複雜病變介入治療與抗血小板策略 ——系列病例分析會南京站

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　　2013年11月6日，由《門診》雜誌舉辦的「複雜病變介入治療與抗血小板策略」系列病例分析會在南京舉行。本次會議的主題是「分叉病變介入治療與抗血小板策略」，南京市第一醫院（南京醫科大學附屬南京醫院）心血管內科冠脈介入團隊的葉飛教授、張俊傑教授主持，劉志忠、田乃亮、林松、葛震、尤威等醫師分享了各自的精彩病例，單守傑、　李小波、肖平喜、陳亮等醫師也一起參與了討論並點評。　　最近幾年，南京市第一醫院心血管內科團隊在陳紹良教授的帶領下，取得了令人矚目的成就。包括DK-Crush技術、經皮肺動脈去神經術等世界領先的研究成果，在贏得世界同行讚譽的同時，更讓那些原本無望治療的患者獲得了新生。我們知道，學術聚光燈下的精彩起源於臨床上一個個真實的病例。通過這次病例分析會，充分展現了南京市第一醫院心血管內科團隊縝密的臨床思維和高超的技術水平，相信對廣大讀者不無裨益。

尤威：FFR指導下左前降支真性分叉病變PCI術一例FFR GUIDED PCI FOR LAD-D "TRUE BIFURCATION LESION"南京市第一醫院尤威吳志明葉飛基本情況：　　患者，男性，57歲。因「一次工作勞累後胸悶」前來我院就診。危險因素：吸煙；過往史：酗酒長達30多年。臨床診斷：　　CHD，穩定性心絞痛。實驗室檢查：　　血常規WBC 5.67×109/L，N 53.2％，Hb 126 g/L，PLT 185×109/L；生化常規TG 1.84 mmol/L，TC 4.57 mmol/L，LDL-c 2.98 mmol/L，Scr 61.6 μmol/L；NT-proBNP：105.7 pg /mL；ECG Lead V1～V4ST段下降，T波倒置；UCG左室舒張直徑65 mm，EF值48％。造影檢查：　　右冠中段、迴旋支遠段輕度狹窄，前降支和對角支為Medina1,1,1分型真性分叉病變（圖1）。危險分層：　　SNYTAX Score 14（低危）；NERS Score6.5（低危）。手術策略及依據：　　擇期行PCI；最大充血狀態測前降支FFR值為0.78；對角支最遠端FFR值為0.87（圖2）；在前降支處行IVUS，顯示前降支的直徑為3.5～4.0 mm，前降支在分叉處為管狀狹窄，10～20 mm，前降支中段有斑塊，狹窄程度30％～40％（圖3）。根據FFR指導，選擇單支架術式，根據IVUS結果選擇長支架，3.5 mm的支架。PCI過程：　　IVUS顯示對角支的開口較狹小，因此選用3.5×28 mm XIENCE V的支架以12 atm釋放，持續擴張30 s，球囊擴張情況不太理想（圖4）。根據IVUS指導，近端直徑超過4.0，選用4.0×8 mm Quantum短球囊，20 atm擴張15 s。即刻效果顯示，邊支血流良好，但邊支開口比之前略有狹窄，狹窄程度加重（之前為70％～75％，現在變為80％左右，圖5）。即刻送入壓力導絲，對角支測出FFR值為0.76。分析可能是主支支架釋放之後，斑塊移位，或主支支架的鋼樑移位。接著送入2.0×8 mm APEX小球囊，對吻時使用14 atm擴張（圖6）。對吻之後即刻測分支FFR值為0.83，前降支遠端FFR值為0.88（圖7）。最後在支架口行IVUS，支架膨脹效果滿意（圖8）。

術者體會：　　雖然FFR值沒有達到指南上推薦的0.94，臨床上目前對於這類長分叉病變，本病例的結果還算是滿意的。評判真性分叉病變，造影已經不是唯一的標準，臨床實踐還需要藉助更多的手段，尤其是新興的IVUS、FFR，這些代表了未來的趨勢。我們並不主張所有真性分叉病變行FFR。這種僅限於分支口的病變，病變長度不長，Medina1,1,1的病變，測量FFR是合理的。目前結果不錯，其長期預後仍需隨訪。

林松：真性分叉病變到底選擇單支架還是雙支架，之前在臨床上沒有明確的評判標準。自從有了FFR，就可以根據FFR水平處理病變。植入支架後測分支的FFR的水平，如果FFR比較低，就採用球囊擴張。如擴張後的FFR結果可以接受就不再進一步干預；如果FFR水平仍然低，再給予雙支架治療。

　　FFR可提示怎樣處理真性分叉的病變，臨床用哪種支架，用哪種術式來處理分叉病變。個人認為如果在前降支測一下FFR，可能會更完美。因為前降支術後的FFR高於0.94，對預後有很好的預測作用。

劉志忠：從造影看，對角支是前降支唯一的一個大分支，目測狹窄60％～75％，且對角支病變的長度20 mm左右，因此它與前降支構成的真性分叉病變。

　　現有指南對於分叉病變採取的處理術式並不排除既定雙支架術，雙支架術為Ⅱa類推薦。本病例對角支尤為重要，我會毫無顧慮做既定的雙支架術。　　關於FFR，義大利哥倫布教授曾經明確表示，不支持在臨床常規應用。FFR不僅增加了患者醫療花費、X射線曝光時間和造影劑用量，還可能帶來分支夾層、閉塞的風險，其風險／收益比、花費／收益比均不支持在臨床常規開展。　　現有FFR界值為0.75，我認為對於近、中段較大血管是適合的，但對於分支病變卻並不適合。　　最後，分支FFR僅是對術中即刻分支生理功能的評估，它不能反映遠期的血栓、再狹窄事件，而這兩者才是我們關注的重點。　　我們不要迷信FFR！

張俊傑：患者為中年男性，近兩個月出現勞力性的胸悶，心電圖提示前壁導聯心肌缺血，心超提示LVEF48％，左室舒張末期直徑65 mm，患者既往無心梗術，故單純用冠心病似乎不能完成解釋患者左室擴大及左心功能不全，結合患者既往有酗酒史，不能排除酒精性心肌病可能。

　　冠脈造影顯示LAD-D1真性分叉病變（Medina1，1，1），術前LAD中段FFR值為0.78，有行血運重建的指征，對於這樣一個真性分叉病變決定處理策略前，必須先確定是簡單分叉病變還是複雜分叉病變，這非常重要；對於簡單病變採用單支架，Provisional Stenting，Crossover是完全合理的；但是對於複雜分叉病變強行採用單支架技術，術中即刻就會有丟失分支的風險。該分叉病變具有以下特點：　　首先，分支血管直徑大，目測直徑＞2.5 mm,供血範圍大，一個對角支供應整個側壁和高側壁；　　第二，分支開口的病變長度超過5～8 mm；　　第三：遠端分叉角度＞70°,此類病變採用單支架術後，存在有術中分支閉塞的風險，再次下導絲進入分支有難度，故我認為採用雙支架術，特別是DK-Crush技術，可能更為合理。

葛震：FFR指導分叉病變處理一例A CASE OF FFR-GUIDED TREATEDBIFURCATION LESIONS南京市第一醫院葛震張俊傑陳紹良病史摘要：　　患者，男性，62歲。因「反覆胸悶、胸痛兩年，加重兩天」來院就診。入院時查體：　　BP 120/74 mm Hg，P 68次／分，心肺（-），雙下肢輕度浮腫。既往史：否認高血壓病、糖尿病、高脂血症史，無煙酒嗜好。輔助檢查：血肌酐68.3 μmol/L，LDL-c 2.3 mmol/L，空腹血糖4.6 mmol/L。心臟超聲：各房室大小正常範圍，EF56％。冠脈造影：LM體部至末端70％狹窄；LAD近中段瀰漫性狹窄，最重處狹窄90％，D1開口70％狹窄；LCX近段80％狹窄；RCA近段次全閉塞。　　該患者在外院行冠脈造影，拒絕行CABG，轉入我院後對其進行了危險分層。SYNTAX評分39分，EuroScore為4分（0.73％）。患者的臨床癥狀和血管特點比較適合CABG，但是家屬和患者本人拒絕,遂計劃對該患者行完全血運重建.診療過程：　　考慮到RCA是次全閉塞血管因此先行處理，經右側橈動脈，選用6F SAL 0.75 GC，首先選用了Fielder XT，導絲未能通過，然後選擇Progress 40順利通過病變。微導管難以通過，使用1.25×6 mm球囊進行預擴張，然後用2.0×15 mm球囊再擴張（圖1）。　　全程瀰漫性病變,遠段植入一枚2.5×33 mm支架，中段植入一枚2.75×33 mm支架，近段植入一枚3.0×36 mm支架，支架植入後遠端TIMI血流3級（圖2），可見右冠向前降支提供側枝，進一步證明前降支的狹窄程度很重。　　擇期干預左冠，6F EBU 3.5 GC，LAD-D1分叉，LM-LAD-LCX分叉，究竟是做單支架術還是雙支架術？處理策略應如何選擇？（圖3，4）　　考慮多分叉病變,擬行FFR指導的即興T支架術式，將三根導絲分別送入前降支、對角支及迴旋支，然後用2.5×15 mm球囊擴張LAD-LM，擴張後前降支中段可見夾層。首先在前降支中段植入2.5×33 mm支架，植入後造影發現對角支開口較之前明顯加重，血流情況良好，患者無明顯癥狀，未及時處理對角支，先處理左主幹後再處理分叉，嘗試在主幹至LAD近段植入3.5×29 mm支架，但支架很難通過，可能是近段鋼樑沒有完全貼壁，先用3.0×12 mm高壓球囊擴張後，將支架釋放至左主幹開口處。造影發現迴旋支的開口狹窄也明顯加重，TIMI血流3級（圖5）。用FFR進行測量，對吻前D1 FFR是0.70（圖6）。　　前降支採用3.0×15 mm球囊高壓擴張，對角支採用2.5×15 mm球囊進行對吻，對角支口狹窄程度明顯減輕，此時測FFR值為0.82（圖7）。　　考慮到對角支開口局限，FFR值大於0.80，對角支未植入支架。隨後處理前三叉，迴旋支測得FFR值為0.61（圖8）。先用3.5×12 mm高壓球囊擴張，3.5×12 mm與2.5×15 mm球囊對吻之後，迴旋支病變開口已經有所好轉，再次測量FFR值為0.67（圖9），迴旋支需植入支架。由於病變比較長，植入2.75×33 mm長支架和3.0×13 mm的短支架，以「TAP」技術，支架釋放後進行對吻。左主幹用4.0×12 mm高壓球囊擴張，造影顯示手術比較成功（圖10）。支架植入後，前降支和迴旋支FFR測值分別是0.88和0.86，患者一般情況良好，手術順利結束。該患者的植入支架數量比較多，病變血管涉及到左主幹，術後的藥物治療包括：伯基0.1 g qd、倍林達90 mg bid、倍他樂克12.5 mg bid及洛丁新10 mg qd等，該患者目前情況良好。

單守傑：FFR是當前比較熱的話題，該患者的支架植入數量確實較多，在進行手術之前應該將涉及病變的血管都測量一下FFR值，但本病例沒有在術前測量FFR值。FFR對於瀰漫性病變也有一定的評價標準，壓力階差不超過15 mm Hg。該患者的前降支開口到中段都是病變，既然使用了FFR就應該考慮這個標準。

劉志忠：我個人不支持在左主幹末端使用Crush支架術或Cullote支架術等雙支架技術，主要原因在於支架摺疊、重疊及擠壓時技術引起血栓等不良事件幾率不明確，為off table使用，還需要更大規模臨床試驗證明。

李小波：該病例是一個左主幹三支分叉病變。對於右冠狀動脈CTO合併左主幹末端分叉的病變，現有的循證醫學證據顯示，如果不開通CTO單純處理左主幹，會出現兩個問題：首先是即刻手術風險很大；其次即使左主幹處理的很好，遠期預後的不良事件增多，右冠狀動脈CTO沒有開通是一個獨立的預測因子。本病例先處理右冠開通CTO，然後再擇期處理主幹末端分叉是非常合理的。根據該患者冠脈分布特點，迴旋支應供應心肌範圍較大，開口斑塊負荷較重，所以這個病例我不會採用單支架對吻術，可能首先會選擇雙支架。理由是預期單支架吻合術的情況下，分支一定會植入支架，該患者如果在主幹植入支架後，分支再植入支架的話，只有Provisional T型支架和Culotte技術可以選擇，但是現有的相關醫學證據都提示，這兩種術式用於主幹末端都是不可取的。對於這樣一個主幹末端分叉，我認為用DK-Crush術式會更好一些。

張俊傑：根據該患者的血管情況，我認為應該首選實施CABG。該患者的病變是一個很複雜的左主幹合併三分叉病變，手術結果確實令人滿意。對於這種左主幹分叉使用雙支架，一定要有影像學資料來支持和指導，不僅僅是FFR，也可以用IVUS來評估分叉口處理情況。該患者病變血管的鈣化程度也比較重，支架植入後如果採用IVUS來評價膨脹情況可能會更好。從已經獲得影像學資料來分析，手術結果還是不錯的，就是支架植入的數量比較多，建議對該患者進行遠期隨訪。

劉志忠：如何處理PCI術中急性冠脈血栓How TO TREAT ACUTE CORONANARY THROMBUS IN PCI南京市第一醫院劉志忠病史摘要：　　患者，男性，58歲。因「反覆胸痛持續一個月」前來就診。既往史：糖尿病，高血壓。心電圖：前壁陳舊性心梗。超聲心動圖（床邊）：LVEF 42％。冠脈造影結果：　　右冠輕度狹窄，前降支有側枝，左主幹正常，前降支近段始有完全閉塞，迴旋支75％狹窄（圖1～圖3）。有側枝發出供應前降支等的區域。

診療過程：　　根據患者造影圖所示，制定手術策略擬首先處理前降支。在術前12小時，使用300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷進行預處理。首次PCI時，左前降支用2.0×20 mm球囊，6～8 atm預擴張。（圖4）行IVUS檢查後出現廣泛的冠脈內血栓。（圖5～圖8）

術者註：　　緊急情況的原因可能包括1. 患者對於抗血小板藥物或肝素存在抗性，導致出現血栓；2. 器械原因引起血栓；3. 指引導管帶來的血栓。4. 其他操作因素。處理策略：　　1. 冠脈內給予GPI；2. 給予肝素或百維利肽；3. 進行血栓抽吸；4. 其它；5. 進行IVUS確認。接下來的處理：　　1. 給欣維寧（Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）14 mL，冠脈內注射；2. 用球囊擴張；3. LM-LAD植入一枚支架；4. 檢測激活全血凝固時間（ACT）180 s，追加肝素4000U，iv；5. 在左迴旋支放一枚支架；6. 給欣維寧13 mL/h iv，連續三天。結果顯示前降支遠端有栓塞，迴旋支情況良好（圖9、10）。三天後進行第二次PCI：　　前降支植入兩枚支架，用高壓球囊4.0×9 mm，20 atm後擴張左主幹內支架；之後進行對吻分叉。第二次干預結果顯示：　　前降支和左主幹血流通暢（圖10～圖12）。

術者體會：　　根據現有資料顯示，人群中阿司匹林和氯吡格雷抵抗的幾率比較高。一篇研究報告表明，阿司匹林不一定會使心臟獲益。有超過2千萬美國人常規服用阿司匹林來預防心臟病或卒中。但最新證據表明，阿司匹林在這些人群中甚少真正起作用。另有最近研究表明，大約5％～40％阿司匹林患者無應答或者說完全抵抗阿司匹林。這意味著阿司匹林沒能在這些人中有效預防血栓發生（圖14）。　　而氯吡格雷也面臨著同樣的問題。一項在544名受試者中進行的試驗，評價了氯吡格雷反應率變化。該研究表明，在使用氯吡格雷的患者中，應答率與患者數呈鐘形曲線，應答率為30％～60％的患者佔了絕大多數，而100％應答或完全無應答的患者相對較少（圖15）。這兩個數據表明阿司匹林和氯吡格雷不能完全預防血栓事件的發生。　　在PCI操作過程中，即使沒有肉眼可見的血栓徵象，因為血小板並非100％抑制，僅為40％～60％，微血栓也可以是普遍存在的。對於不可見的血栓，我們很少給予干預。本人曾做過一項動物實驗，常規PCI術後2小時解剖動物，顯微圖片發現鋼樑上有纖維蛋白沉積，提示微血栓的形成（圖16）。而CAG並無形成肉眼能看到的紅色血栓，這種血栓對預後有何影響，尚無定論。看不見的微小血栓可能和急性或亞急性冠脈支架血栓，甚至再狹窄相關。　　因此本人的建議是：完成複雜PCI后冠脈內注射Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，新型的抗血小板藥物如倍林達可以有助於減少不良事件的發生。因此本人的建議是：完成複雜PCI后冠脈內注射Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，新型的抗血小板藥物如倍林達可以有助於減少不良事件的發生。

　　徐江：這次病例分析會的討論，大家完全敞開心扉。針對病例的不同意見各抒己見，真實而誠懇，學術氣氛非常濃郁。目前陳紹良院長正在申報一項研究，針對亞臨床血栓的相關問題，一組用倍林達，另一組使用氯吡格雷，觀察哪一種藥物對於解決亞臨床血栓更有幫助，從而給臨床醫師帶來更多參考。另外本次病例分析會大多討論的是分叉病變等非常複雜的病例，請教各位專家在這類高危病人中，倍林達是否可以考慮作為優先的選擇？