈骨，如果患者上臂夾緊體壁，只伸出手肘，這尺橈骨是絕對不可能調開的。必須要把肩膀放鬆伸展開來，甚至是在微微外展、二三頭肌的張力消失情況下，才有可能完全調開尺橈骨的關節。不能有往前往後的翻旋，以及任何筋膜張力的增加。如此骨頭方可完全平整的跳回去。所以調正確了以後，伸肌的肌群通常會跟著回正位。調腳踝一樣，接在跟骨上面的肌肉有兩條－比目魚及腓腸肌；腓腸肌是接在股骨上的，由股骨往下的張力沒有消失，膝蓋沒有完全鬆開來的時候，要想調整跟骨、距骨以至骰骨，基本上是不可能的。因為跟骨沒有辦法滑動，所以足弓打不開，結構打不開。常常可以看到有些診所讓患者坐著腳伸直跨在一個凹型支架上，然後就推著腳踝，這基本上是沒有用的（腳直繃著時，兩個腓腸肌繃緊拉直，因為跟骨被牽引著，上下系統也無法連貫鬆解，腳踝不論怎麼推動，筋膜系統沒辦法鬆解開，通常只會愈調愈痛）。讓患者坐下，膝蓋彎曲，拿個小椅子把腳稍微墊高一點施術者低頭彎腰下去處理才是可行的，但是若肌肉翻旋的角度很大的時候，坐著調整還是不行。腳踝要做真正的調整，要連膝蓋、脛骨的肌肉一起翻旋迴去，回歸正確的受力系統。最正確的做法是病患須躺著，沒有躺著整個腿骨系統調不開。筋膜左右的量，基本上是一樣的，但每個人的量當然是不同的，就像每個人的體重，左右基本上是相近的，但每個人體重都不同。直接要調整筋膜，或用筋膜作為理筋整骨的工具，須要先能夠摸清楚筋膜細微的張力分佈(而不是筋膜的本體)，才能夠依著張力重新挪動排列組織。如果摸不清楚，還是老實一條一條或一群一群肌肉調理，一根一根骨頭一個一個關節重整，比較確實可靠，療效容易出來，也不容易把整個結構挪移歪斜而不自知。一條一條肌肉一個一個關節，確實鬆解對位，整體結構未必就對，但可經過病人的日常生活運動及使用，自行系統歸位，比摸不清楚筋膜張力分佈亂調一通來的安全可靠。(林兩傳從中軸到四肢－調上身 中軸與四周的骨架關係密切，也互相影響。如胸椎歪了，有很多原因，一種可能是因為過度使用胸大肌，前鋸肌而使得該肌肉張力增加。前鋸肌本來呈扇形分布，如果肌肉繃緊，就跟扇子一樣會稍微鼓起來，牽動肋骨使得胸椎也鼓起來。此時可以摸到肋骨一根根突起（我們的整排肋骨其實是平整圓滑的，不管從胸前摸，或兩手抱胸低頭，從肩胛骨內側摸，皆是如此）。脊椎是一個雙S的曲線，從頸椎到胸椎第四節往前凸，到背中間才凸向後，如果肋骨被拉旋頂出來時，正常的胸椎會跟著被引向後凸而卡住而不能隨擴胸動作前陷，胸椎肋骨關節面也會翻旋上來，低頭抱胸可很明顯感覺到。胸大肌本身也會造成肋骨錯位。常可見到勞力工作者的胸大肌很大，但胸大肌再大，它必須是鬆的，胸大肌的下緣不能是繃著不動的（別以為繃著不能動是強壯，其實那是過度使用錯位繃緊的結果），胸前乳上方的肋骨如果是凸出來而不平整平順，這樣的結構就是不對。日子久了胸椎中間細微的結構肌肉－胸椎跟胸椎之間，或者是胸椎跟肋骨橫突之間的肌肉，會產生某種程度變性而繃著，甚至產生細微的粘連，椎體也會產生左右參差的排列。這時必須藉著先調動肋骨，把肋骨跟肋骨之間的位置及動態調勻，能夠鬆解開，才有辦法調動胸椎。 如果未讓肋骨開張到一個角度，鬆開肋骨跟胸椎之間的肌肉，解開黏著的筋膜，胸椎其實動不了。所以要改變胸椎的曲度狀態，對椎體直接擠壓或任何的曲扭都沒有用。如此作法看似有效，若請患者歪個頭手晃兩下，那胸椎立刻就走位回去了，因為沒有完全解開，所以無法順順的排列與真正重組，而且常造成新的錯縫。所以真正在調解胸椎的時候，是藉著肋骨調整的。你把胸椎都解開了以後，胸椎的型可以是歪的，可是這時候椎體上下的排列必須是圓順的，胸椎的動態必須是正確的。 又若要真正調整骨盤，當先處理所有從肋骨接到骨盤上的肌肉。當肋骨體之間的相對排列不正確、不順的話，這群從上而下的肌肉(如腹肉外斜肌，髂肋肌)便處在出槽的狀態下。所以真正要個好腰，肋骨到腰的肌肉必須是對的，而對的肌肉就是「縮進去」的肌肉，從兩脇往腰摸，肌肉是內陷柔軟的，如果外張凸出便是不對的。聽過有些病人說「酥腰」(台語)－腰跑掉了，這是肌肉通通都攤一坨在外面，因為上面的肋骨已經歪掉繃斜卡住了，肋骨沒有辦法正常的收縮，肌肉排列不對才縮不進來。肋骨之間的互動對的時候，腰上方肌群應該要縮進肚子裡摸不到的。若醫生沒有藉著調開肋骨，讓這些肌肉縮回去的時候，骨盤無論怎麼調，可能只是動態增加，變得比較好用好動，要改型是做不到的，用一用就垮掉了。 當年我師父告訴我，傷科治療開門第一件事情就是要把肩胛骨退開，肩胛骨鬆解開，肩帶上的肌肉才不會影響中軸，牽拉肋骨。至少把被動出槽的筋先解開，讓肩帶到肋骨的肌肉鬆解開來，這時單獨處理某個局部的胸椎或腰椎的疼痛，才有意義。此外，肩帶的張力鬆解，才能調整脊柱上比較明顯的錯位。要改善長遠的腰痠背痛，沒有把整個系統解開重組是做不到的。 所以要解開一個久年的網球肘痛、膏肓裡痛、或是肩頸脖子痛之類，必須恢復胸椎的動態（可動性），就是可滑動與前後轉折的動態。胸椎陷住不可動時，上述疼痛都不太容易善了。即使暫時緩解了，一個用力動作或疲累，症狀就全都跑出來。要徹底解決，只有把胸椎的動態能徹底做出來，讓胸椎體間互動正確才能夠改變。 進一步談尺橈骨的調整：僅調開尺橈骨，有時肌肉系統還是無法鬆開，因為肋骨不對繃著，胛骨便不能平整貼附，而產生或上或下的翻旋。而網球肘就是因為第一、二肋骨凸出頂著讓胛骨下滑，二頭肌的張力增加，產生網球肘。 若是胸椎在背部向後凸此時出弧度增加，加上背部的肌肉也較緊繃，肩胛骨會順著稜線往上滑，三頭肌的張力於是增加，牽引尺側形成高爾夫球肘。有些病人牽摩托車，或是跌倒一撐，受傷以後手就伸不直彎不起來，這類病人一摸常常是第四五肋骨附近凸起翻旋錯位；再請患者雙手搭肩低頭，摸胛骨內側的稜線，也有很明顯錯位緊繃。這種肋骨錯位按壓不見得會痛，因為是下面的前鋸肌緊繃著，把它拉錯位了，連帶的尺骨跟肱骨之間也錯位，三頭肌沒有辦法放鬆卡回原來的槽，肘便不能完全伸屈。 最有效的治療就是請患者反手手背放在頭頂上面，腋下打開，用針找到硬的筋結扎進去。此法針對急性效果很好，三頭肌鬆開後肋骨回去了手就可以動，活動角度立刻就可以接近正常；慢性的( 一兩 個月以後才就醫)效果較差，因為肋骨錯位筋膜會重組，系統變形卡死了。有個同道告訴我：「學長你說的是真的，我碰到一個手彎不起來的，我搞了兩次不行，你跟我說要調肋骨，我就將他的肋骨調進去，他的手忽然就好了。」 知道病因，很多疼痛並不只是單純局部的問題。例如說皮膚破皮有沒有好不了的。除非有糖尿病，或一天到晚會去拉扯傷口，才會好不起來。同樣的單純的一條肌肉受傷，而整個肌群收縮狀態沒有改變，這條肌肉受的傷是不會因此形成筋結繃著回不去的，因為一條肌肉的收縮狀態不能違反肌群的收縮狀態而運作。肌肉受傷回不去，都是由所謂的「錯位的共構」所造成。通常都會有同時兩個收縮狀態不一樣的張力，互相牽制形成共構，才會回不去。 一個結構還有所謂的「來去」，一根骨頭的對外關係不是只有往下，往上跟中軸相連的位置如果不對，它一樣是不對的。從此觀念出發，來談談網球肘的觸診：要摸到橈骨歪了，依解剖上的關聯知道是二頭肌張力增加，翻旋繃著了，然後要摸到肱骨、胛骨相對位置錯了。攀緣而上，發現肋骨卡住了，而常可摸到頸椎接到肋骨的前、中斜角肌繃著，卡在那裏緊緊的。如果斜方肌、崗上肌是鬆的，摸到的肩胛骨位置就是對的；肩胛骨如果翻旋，不管是往上或往下跑，接在上面的斜方肌總是會被拉偏，不是往這邊翻就是那邊翻。肩胛崗上的肌肉肌腱充滿張力緊繃著、凸著、腫腫硬硬，壓著就痛。這些臨床症狀都表示胛骨位置不對，醫師必須想辦法解決肩胛骨的移位。 而肩胛骨位置不對通常是被肋骨頂歪的。肩胛骨單純的貼在肋骨上面，如果位置不對就只有兩個原因，一個是肩帶的肌肉收縮過度把它拉偏斜掉了，還有就是胸椎及肋骨的位置不對把它卡著。若胸椎肋骨的位置是對的，沒有理由手臂的肌肉「發炎」(指網球肘)好不了，其中一定有錯位的共構，否則一般情況不需矯正，單純休息都會好，為什麼網球肘休息個三個月半年還是用力就痛，無法完全徹底的修復？唯一的答案就是結構系統已經不對了－中軸上段不對。所以先要解開中軸的張力，必須讓肩帶肌群鬆解回來。所以網球肘或高爾夫球肘如果三個月、一年好不了，不要再去調手肘了，要用系統觀念解決問題，網球肘要找上段的肋骨，高爾夫球肘要找下段的肋骨。從中軸到四肢－調下身 退化性關節炎造成的下肢疼痛像膝蓋、腳跟等的治療，得從臏骨談起。髕骨位置是肌肉所決定的，所以一定是整個骨架位置出問題，兩側肌肉收縮張力不一樣，髕骨才會移位。西醫有所謂的「髕骨軟化症」，其實是四頭肌內外兩側張力收縮不對稱，把臏骨拉歪，這時只要想辦法整平骨架兩側狀態，讓四頭肌回去即可復原。又四頭肌回不去一定是上頭股骨跟腸骨相對位置改變，四頭肌才會收縮失衡。而腰大肌是從脊柱中央接到腰的內側緣的，某種程度來說股骨是為中軸所固定著的：骨盤若是歪斜，附著在骨盤上的肌肉如前方從髂骨前上擠嵴接下來的股直肌，或者是後面從坐骨節結下來的股二頭肌，它們的長度會改變，可是中軸腰大肌的長度距離卻是不變的，當發生偏轉的時候這兩條肌肉收縮的長度及張力發生改變，髕骨或下面的脛骨會便會發生位移，產生膝蓋收縮的障礙，同時脛骨跟股骨之間的垂直受力的方向也改變，這是退化性關節炎的根本原因。 軟骨磨損並不是因為使用過多或年齡，而是受力不平整，單側壓力造成的。我爺爺種田到九十多歲了，膝蓋還是好得不得了，每天去爬山。因為他的中軸受力是對的，膝蓋就不會發生問題。所以要治療退化性關節炎所引起的疼痛，只要把受力結構挪對，在還沒有壞到不能回去的時候調整骨盤，會發現關節腫脹與疼痛是會快速消除的。 中軸的變化常是周邊疼痛重要的原因。若中軸改變，脊柱旋轉骨盤歪斜肋骨接出至肩帶或者是腰上接下來到腿部的肌肉，其張力沒有回復的話，很多疼痛消不掉，足底筋膜炎就是如此。正常人的足底脂肪墊受力正確，摸不到跟骨的那個「跟」和凸起的稜角；但足底筋膜炎患者的足跟脂肪墊裡可以摸到尖尖的角。這時醫生該要順著跟骨偏斜的角度找到腓腸肌不正常的張力，判別到底是內側還是外側收縮過度把跟骨拉歪。患者膝後股二頭肌附著的地方一定是繃緊的，有一條稜線在那裏，是因為骨盤歪斜，股二頭肌張力增加，才把腿受力系統拉歪，其中ㄧ側腓腸肌才張力變大的。 我的老師判別膝蓋位置是對的還是不對時，通常不會去摸關節，只要摸到股二頭肌繃著卡在那裡，便認定膝蓋是不對的，亦指受力系統是不對的。這情況如果伴隨腳踝或足跟疼痛，通常很難解決，必須要先挪對受力系統，才有辦法解決這些問題。 又如反覆的腳踝痛難癒、腳踝扭傷、蹲下腳就痛、等，也與足跟痛有共同原因。腳踝扭傷通常是外踝痛，因為腓骨比較長，所以扭傷容易在外踝，內踝扭傷較少見。外踝扭傷時，外側下方的腓骨與跟骨或距骨之間的韌帶會受傷，而有些人受傷是腫在脛、腓骨之間，腳踝附近反而不痛的。踝上脛、腓骨之間的韌帶扭挫傷，有部分病例是雖腫在外側但是痛在腳踝內側：或許一開始是外踝比較痛，外踝好點後又痛在內側，究其原因，都是上面的骨盤歪了，受力偏斜後引起腓腸肌內側的張力過大，才會痛在內側頭。同時脛骨發生偏旋了讓脛腓骨打開了，脛、腓骨間的韌帶才會腫起來，是腫在踝的上面而不是在外踝下。內踝的痛若沒有調整骨盤的受力狀態位置，其實是好不了的，表現出蹲下去就會痛，無法完全蹲到底。觸診 在觸診能力的發展有幾個階段，第一是必須真正摸到「骨位」。要摸到關節骨頭的錯縫，知道這不對之處的韌帶肌腱發生轉折，張力不對。這過程若摸得不請楚，應當先練習兩側對稱摸；還不清楚就要問患者「會痛嗎? 」。若有錯位，觸壓一定就會痛，因為肌腱韌帶張力增加，本體受器受到牽引閾值降低，輕輕觸壓就容易超過閾質產生疼痛。像歪斜的胸椎，如果壓它不會痛的話，表示上面的肌腱韌帶還能承受活動張力，表示胸椎沒有錯位，只是系統歪斜，並未真正錯縫被擠歪。所以剛開始學習觸診時需要問病人，覺得歪歪的就問會不會痛，慢慢的會感覺到「痛」與「不痛」的差別並不在骨頭是歪的還是正的，而是上面薄薄的軟組織的張力。 第二要摸的是筋。一個骨頭回不去一定是有筋出槽繃著，醫生當然要摸出到底是哪一條肌肉，甚至哪一條「闖禍」肌肉上面真正繃著的肌纖維，而不是整條肌肉需連那小小的肌束都要摸到，一個網球肘可能只是兩條小小的肌纖維繃著，回不去就會非常的痛。尋找的模式是從疼痛點開始，在腳踝或者是膝蓋、肩膀、手肘上練習順著關節走，找到那條肌肉，而且一定要找到那條肌肉上繃緊的肌束、即因肌肉收縮而多出來的肌膜與多出來成小小蘘狀的腱鞘。能夠清楚的找過，就會發現你對肌肉狀況清楚了。最後只要手搭在皮膚上就可以「看到」下面肌肉的走向。 第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的張力大小、整體張力的動態，朝向哪邊收緊。等於手當作眼睛用。當慢慢學會感覺軟組織張力變化的時候，就可以真正進入觸診的殿堂，那時的觸診才開始是有意義的，可以知道軟組織張力的偏斜方向。就像一塊布、一件衣服一樣，如果由一個角度輕拉住，雖然看起來平平的，摸起來也是，可是若與其它無張力鬆軟的地方比較，可以察覺衣服上輕微的拉力及其方向。仔細摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直著張力的方向撥。會發現一個方向摸過來是順的，另一個方向反回去就頂著不斷的皺褶，跟上述牽拉著的布是一樣的。這感覺要慢慢練出來，由粗而細，由淺而深。 所謂的精確，是在觸診一個骨錯縫筋出槽時，只要細緻到摸到單一個小點、小圓塊，便能搜集到筋膜張力的大小和轉折的角度方向。要達到這境地是不能用指尖去摸的，必須用指腹、整排手指或整個手掌貼著。因為指尖是一個點而指腹是一個面，用指腹摸關節面，才會知道骨頭關節相對位置或上面附著肌腱韌帶的張力走向，也才得以慢慢累積出狀態、動態、走向之類的靈敏度，找出結構張力牽扯的來源。若慣用指尖只是真的觸診，無論多少個點，都沒有辦法直接堆砌出面的起伏狀態的。 例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨頭，因為摸這裡也凸凸的，摸那裏也凸凸的，摸完以後到底無法明確知道整個不平整的形，其張力來源為何。；是胸大肌的張力比較大，還是因為肚子脹氣頂上來；肋骨內側的張力比較大還是外側緣的張力比較大。必須用手指腹、整個指節、整排手指或整個手掌觸摸，才能知道一個結構張力牽扯來源與來去變化的由來。也就是要用整個手的面去感覺它的「態勢」。從筋膜到氣 講個題外話，ㄧ兩年前有一天我兒子喉嚨痛，我摸到頸部上方咽下腫起來，沿著下來發現左邊的筋膜張力都增加，ㄧ、二肋骨也微微被拉翻掉了，循著張力延伸的方向一路摸下來，居然是順著肺經連接到少商穴，這代表古法所傳少商放血治咽痛是有意義的。我想是否可以藉著攤平筋膜而打通經絡，喉嚨就可以好？於是我在兒子大拇指手上撥、揉、捏的，結果少商穴上方的筋膜拉不動，雖然已經能掌握筋膜，可惜沒辦法改變它。說時遲，我兒子居然打了個噴嚏，一個震動，我的手感覺到「氣」流過來，筋膜同時衝開，跳過去，軟掉了。我問兒子是不是喉嚨不痛了，兒子回答是，再觸診時左肩頸的張力都還原了。所以身上的張力系統不只是身上結構受限制或保護性的概念而已，它還是氣流動的管道，與經絡的分布是交疊的。 調筋膜的時候，有時可以用針扎。我一面扎針一面感覺筋膜張力走向的改變，與內經所言的經絡走向大同小異：肺經一路走到胸口上端一二肋處，心已經可以下到第三四肋乳頭這裡，心位可以一路走到乳房下緣，張力牽扯到這裡，再下就下不去了；背上也是一樣，但似乎沒有銅人圖上轉折那麼大，可還是順著張力其分布區域大約相同，這是我自己探索摸出來的走向，在扎針時順著張力鬆解時察覺的。February 8, 2009苗栗演講-20080330-用針林兩傳 醫師用針 針灸可以鬆解整個筋膜系統的張力。下針的時候，肌群會跟著改變，肌群改變則其中真正造成錯位或疼痛的肌腱便無法單獨地以那樣的狀態存在，而會跟著好起來。就如前述的定律，一般肌肉收縮無法違反肌群的狀態。 針灸的意義在於其對身體架構產生如此沿著系統而來的實質改變，並不是如一般所言只是刺激腦啡增加止痛。證據是單純釋放腦啡止痛，針灸應該沒有累積性的效果，其實不然。 舉個例子；以前我在台北醫院看門診的時候，有位小姐網球肘久醫不愈，我摸到下臂伸肌中有兩條比較小的肌束繃著，就是那兩條小的肌纖維使他沒有辦法用力，一動就痛。我沿著皮下在那兩條肌纖維的正上方扎了兩支一寸針，她忽然就完全不痛，也好高興，因為醫了好幾個月。但針撤掉以後，又復痛到不能成眠。事實上一整個關節肌肉活動，可能只要一條小小的肌纖維繃著不合作，就會嚴重受限與疼痛。也可以知道針灸如果只處理局部的疼痛，往往是不能累積效果的，須針遠處，改變整個筋膜系統的張力，才會有效。 就像刮痧一樣，刮痧是改變皮下整個肌膜流通的狀態，改變了張力的分布，所以只要刮到顏色轉潤鬆解就可以了，不能刮太用力，非要刮出很多痧不可。死命的刮當下好像比較好，因為肌肉原來的疼痛不舒服的結構被打亂了，事實上卻造成了傷害。拔罐亦同理，不能拔得太黑，愈黑愈有效基本上是錯誤的想像，可能會製造更多的問題。 有位糖尿病 嚴重的 小姐，手肢端麻，整個上臂繃著動不太開來，我在她的腳上扎針，內外側各扎了兩針，整個背豁然動開鬆解，手麻也只剩下一點點。 對治疼痛或可用另外的方法－扎局部。要刺最痛的地方、硬塊的地方，若是局部的皮下的話，刺表淺之處即可。可是這方法長期來說，治療效果有限。氣和觸診、用針共同之道 真正在調一個系統的時候，不單要把整個肌群攤平，而且是要讓前後的筋膜張力處在同樣對等的狀態，這樣回去的時候才會知道這個結構是可用的。所以扎腳以坐姿為良，讓肌肉筋膜系統放鬆，扎針引動筋膜系統改變時，才能讓筋骨有足夠的滑動空間。躺著扎針用處不大，因為躺著的時候腰腿部的肌膜伸直繃著，二、三頭肌與腓腸肌都是拉緊的。非得躺的扎針時，膝蓋下要墊個鬆軟的枕頭，讓腳稍微弓起來，否則整個膝後筋膜如果繃扯拉緊，筋轉折歸位的空間不足，效果比較不好。 觸診與扎針其理相通。扎針扎到通透的時候，是真正就氣而論：氣能過，通而且順之時，質會跟著變轉回去的。如果沒有辦法掌握、感受到氣，可以依著質而論。比方說筋膜鬆解開肌肉還原、回去了、軟掉了，某種程度足以代表氣是通的。所以在扎針的時候，左手很重要－必須搭在氣要通過的地方，感覺下麵筋膜肌肉系統的滑動。 在觸診練習中仔細找過一條一條肌肉還是不足，從頭到尾「隨」著這條肌肉的走向，感覺其筋膜肌肉變化的狀態，在扎針的時候，才可以依著這變化，在提插拈轉過程當中，知道往哪一邊提插筋膜會比較容易鬆動，以及到底鬆開了沒有。等到左手一切明白的時候，知道順、鬆、軟與整個「過了」的感覺，才知道如何是扎「通」了－知道針在什麼樣的情況下才是真正得氣。手感是這樣練來的，慢慢累積感覺，並不是憑空可以知道的，如魚吞鉤只是個空冷的形容，不足為憑。 所以扎針不要戳得太用力，好像提插越用力越有效。相反的，常常是在緩緩拈動的過程中才可以感覺到轉寰回去的時、空間關係。提插拈轉太猛會製造傷害，而真正的轉折－氣的流動、筋膜的轉折、聚氣流過，其實就是那麼一點點筋膜的轉折而已。為什麼傷科要做到這麼細？因為這才是真正的順著人體自修復自還原的管道。 傷科學習的過程就該是一個練功修鍊的過程。而不只是去學哪一個方法比較有效。「喀喀喀！」、「啪啪啪！」的手法可以用在某些急性的狀態，豈有醫生一輩子只願停留在這個水準，沒有辦法進入醫學裡比較深沉細膩的境界，這就是為什麼傷科要做到這樣精微的原因。否則碰到百歲的阿婆，跌倒了骨盤歪了沒有骨折，可是痛到不能走，要拿他怎麼辦？難不成敢給它「喀喀！」一下嗎？或是懷孕八、九個月的孕婦，腰痛到不能動，你如何能對她硬扳硬頂？我醫過一個骨盤破掉的阿婆，前緣恥骨坐骨枝都斷掉插進去了，坐不起來也不能翻身，躺在床上一個月不能動。如果沒有非常細微的觸感，去「看見」、去仔細緩慢的挪動筋骨結構，這類極端的狀態其實也是沒有辦法處理的。再舉例，坐骨神經痛到已經沒有辦法動了，一翻身就痛苦哀號的，要怎樣去改變結構？照一般處理絕對沒有辦法讓患者擺好姿勢，再將他「啪！」一下的。那該怎麼辦？ 不只在傷科領域，我覺得所有的醫師一樣，要為了做一個真正可以治療所有可遇到的狀況的醫生做準備，而不要去學哪一些好賺錢也比較快上手的方法。這樣永遠進不了大門。從氣到動態 觸診過程中不僅要摸到肌群的走向，肌膜張力對還是不對，重要的是還要知道「動態」對還是不對。如有ㄧ病患，肩膀抬起來會痛，並伴隨著有頭痛，痛了三個月，把胸椎肋骨調開，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者還殘留一些痛，這表示還有 一兩根肋骨或者是附著的肌肉沒有回去。這時要找出那條肋骨，有時不太容易摸出來，因為肋骨跟肋骨間已經被解開了，要用動態才能知道。要轉動肩臂及援助胸椎，才能覺知在動態中到底哪一兩根肋骨被黏住，沒法跟著其他的肋骨動開，然後順著肋骨去找到有問題的肌肉。 調腰某些層面也依賴動態。這得先從肢端的調整談起。我們身上的筋膜系統在幾個地方常會「鎖住」：一是足弓，一是手腕。弓與腕是拱橋式的結構，調整拱橋式的結構從凸面擠壓是回不去的，必得從拱橋的凹面由下往上頂，結構頂開後，很容易整平歸位。常看醫生調手腕是哪裡凸起來就把它擠回去，這是會受傷的。從下面往上頂把拱橋的曲度加大，這關節就回去了。足背也是一樣，不要看骰骨、束骨或是楔狀骨凸起來，便要把它壓回去，這只會把韌帶壓壞。若從下面把足弓整個拱起來，關節很容易就被擠開了，開了以後對位放回去就好。距骨同理，稍微頂開跟、距骨的關節把肌肉稍微鬆開，肌肉收縮對就跳回去了。切不要學大陸傳回來的米字調整法，左上右下前後左右搖，若拉輕點把上下肌肉帶鬆的話還好，拉得越用力傷得愈重。 骨頭對的時候肌肉會跟著彈回去，肌肉帶對骨頭也會跟著回去，這兩者是很明顯直接互動的。檢查足弓對還是不對，有時候要去擠它，手指頭放在患者足弓下面輕輕的擠壓彎動一下，整個足弓應該呈現完全平整的弧形。當足弓弧形動不了時，若沒有將足弓動態打開，跟骨距骨就不能動；跟骨受力方向卡住無法改變的時候，調腰是沒有用的。因為足一踩地，腰又順著歪回去了。 要想知道足弓打開沒，骨錯縫筋出槽的概念在此用不上，因為跟骨是不易滑動的。因為摸不出來，系統對還是不對必須依著骨頭的動態決定，也必須在骨頭動態是對的時候整體才能夠滑動重組。所以要改變腰的曲度受力，得先把足弓打開，挪出跟骨動態。 做觸診時如果能將骨位、出槽的筋、整個肌群、筋膜張力的走向以至於整體結構的正確性都能夠摸清楚時，不見得完全需要用傷科方式處理，百分之八十以上的問題都可以用針解決。用針可以改變筋膜的張力、單一條肌膜的張力，甚至整個肌群收縮的方式，有效減輕症狀到患者以為自己好了。這是觸診的重要。從動態到「隨」著動態 從觸診連結到治療手法，有個很重要的觀念叫做「隨」。摸到骨頭的稜角，慢慢找到動態引動關節，在左右兩側張力ㄧ直時平均，鬆解的狀態下，使錯縫的骨頭稜角消失。手可以一直跟著關節、引著關節在左右對稱最小張力的狀態下牽動身體的結構時，這個感覺叫做隨。 隨上一個點以後，感覺才能擴展。藉著這個對的關節面為立足點，隨上一個系統的動態，才能調整一個首或繳的系統。該系統被引導依著這點逐漸回轉、歸位，這需要相對長時間的鍛鍊。這過程的好處是可以深刻細膩的知道人體內的結構變化與氣機流動。 傷科的心法是「動中的定」的練習。調整關節時念執不能跑掉。若心中有定清明，手下筋就跑不掉。練習的過程當中讓心靜下來，念頭定在要處理的點上面。熟練了後處理病人時，才可以跟病人聊天，否則保證一開口，手下的感覺全跑了。扎針時也是一樣，定住以後，念才有辦法深，感覺針下細微的狀態。否則，就是在「戳豬肉」，能有效也算運氣。從外到內 筋膜與骨架結構同時也牽扯到內科深層的問題。內臟有病，氣機發生阻礙的時候，周身會發生很多改變，例如皮下筋膜的張力，皮下經絡皮膜間液體流通的狀態都會改變；內臟因功能或實質病變而造成的周邊阻滯，張力由內而外遞減。因結構而造成的內臟功能問題，張力由外而內遞減，但兩者可互為因果，有時也難截然離清。比方說女生躺著膝蓋彎曲，摸她的下腹應該可以知道這女孩會不會痛經，因為痛經本來就會阻滯，氣流通不良，筋膜張力就會增加，腹診按挪時，筋膜沿著手的動態也就一定不對。 詳細的說，這筋膜張力來自腹直肌、骨盤恥骨韌帶的牽扯，由此判斷張力的大小、深度與緊鬆度。這些變項決定會不會痛經、怎麼樣的痛、甚至月經痛的時候乳房會不會跟著脹等，都可以摸出來。要解開張力可以藉著針灸、皮內針或是其他傷科的方式，但若是全身筋膜張力都很大，氣液流通不良，此時當用藥。藥物運用端視患者的質－是不動的還是緊的、是氣滯或是體液排出不良；用藥當利濕、滋陰還是溫陽，也都可以靠觸診得到方向。用眼看、手觸以知大體，這是傷科知識在內科上的用途運動 傷科重視復健運動，不動好不起來。可是常見病人反映運動完就痛。運動的精義與注意事項是什麼?老祖宗的運動是讓周身通透連貫，不時興肌肉猛力收縮與偏用，因為會拉歪身體結構，影響內臟循環與氣液流通，所以古法養生偏向和緩，像八段錦、太極拳、五禽戲、等各種內家拳，練習的目標在於通透。 人的力是從腳心湧泉發上來的。要體會力線的走向與氣的流通是一致的。練功時，要自然的沉肩墜肘－肩沉肘鬆時，中軸才能夠在中定的過程中從上到下鬆開脊柱兩側所有肌肉，接著周邊筋膜跟著鬆開，這就是周身通透的基礎，在傷科的操作中，醫師也要保持這種狀態才不會自己受傷。外國人不同，雖然積極的運動，但當不運動時，他們的腰酸背痛卻一點都沒有比我們少，因為過度強調屈肌的力量，忽略了伸肌的訓練。尤其又喜歡將肌肉練得大大的代表健康，其時身體結構及內部是不平衡連貫的。，在動態的運動中，血液循環暫可平衡筋膜的張力，可是不動就痛。 在運動的選擇上最重要的是必須是要屈、伸兩側肌肉張力對稱，所有的肌肉且都能夠輪流交替收縮放鬆。單向收縮運動不能做，徒然製造傷害。例如高爾夫球揮桿瞬間的爆發力，結構肢體無法輪流交替收縮，容易製造永久性傷害。第二糟糕的是棒球，屬於競技表演，不叫運動。你看哪個棒球投手的手是好的？結構拉歪了。羽毛球不佳，理由同前。足球不是很好，因為除非職業球員，很少可以練到兩腳交替使用，大都偏用一腳。撞球比較好，因為殺球時用整個腰旋轉，反拍時腰也會動開。 瑜珈的問題比較複雜，要 慎選老師。因為每個人身體的結構不一樣，要先做什麼樣的動作鬆身，或者哪些動作只能做到某種程度，都需要針對不同個體的計畫與關注。肢體伸展到極限時肌肉受到刺激會收縮保護自己，肌膜跟肌肉於是產生輕微脫位，等到腱鞘囊腫形成回不去了，傷害於是形成。瑜珈老師如果沒有辦法關照每一位學員，我建議不要練。即便真要練時，請記得以下原則：在伸展接近極限時，就定住不要再下去，這時吸氣，吸氣時全身的筋膜會勻稱的拉開，便可以再下去一點，然後吐氣，重覆這過程。牢記不能去壓，一壓那條肌肉就受傷了，長久累積就產生問題。瑜珈鬆解身體是在這個原則下，藉著呼吸時肌膜氣機流動的開合而行才不會受傷，切記不可硬壓拉筋。 最好的運動是散步、慢跑、游泳。只要不是去「拚命」的話（推擠撞傷、跳躍扭傷），籃球也是好的，因為兩側肌肉可以均衡使用。運動中最好的是走路，因為走路的時候身體得以鬆解。重心放在踩出的腳時，另外一邊是鬆的，重心左右轉移，脊椎脊柱也會轉動，真到走鬆時肋骨胸椎中的肌肉、腰部的肌肉事實上是會被鬆解開來的。可是一般人走路時都抬頭挺胸，重心都還是在身體正中間，重心未在兩腳轉移，背也不動，會愈走愈硬，而周身氣不動也容易累。千萬不要快走，比較好的是像奧運競走的走法－腳跟不能抬起來，身體搖來搖去，這樣走法是健康的，脊柱重心有轉移與移動，脊柱深層的肌肉也能動開，這樣絕對不會腰酸。跑步也是一樣，踩下去時要感覺力量傳到脊柱，那才是放鬆，不要只是兩隻股骨動，腰上不動，筋膜的連線上不來時，也會造成傷害。要兩側均衡，讓身體能夠依著一個點一個動線，從頭走到底，筋膜拉順了肌肉是可以動開來的，不再有繃著鎖住和筋結的累積。 日常保健的目標是讓兩側張力均衡，伸肌收縮時，大腦會命令屈肌放鬆，反之亦然；日常生活偏向使用屈肌，所以最好的保健是把手指用力撐開，手臂用力往後張，讓所有的伸肌收縮，成大字形。只要拉幾下便可感覺脖子和腰因為屈肌動開而鬆了。電腦工作者沒事拉幾下，用處極大。起居 坐姿很重要。坐正時骨頭頂骨頭，脊柱自然伸直，所有骨頭韌帶都是鬆的，這時體氣自然流動，不通的地方自會通開，鬆彎坐，垮下半躺坐是靠肌肉韌帶牽拉住脊柱，久了會造成問題。所以打坐盤腿的時候，屁股要稍微墊高，讓命門不往後凸也不往前頂。腿鬆不開盤不上的不要硬盤，自然坐也很有效：椅子高度平小腿，讓膝蓋垂直為佳。真正放鬆時會微微搖晃，輕輕搖晃時肌肉會鬆開、筋膜會拉順、氣會流動。 日常生活的坐，椅子要用小一點的，可以貼著靠背的，將背靠直挺直，背頂著時身子自然就不彎不會聳肩，肩膀就可以放鬆沈下來。打坐盤腿時要兩腳交替盤。睡覺時床要硬一點的，日常一天下來一定有些肌肉一直在使用，繃緊鬆不開，睡覺時照道理會鬆開，可是必須要先讓中軸鬆開，才能到達周邊。睡硬的床躺一段時間放鬆後，身體會就著床板伸展開來，伸展不開痠的會轉另外一邊；若是睡貼著身體曲線支撐的軟床，剛睡是很舒服，可是睡醒反而比較疲倦，因為身體沒有鬆解開。睡硬板床的身體通常比較好，多是因為鬆解，這是我自己體會來的。 放鬆有深度的差別。不要覺得坐在那裡就是放鬆的，所有肌肉都有基礎張力存在，可以睡覺時透過以下練習讓身體張力完全消失。因為肌膜連貫通透全身，在吸氣的時候肋骨若動，照理說筋膜全身牽扯腳指頭要有微細皮拉動感，腳指頭沒動表示身體沒有放鬆，筋膜連貫不通所以放不鬆。所以呼吸的時候拉得到手指頭，手指頭就會有微微引動，甚至氣液流通的感受。真正鬆到底的時候，會發現貼著床的感覺不復相同，能貼得很實。還有，這樣鬆下來，心臟跳動會有波動傳遍全身的感覺，如波冷到所有的末稍，藉著呼吸開路，可以把心氣，要引到哪裡就到哪裡。慢慢練習鬆，就能發現層次；鬆到一定程度，自然會發現軟床不能睡，因為床限制了身體的動態。除非年紀大結構已經壞掉攤不開的，這才讓他睡軟床。還有有些人睡覺習慣固定側睡一邊，例如夫妻，睡成固定的型不好，要常常換邊睡，這是睡覺要注意的事。 * 伸展不開痠的會轉另外一邊"這句話是什麼意思?謝謝老師。 那是演講的口語，需附上動作才能比較明瞭，原意是說：如果躺在硬床上的那一側，經過一定時間，比如說十分鐘，如果還鬆不開，就會覺得痠不舒服，自然會翻轉用正面或另一側去著床，多翻幾次就會伸展開來了。(林兩傳)胎產 最後談做月子，從傷科立場來看。當胎兒愈來愈大時，孕婦的脊柱的雙S型曲線得愈來愈彎才夠支撐身體重心，慢慢地筋膜韌帶都輕微開始重組，關節位置隨之改變。尤其接近生產的時候，韌帶開始鬆開以利臨盆，產婦的結構其實是垮掉的，所以生完小孩會容易腰酸背痛。對治之法，生完以後一定要好好躺著，而且要睡硬床，讓結構慢慢鬆開長回去。通常第一胎還好，有很多時間可以躺；到第二胎因為旁邊有大的在吵，不讓好好做月子，很多腰酸背痛就是這樣來的，因為沒有讓它長回來。單邊側臥，壓迫的一邊本來就會造成接觸面循環不良，長期臥床病患，褥瘡就是這樣發生的。另外，因側臥身體蜷曲，使得兩側筋膜張力不均，久了造成氣行不順，所以會翻身以求均衡與舒展，於是兩側筋膜可以逐漸平均攤平。(林兩傳)問：扎皮內針引氣的方向？ 答：皮內針基本上要順經，不能逆經。順經氣流動會順，經絡會慢慢飽滿流通而動開；逆經的話會發現筋膜繃得比較緊，開始「乾枯」，感覺氣的流動的愈來愈少。橫向會阻滯氣，短時間扎可以，也可以用來聚氣，因為把它堵起來，經絡聚氣比較快。這在一般人身上不明顯，我的手摸得很清楚才得以知道。逆經會讓患者不舒服，尤其是對氣敏感的人，逆經扎了他會告訴你頭暈，脖子、頸柱、頭也拉住，周身痛。所以扎皮內針請順經。 問：何謂順經？ 答：就是與經絡的走向同向，三陰三陽的走向從起點往止點的方向為順經，比方說手三陰要從上往下，手三陽就要從手指往頭的方向扎。腳剛好相反。調整的時候有劑量的差別，皮內針有導氣導不通時，可以用董事倒馬的方法一針再加一針，針的數量不同，流通的狀況也不同，跟用藥一樣，有加成的效果－扎一針只好一點的，再補一針效果便出來。扎皮內針要同一個方向，另外，扎了陽經，陰經也要補一針，流通更是順暢。 進一步論，對我而言長針是依著筋膜張力流通的狀態扎，不完全照著經絡。主要因為三陰經、三陽經的走向相彷，只要結構能鬆解常沒有細分的必要。 皮內針是救急用。若要讓深層淺層的筋膜連通，還是用長針比較有效。皮內針只牽動表層的筋膜，表層筋膜的改變要到牽動內層筋膜，需要一點時間，所以有時候流通的範圍廣，時間就需要比較長，甚至深層不見得真能浸潤，這也是皮內針有劑量差別的基本理由。皮內針使用的理由是有些病人不敢扎長針，或為了延長病人傷科處理的療效，可是效果有一定限度。 問：扳機指的成因?答：扳機指形成的原因是肌腱上的腱鞘腫起來，在固定它的橫韌帶上滑動，才會下去就上不了，上來就下不去，喀喀作響。這一定是同條肌肉處在某種程度的收縮狀態，腱鞘才會多一截出來，扳機指跟腱鞘囊腫是一模一樣的：腱鞘囊腫是一條肌肉收縮繃著沒辦法放鬆，多一截出來，澗滑液體積聚該處造成，所以腱鞘囊腫你可以擠破，但千萬不要割除。腱鞘囊腫割掉，肌肉就沒有辦法完全放鬆了，筋膜雖會重長鬆開一些，可是張力就永遠跟旁邊的肌肉不同了。有列可證，有位江姓醫師，腰如果不對，腳背上面的腱鞘囊腫就長出來，腰調對了腱鞘囊腫次日就消掉。而且這種狀況反覆發生很多次。這表示腱鞘囊腫是可恢復的，是身體裡面正常的一部份，不能去割掉它。扳機指也是一樣，就是多出的那一截腱鞘卡住的。 繃住的肌肉一定是在整個肌群活動的狀態下圓弧面最高的那一條。張力比較大，才會被迫過度收縮保護自己。處理時必須將結構打開讓這條出槽的肌腱還原，腱鞘囊腫才會消退，自己吸收回去。麻煩的是當痛久了以後，原處會長起纖維化組織，沾黏旁邊的橫韌帶或組織。有些媽媽的手到後來橈骨莖突上面會有小顆硬物，動的時候有小米粒狀物輕微滑來滑去，或有些是黏住了不能動，很痛，就跟扳機指是一模一樣的意思，要把結構鬆解開來，等發炎的組織溶解吸收掉。或可以用手法扯開，可是扯開的過程當中必須先改善大環境，讓肌肉收縮對了以後，去扯它才有用；否則局部處理通常只會壞事，越弄越痛。即使當天比較鬆，第二天就又復萌，因為還是有結構的原因使得那條肌肉出槽。把骨頭調開來，肌肉挪鬆，有時間耐心的弄，弄完以後會鬆些，須要時間，不是一次就會好。 問：西醫建議板機指手術治療，可行? 答：我去問過動手術的人，西醫不是把囊割掉，只是把繃著的橫韌帶及肌腱中間的張力引撥劃開，這樣治療比較快。可以劃開但是不能割掉，這樣的處理是才是有意義的。 問：腕隧道症候群要怎麼處理? 答：說個故事，在我醫科畢業時，對傷科的疼痛治療很多是跟著西醫的想法，效果不很好。後來我師父說網球肘是骨頭走位，高爾夫球肘也是骨頭走位了，伸肌肌腱炎、屈肌肌腱炎、手麻、都是骨頭走位。我說：「師父啊！那是正中神經壓迫呢！」師父還是說骨頭走位了。後來明白了，原來真的是尺橈骨歪了腕骨排列變形，腕橫韌帶的張力改變，才去壓到正中神經。把尺橈骨調開挪平，腕的弓度恢復以後，腕隧道症侯群就好了。就症狀再向上追溯，其實都是肩膀胛骨肱骨的位置不對了繃者，把尺橈骨拉歪了以後才會壓到。基本上還是要把結構調對，像網球肘、高爾夫球肘、腕部隧道症候群、媽媽手這類問題對我而言是完全一樣的病，只是結構歪斜偏斜的方向有些許不同而已。 問：五十肩到了極限以後就舉不高了，治療的方針是什麼? 答：五十肩是我目前處理傷科的死角，滑囊肌腱是真的沾黏的，依我這樣調整筋骨而不去撕裂的方式是處理不開的。患者日常活動的疼痛常都是預防傷害的警告式疼痛，所以沒有辦法抬胳膊。通常是肋骨胸椎卡死，有活動死角的那類人才會得五十肩；一般活動角度與可動性正常的人少見發病。 既然五十肩的疼痛是因為肌肉肌腱沒有辦法活動到極限而產生，而且牽拉到好的肌肉才產生疼痛，我治療五十肩會把胸椎、肋骨整個鬆解開，讓胛骨整個動開來，這時通常活動的角度會增加不少，疼痛就降低了（只是黏住不會痛）。不會碰到就痛，晚上睡覺壓著不舒服，這樣我就認定為痊癒。我的經驗是這樣的情況下病人在三個月半年內，沾黏的部份在活動的過程中會慢慢撕開而恢復正常。我認為不該照著西醫的辦法爬牆拉毛巾伸展，因為預防式的疼痛會使得好的肌肉過度收縮，使結構更歪斜，製造更多問題，常見越爬越痛林兩傳醫師--論針法在傷科上的運用原則與機轉內科針法、傷科針法、平衡針法、小周天針法、大周天針法……等等。每一種針法，都有其立論、操作之要點、內涵、而後總結變成精華。內科針法，不才一直以來皆是用五俞穴來治療，效果都還可以。傷科針法，是以經筋為架構下，效果也還可以。不過若有粘連處，直接解結還是比較快的，再用瑜伽相關部位手法，上、下拉伸，效果比原來的要好。但沒有有使出槽之筋正確歸於原位，我就不知了。直到學習林醫師的中軸架構，心法上去深入，才有另一番新的見地，跳脫到另一個層面。筋結之處，只是一個病灶點，非真正的病原處，上、下結構不改變，沒有調回原來的結構力線，筋結再回來機會很大，只是時間上的問題而已。針筋結，從短期和長期上來比較，病例是會說話的。論針法在傷科上的運用原則與機轉林兩傳 醫師榮春中醫診所院長 這裡要論的針刺法，指的是藉針刺去調整結構，還原筋骨狀態，改變筋膜張力，其適應的症不只限於傷科症狀的酸麻疼痛，還包括因結構原因造成的內科症狀，諸如偏頭痛、失眠、胸悶、心悸、脹氣、便秘、痛經之類。 針刺因不像傷科手法可以任意的挪動筋骨結構來解決一些因結構而產生的問題，針刺的處理對象只是一個個散在身體各處的點，照理說再多的點也不會形成一條線，一個面，更遑論重組一個體。然針刺有效必定是個別的點在結構中有獨特的意義。 傷科醫師用針，會有和專業的針灸醫師有個顯著的不同的觀點。傷科醫師著眼的是結構對功能的影響，因此會從改變結構的角度下手，而針灸醫師著眼於經絡的氣機是否流暢疏通，所依是傳統經絡理論及圖譜或是一些後人所發明的特效穴。傷科醫師所做是親手所見所觸，可以一直在操作過程中自我評估，轉換治療手法與進程，不見得要有病人主觀感受為治療依據(當然摸不清結構，胡搞一通的不能算是傷科醫師)。但針灸醫師所依的經絡及特效穴是前人所建立構築，所依的「氣」也是大多針灸醫師們無法觸見，治療過程常只能以病人主觀感受評估，醫師介入病人身體的主觀感受或許只有針下得氣感。(會望氣色的醫師還可以以病人身體臉上氣色的變化為依據，但同樣這也是傷科醫師及針灸醫師所共同的)。得氣感是個很微妙的屬於醫師的一種主觀感受，下文再細論。 雖然用的是同一種工具，毫針，所依不同，一個依經絡一個依據結構，所以所選擇的下針點該也不同。 傷科醫師要憑著一個點去改變結構，該」點」就應當有兩個特性其中之ㄧ才可能。一個是局部結構糾結的轉捩點(即糾結不解的粘連或轉折中心)，針解該處可使得該糾結結構鬆解開來，另一個是整體筋膜走向，即整體的「勢」收束或轉向區，未必是一個小點而是一個小區域，也未必局部結構有錯亂糾結的現象。 就局部糾結的轉捩點來說，大約有幾種，一是粘連的肌膜。這種情況，最多見於腋下，當腋下內收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改變，胛骨肱骨間會產生輕微滑移。原本相鄰肌肉之間有為穩定相對運作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移，使得這些結締組織(即筋膜)增生，以維持穩定。但這些因肌肉些微轉向出槽而增生的筋膜組織，會成了妨礙肌肉正常收縮方向或肌肉還原回槽的阻礙。這時可以針刺在增生糾結處，相鄰兩肌肉受刺激會一起收縮，如此可撕開粘連處，有時要連針好幾針才能解開一個結，把針當刀用。但是其中是肌肉的收縮撕開粘連組織，而非真的是用針如刀般的刺開。當這種腋下針針開各肌肉肌腱粘連時，病人肩胸口，甚至連同側的腰都會鬆開。要注意的是消毒及針到臂神經叢時不要亂戳。類似腋下的粘連也會出現在對肘內側及雙膝膕處，不過肘後膝膕的筋粘結較淺，用一寸針就夠了，短針要針得準較容易，一寸半太長了。 另一種粘連會出現在肌腱跟骨頭的附著處，因骨架歪斜後，肌腱在原本骨頭附著處的張力不僅會增加，而且會是一種角度偏斜的張力增加，肌腱為了支應這種額外的張力，會在旁邊多生成一些纖維組織附著到骨頭上去固定自己，以維持新的收縮角度。這種增生的組織基本上與原本肌肉收縮的力線是有所不同的，所以在歸位骨架的過程中，就變成了一種干擾的力量。這種類型的纖維組織增生，要用手法解開比較不容易(肌肉與肌肉，肌腱與肌腱間的粘連要用手法解開比較容易些)，尤其是胸鎖乳突肌的鎖骨端，前斜角中斜角肌的肋骨端，外踝內踝下方肌腱附著處(有些是肌腱經過處，負責固定肌腱的組織增生)，手掌掌骨基部，(尤其在大陵穴上)。這種增生的組織要針開它，必須把針點刺在骨頭上才能解開，針下會有如針刺在一張毯子上的感覺(一般針灸刺到骨頭會有直接頂到硬物，不會有額外阻力才能到骨)，要連著在附近點刺多下才能清空它，解開瞬間有跳動感(肌肉歸槽了)。這種解開常是一些局部難纏症狀的必要手段。(附帶說明，這種肌腱骨頭處的增加與點刺感覺是好友馬惠安教我的，不敢掠美，特地表出。) 另一種增生組織妨礙結構還原的是腹部或是其他關節上手術後的疤痕組織，疤痕組織會產生收縮的性質會拉歪整個骨架。這種組織硬緊不是一般常用的毫針可以刺入，須用26號針才有辦法。腹部最常針的地方是腹直肌的下方，因剖腹產或子宮切除(現在這種手術開始用內視鏡以後後遺症少些)而來。許多剖腹產或子宮切除後多年傷口還會有明顯或劇烈壓痛，都是因肌肉或筋膜不當縫合，以致張力一直無法平衡所致。 另有一些局部舊傷疼痛一直無法消除的，細摸其上，會有些微組織皺折、或團塊存在，這些組織會造成筋膜整體滑動上的阻礙，於是會有疼痛在特定張力或角度出現，這時通常用毫針(30號一寸針便可)輕淺挑刺開便可，挑中其最緊點，通常點只須刺一、兩下便開了。 一般針灸常用的阿是穴，大部份是針於肌肉的筋結點(一小部份是粘連點)，也即是美國人所謂的板機點。這種板機點除了外國人所研究的會有硬塊及局部生理生化的改變(包括沒有辦法還原的肌僵，及體液流動，離子交換及電位的改變)外，體個肌肉因局部張力改變，會有整條肌肉的三度空間輕微旋扭，及肌腱處會有為小囊腫形成。所以在尋找局部疼痛的阿是穴，傷科醫師依憑的並非藉壓觸而去詢問病人疼痛與否，而是依著手感藉著形變及張力去尋找的。臨床上板機點的運用在四肢及關節的疼痛，效果並不很好(針上述的粘連點以解除筋膜張力較好)，但對於背部則效果很好。主要運用在兩種情況：一種是膏肓痛，一種是針在華陀夾脊穴。 膏肓痛是一種胸椎僵緊以致椎體間互動不良，使得肋骨排列轉向歪斜，再加上臂肌用力過度，使胛骨和肋骨間輕微脫位，菱形肌張力過大，而有板機點形成。雙手抱胸低頭時可見凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋結。於是過累，長久姿勢不良，脹氣、運動過度使得整個背筋膜張力增加，菱形肌筋結便痛。這種在治療上還原整個結構當然是上策，否則用針疏理整個筋膜張力(下文會談到)，再用一寸針橫刺菱形肌板機點亦非常有效。 有一次一個學弟去大陸遊學回來，告訴我大陸有位醫師不管什麼疼痛筋骨病，頭手腰腳痛，均用華陀夾脊，有的還頗有效，真是奇怪!我告訴他有什麼奇怪的，那就是我常說的，要徹底治療並改變一個病人的結構，首要的是要恢復病人脊椎的可動性。如果脊柱椎體間的互動不良，全身筋膜便完全無滑移的可能，胛骨腸骨也不能動，全身較長久的痛是無法治療的。針到華陀夾脊穴上的筋結，便可某種程度恢復脊椎的互動性。就華陀夾脊的針刺選擇點，並非依據知識判斷，而是用手摸的。趴平或正坐，按壓夾脊穴，如果有肌肉橫硬凸起者才是須要針的地方。而這個相對應的脊椎椎體，必定會有輕微的歪斜錯縫，使整個脊柱張力加大而互動不良，針刺凸硬的夾脊穴針刺肌肉鬆開平軟時，可摸到歪斜的脊椎回正些，互動性也好些。這種針法對於脊椎活動度差，僵硬者最有效，尤其許多年長者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大約連針兩、三次，許多腰腿痛及經年不癒的肩背腰臀痛都會有頗好的效果，主因便是肩帶或腸薦關節的可動度大了許多。 傷科醫師的另一種針法，比較像一般針灸的醫師，就是針的作用是發揮在遠處而不是局部。祇是針灸科醫師依據是經絡的循行範圍，以及經絡屬性對全身功能的影響，其中是有暨定的知識為依歸而可按圖索驥的，而傷科醫師的針法卻是隨形而定(隨每個人身體張力分佈狀況不同而有不同)，針無定處，法無定法，頗像令孤沖的獨孤九劍。 雖說針無定處，但也是有所憑去找尋的，所依憑的筋膜張力的轉折。 筋膜的張力是被骨架的形狀和肌群的張力所決定的。因肋骨是個圓桶狀的結構，可以輕微的上下左右共軛傾倒，這會造成大片的筋膜滑移，就傷科的處理經驗而言，並非把骨盤轉向就會可以把整片筋膜旋整回來，因為筋膜張力起點往往來自雙踝足弓及雙腕關節，尤其是足弓及踝的受力線，更是身形的決定因素(該說骨盤及足弓是互為因果的決定性因素)。因此要改變整體筋膜張力系統，就必須改變整體肋骨桶狀結構的張力，而改變的起點就在腕和足弓。 如果身體結構有使用上的功能障礙，就會可能有疼痛發生，這些局部的受限，就是解剖上可驗證的骨錯縫筋出槽。但局部骨錯縫筋出槽一直維持著無法恢復，當是由整個身體的結構失去平衡對稱而來，而持續疼痛的位置都是處在張力轉折較大的地方。比方說膏肓痛，雙手抱肩低頭時，可見會痛的一邊肋骨都比較高凸，而痛點都在最高凸的那個點上。所以如要用針治療膏肓痛除了要針開局部疼痛痙癴的菱形肌外，還要用針平衡一下兩側胛內肋骨的張力(使一邊不要那麼高凸)。就如前面所言的，張力的起點許多是由足弓足踝及手腕而來的。因此要改變翻旋筋膜的張力最佳的下針處還是腕上與踝上。(所以有腕踝針，只是對治療的解釋角度不同)。為什麼針可以翻轉改變不同排列層次的筋膜結構呢?我試著解釋如下。 大多數人在下針的時候，有無效果常會被書本的既有知識所引導，不是在乎是否有針下沈緊，如魚吞鉤的感覺，就是問病人酸到哪裏的「經絡感傳」。在我下針的經驗，兩者皆極不可靠，也不契合實際狀況。在我本質是個傷科醫師的習慣，我會專注在下針、行針，針後病人到底發生了什麼事，到底真正改變了什麼。 以我常針的太谿附近來說，首先在右手下針行針時，我的左手會放在針的近心端小腿內側上方，感受所謂的氣過是什麼現象。在很多年前我就發現下針後病人皮下張力會開始改變，先會轉成較有潤澤感。如乾衛生紙濕潤了一般。接著又可察覺在行針的過程，左手感受到皮下肌肉是在進行著不同程度的翻轉、蠕動、跳動，整個筋膜處在震動之下，細微處有著滑動重組翻旋排列的感覺。而慢慢的往近心端，膝、大腿等處探索，沿著筋膜的張力線而上，整個肌群收縮的狀態及整體筋膜的張力都在改變，因此胸廓兩側，頸椎兩側的張力也被改變了，甚至發現頸椎肋骨間的排列相對位置亦會有不同程度的改變。 於是我知道針灸有療效的許多研究都是有問題的，尤其是對於臨床常用關於疼痛治療的解釋更是錯的!比如說腦啡的釋放、或疼痛閾值改變、或相鄰細胞間止痛化學物質的釋放，都不足以解釋為什麼長期疼痛可以在一兩 次針後大幅度且長效的改善。(除非你認為日常功能性的疼痛只是一種神經的傳導障礙或只是大腦的一種幻像)。針灸真的改變了筋膜肌群的張力，真的改變了骨錯縫筋出槽的狀態。 就像落枕，做傷科的都知道是頸部肌肉收縮的問題，改變了頸椎胸廓之間的相對位置，以致造成某些肌肉活動上的障礙，於是傷科醫師常常把頸部肌肉鬆解，頸椎調正問題就解決了。但針灸醫師用針也可以達到同樣效果，表示同樣的解決了肌肉骨架間的問題。可惜針灸醫師只在乎下針的位置與病人的主觀感受，很少去關心病人結構上的改變，以致於錯失了這種理解的可能。 那麼在希望改變結構的前提下，要如何選擇下針點呢?這時就要理解筋膜張力變化的分佈原則。就筋膜張力線的解剖學上分析，可參見Thomas Mayers的Anatomy Trains一書，很有意思。(就我臨床治療上所得的經驗和他的結論有些不同，因為他未考慮肌肉收縮特性所造成的問題，只把肌肉當成固定的筋膜牽引線，以後我會為文細談)。肌肉肌群跨關節的聯結，因身體使用狀態會有固定的偏斜或旋轉方向，由頸肩順著脊柱曲線及胸廓的旋轉直達腳底，連線不斷，可由身體體形的旋轉得知張力的方向，也可以在踝上方橫向旋轉小腿去感知肌膜的旋轉方向(如找肌肉收縮的凹面凸面一般)。至於實際的下針點，就踝區而言須選在踝上的空處(肌肉轉折陷入皮下組織間的空隙處，在兩肌之間或肌肉陷入的盡頭，摸下去覺空盪處)。因為在實際行針(提插及輕旋)中，可感覺細微筋膜末端隨針進出輕旋而被帶動，而這種針下引起的細微筋膜翻旋滑動是會沿著筋膜傳導，呈帶狀波動放大擴散，以致引起肌群的收縮狀態改變。 要達到用針引起這種改變，有幾點需注意的事項，第一：下針要在空處，兩筋之間，絕不可一開始就針在肌肉上，被肌肉收縮夾住，就無法引起上述的作用。第二：行針主要手法是輕提慢按，絕不能快，要給針下筋膜滑動轉移的時間，快了反而會造成阻滯。第三：行針提按時，針下可感受到或左或右輕微的對針的牽引之力，可以略旋轉針柄(約30-90度就夠了，過旋有可能會纏繞肌絲，也會讓筋膜滑出針的控制力)，以引帶筋膜滑動。第四：在針上方的左手，除了感受到筋膜滑移的狀態外，也可以非常輕的按住皮下筋膜層(如把脈取浮部之力)，輕輕的推移筋膜(如把脈的左右推尋之力而已)，由攤平筋膜的方略撥動，以助針力。第五：行針到左手指下肌肉平滑鬆開，不再滑動，而且針下豁然空了，感受不到微細筋膜的阻力(就是針拉不到筋膜了)，就表示針下經絡氣機已調通，才可以停止。第六：如下針下已空，而往上的筋膜張力並未消除到理想狀態(不可能完全讓結構順回原狀，因為在各個關節處多少都有著增生粘連的組織妨礙著結構的還原)，可以在下針處的上一、兩寸地方，找另一個空處再以上述方法補一針(類似董氏針灸的倒馬)，這種用兩針去拉平一段筋膜而延展到全身，會比單一針要有效。 至於下針要選的手腳，可以依著傷科筋膜張力延伸的方法去找尋，因肩臂而來的異常張力，引起結構的改變，常在病灶對側；而腰腳常在同側。所以遠端取穴，以改善整體張力，手常針對側，腳針同側。(即腳針在痛側，手常針在不痛側)這只是大部份情況，實際還須觸診決定。時下流行的對應針法，也可以用這種筋膜鬆解的觀點去看，去觸摸證實，未必須有很神妙而不可觸證的理由來解釋。 傷科對針法著眼的觀點是結構的改造還原，整體到局部各有因應的對策，與傳統針法不同處是法無定法，因勢因形而定。眼見手觸為憑，所有變化皆在掌控之下進行，不是全依病人主觀感受為據，醫師有更多的主導權，也就是有更多的清明和直觀。中醫需要更多的清明和無可懷疑的直觀，去取代動不動就用古人的話來做證據來塘塞。相信有一天，對於內科的針法，我也能用如此清明和直觀來解釋
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