重症急性胰腺炎相關診治指南解讀

中國實用外科雜誌 2012-08-08作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 雷若慶 張中文 許志偉泰安中心醫院 王慶剛急性胰腺炎呈突發起病的特點，疾病初起與演變千差萬別，存在同病異相或同相異病的現象。重症急性胰腺炎相關診治指南制定的目的是為了規範其診治過程，為了在複雜多變的病程中能選用相應的對策。基於全面考慮，實施急性胰腺炎的治療，根據急性胰腺炎的特點，力求做到基於生理的異相同治的基本措施優先到位，包括解除致病因子、維持液體平衡、疏通胃腸道功能、控制胰腺壞死與液體積聚相關併發症和升階梯營養餵養。而同病異治，基於臨床分型的具體措施涵蓋於基本措施之中，包括手術指征、手術時機及手術方式。解除致病因子主要包括解除膽道梗阻、降低血脂和穩定內環境等措施。解除病因或誘發因素無疑有助於緩解病情，如膽源性胰腺炎通過內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或手術引流膽道、取出膽總管遠端結石；酒精性胰腺炎需要糾正飲酒所致代謝紊亂，如高血糖和高滲透壓；高血脂性急性胰腺炎需要糾正高血脂、限用脂肪乳劑、停用可能造成脂肪代謝紊亂的藥物；高血鈣急性胰腺炎需要查明高血鈣原因，採取相應的降鈣治療；外傷性急性胰腺炎的防治需要明確傷情、力求以簡單的方法處理胰腺損傷。維持液體平衡液體治療，包括早期液體復甦及隨後的體液平衡調節。根據病情需要，調節液體靜脈輸注的速度、量、張力、晶膠比，必要時應用調節血管張力的藥物、改善微循環和調節免疫炎性反應的藥物。液體治療開始時，可以按照先鹽後糖、先晶後膠、見尿補鉀的原則進行，但是更細緻需要根據出入平衡及生化指標加以調節。ICU 治療的目標是在最低的干預下使內環境達到穩定。在內環境尚未穩定、可能存在高血脂或存在脂代謝異常者，不宜應用脂肪乳。葡萄糖與胰島素配合應用，能補充能量、緩解應激時胰島素抵抗及胰腺功能障礙所致胰島素濃度不足，有利於血糖穩定及血脂下降。疏通胃腸道功能胰腺休息療法，實際上是通過禁食、上消化道減壓引流、通便、灌腸等措施達到全消化道減負荷，從而達到胰腺休息的效果。通過胃腸減壓排空上消化道，並觀察每日胃腸減壓的液體量；應用生大黃胃管注入或保留灌腸，疏通腸道功能、保護腸黏膜屏障。這些措施能減輕胃腸道功能負荷、腸菌易位和內毒素易位。消化液的額外丟失需要分類記錄，能從中反映胃腸道功能狀態。觀察病人胃腸減壓引出液的量與性狀及排氣、排便情況，腸鳴音聽診作為最簡便、有效的無創臨床監測方法，有助於了解胃腸道功能狀態。胃腸道的功能需要從多方面加以觀察。病人對胃腸道刺激的感覺和感受，雖然通常是模糊、彌散而不易精確定位的，但確能反映人體的機能狀態。胃腸道組織結構完備是營養吸收的前提，黏膜的上皮、緊密連接、基膜的完好，腸道皺襞、絨毛、微絨毛、細胞膜上的糖蛋白寡糖鏈，為吸收功能提供了巨大的吸收面積。這些結構是易損傷的，需要注意保護。因腸系膜受胰性壞死的侵蝕，可能出現腸道血運和運動功能障礙，部分病人出現急性結腸擴張、結腸瘺。為保護腸道的功能與活力、控制感染，有時需要進行腸造口，幫助病人度過難關。對於曠置的結腸，可通過間斷以生理鹽水清潔灌腸，繼而間斷以熱澱粉糊保留灌腸，促進曠置腸管功能的恢復與修復，減輕炎性反應及廢用性萎縮。控制胰腺壞死與液體積聚相關併發症經過國內外學者多年的探索，重症急性胰腺炎的手術治療觀點已經基本達成共識。胰腺壞死、胰周液體積聚及其相關併發症是重症急性胰腺炎的基本表現，應用芒硝腹部外敷，觀察其演變趨勢，如病情緩解，且未出現感染，胰腺壞死以纖維素增生的形式達到逐漸修復，液體積聚自行吸收，或形成胰腺假性囊腫待後期作內引流。在急性反應期，如果發生早期器官功能障礙及腹內高壓，表現為暴發性急性胰腺炎（FAP）、腹腔間隔室綜合征（ACS）需要早期引流。由於腹內高壓（IAH）直接影響腸道及腹腔內髒的血液灌注，進而加重腹腔臟器的水腫，進一步造成腹腔內壓的升高，當腹腔內壓升高超出腹壁的彈性伸展範圍，將造成腹腔內壓的急驟升高。腹內高壓導致腎小球濾過壓下降、呼吸潮氣量下降、胃腸道灌注壓下降，加重代謝性酸中毒，直接威脅腎功能等導致多器官功能障礙。腹內高壓還能導致回心血量下降和心輸出量下降。當通過非手術治療，腹腔內壓沒有緩解甚至反而進行性升高時，則應引起警惕。臨床上，通常以IAP >2.45 kPa（25 cmH2O）作為警戒線。如IAP >2.45 kPa 時應考慮手術，手術目的是通過小網膜囊和腹膜後間隙減壓、灌洗引流，緩解局部和全身的改變，幫助病人度過難關。在病人度過急性反應期後，如果出現感染徵象或者出現胃腸功能障礙，要考慮到胰腺壞死感染或胰腺膿腫的可能，需要通過增強CT 掃描幫助確立診斷。胰腺壞死感染及胰周膿腫，應及時手術治療。包裹局限的感染病灶容易通過一次引流手術奏效。引流手術的徑路，需要根據病灶的部位和範圍加以選用，在雙肋緣下3 cm 行弧形切口，經小網膜囊徑路，便於清創、引流胰腺及其周圍的病灶；經髂前上棘內上3 cm 做髂腰部斜行切口止於腋後線的前方，經腹膜外徑路，適用於結腸後、髂窩及腎旁間隙的清創引流。利用經切口放置的Chaffin 三腔引流管，術後做持續灌洗促進痊癒。簡而言之，手術與引流的徑路宜選擇在內臟間隙或腹膜外途徑，以減少感染的擴散、限制損傷、較少對胃腸道的干擾。升階梯營養餵養在輸注營養液之前，先根據內環境的狀態，有無高血糖、高滲透壓、高血脂或水電解質缺失，選擇生理鹽水、清水、等滲葡萄糖溶液或糖鹽水輸注，輸注時調整輸注液的溫度、調節輸注速度，以適應腸道功能。待腸功能適應、內環境穩定後，即可輸注腸內營養液。逐步增加輸注總量，觀察輸注時病人的感覺、感受，監測血糖及水電解質平衡。如出現腹痛、腹脹或腹瀉，屬於腸內營養不耐受，需要減慢或暫停使用，並分析原因。胰島功能不足的病人，以微量泵同步輸注胰島素，能順利控制高血糖，但要注意加強監測，隨著血糖降低及時減少胰島素的輸注劑量。營養支持是全身治療的關鍵措施。腸內營養的應用能直接給養腸黏膜，增進其蠕動、消化、吸收及屏障功能，胃腸功能啟用時還能調動病人的信心、配合能力與生理機能，有助於病人的整體恢復。在恢復過程中逐步增加活動，通過功能鍛煉達到全面恢復。空腸營養向經口飲食的過渡，需要在全面了解病情的基礎上，謹慎開始，盡量減少或減輕病情的反覆。引流管的拔出條件是既無殘腔和殘存感染滲出存在，亦無胰瘺存在。過早拔出引流管，有可能影響病人恢復。（文章來源：雷若慶,王慶剛,等.重症急性胰腺炎相關診治指南解讀.中國實用外科雜誌.2012,32(7):523-525.）
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