腦梗死 - 健康問答 - 丁香醫生

腦梗死是什麼？　　腦梗死，醫學上又稱缺血性卒中，是指由於大腦的血液循環障礙導致大腦缺血缺氧，使局部腦組織的壞死，引起大腦功能障礙，從而出現偏身癱瘓、偏側視力下降、偏身麻木、說話不清等癥狀，這種癥狀常常持續 24 小時以上。　　腦梗死可怕嗎？　　流行病學調查發現，我國每年有 150 萬到 200 萬的新發腦卒中病例，其中 70% 是腦梗死。我國第三次死因調查顯示，從 2008 年開始，腦血管病已成為我國國民第 1 位死亡原因，腦梗死作為單獨的死亡因素可以排到第 4 位。　　這提示著腦梗死有著極高的發病率和死亡率。因此，腦梗死無疑是可怕的。　　哪些因素可增加腦梗死的發病風險？　　可增加腦梗死發病風險的因素又稱為腦梗死的危險因素，包括可干預的危險因素和不可干預的危險因素。　　(1) 可干預的危險因素，即只要這些因素得到控制，就能減少腦梗死的發生概率，包括高血壓、心臟病 (特別是心房纖顫)、糖尿病、異常脂蛋白血症、吸煙、酗酒、缺乏運動、肥胖及無癥狀的頸動脈狹窄和短暫性腦缺血發作等。　　(2) 不可干預的危險因素指可增加腦梗死發生概率但不能通過人為干預控制的因素，包括年齡 (腦梗死的發病率隨著年齡的增長而上升)、性別（男性發病率高於女性, 美國男女發病率之比約為 1.3: 1，我國約為 1.5：1）、種族 (非洲黑人的病死率比白人高 2 倍) 和遺傳（父母死於腦梗死, 其後代患腦梗死的危險性增加）。　　只有老年人才會患腦梗死嗎？　　不只是老年人才會患腦梗死，年輕人也有患腦梗死的可能。但老年人比年輕人得腦梗死的幾率更高。　　腦梗死的平均發病年齡為 60.1 歲。研究顯示，40 歲以後，年齡每增長 5 歲，腦梗死的發病率增加 1 倍。　　哪些年輕人更容易患腦梗死？　　年輕人患腦梗死，又稱青年腦卒中，是指 45 歲以下成人發生的卒中, 佔全部卒中的 5%～15%。　　年輕人患腦梗死主要包括以下因素：　　（1）高血壓。　　（2）糖尿病。　　（3）早發性動脈粥樣硬化。　　（4）炎症性和非炎症性腦血管病變：如鉤端螺旋體病等。　　（5）心臟疾病：如心房纖顫。　　（6）腦靜脈血栓形成。　　（7）凝血功能障礙性疾病：如血栓形成性血小板減少性紫癜等。　　（8）高同型半胱氨酸血症。　　（9）抗磷脂抗體：主要包括狼瘡抗凝物質、抗心磷脂抗體及抗磷脂醯絲氨酸、抗磷脂醯肌醇、抗磷脂酸等抗體。　　（10）高脂血症。　　（11）腦血管畸形：如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤和顱內先天性動脈瘤等。　　（12）吸煙和酗酒。　　（13）藥物濫用：如可卡因、海洛因等。　　（14）血液系統疾病：如真性紅細胞增多症、巨球蛋白血症、鐮狀細胞疾病、血小板疾病和白血病等。　　從事哪些職業更容易患腦梗死？　　國內外研究表明，重體力勞動者如裝卸工人、腳夫等腦梗死的發病率最高，其次為輕中度體力勞動者，如售貨員、司機等。另外經常上夜班者腦梗死的發病率也要高於上白班者，半夜上網不睡覺、通宵麻將也將增加腦梗死的發病風險。　　如何快速識別腦梗死？　　若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦梗死的可能:　　（1）一側肢體 (伴或不伴面部) 無力或麻木；　　（2）一側面部麻木或口角歪斜；　　（3）說話不清或理解語言困難；　　（4）雙眼向一側凝視；　　（5）一側或雙眼視力喪失或模糊；　　（6）眩暈伴嘔吐；　　（7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；　　（8）意識障礙或抽搐。　　對突然出現上述癥狀疑似腦梗死的患者，應儘快送往就近有條件的醫院（能 24 小時進行急診 CT 檢查）。　　腦梗死可分為哪幾類？　　當前國際廣泛使用類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗 (簡稱 TOAST) 病因分型, 將腦梗死分為以下 5 型:　　（1）大動脈粥樣硬化型：其發生是由於動脈粥樣硬化所致，可通過頸動脈超聲檢查發現頸動脈閉塞或狹窄。　　（2）心源性栓塞型：這一類型是指包括多種可以產生心源性栓子的心臟疾病（心房纖顫最常見）所引起的腦栓塞。　　（3）小動脈閉塞型或腔隙性型：這一類型的患者可有腔隙性腦梗死（大腦的小穿通動脈形成的小梗死灶）的表現，如輕度單純性偏癱、感覺異常等，影像學檢查可發現病灶。　　（4）其他明確病因型；如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。　　（5）不明原因型：這一類型患者經多方檢查未能發現其病因。　　對急性腦梗死患者進行病因分型有助於判斷預後、指導治療和選擇二級預防措施。　　如果懷疑有腦梗死，應該看哪個科？　　如懷疑有腦梗死，應首選就近醫院的神經內科就診，如腦梗死由嚴重頸動脈狹窄引起，則需要至神經外科或神經介入科行手術或介入治療。　　腦梗死患者需要做那些輔助檢查？　　（1）腦病變檢查。如頭顱 CT 和 MRI 等。對於超急性期的腦梗死患者而言，影像學檢查至關重要。儘早的確定病變的大小，範圍、進展情況，決定了臨床診斷的精確及治療方法的選擇。　　（2）血管病變檢查。包括頸動脈彩超、經顱多普勒 (TCD)、磁共振血管成像 (MRA)、CT 血管成像 (CTA) 和數字減影血管造影 (DSA) 等。顱內、外血管病變檢查有助於了解腦梗死的發病機制及病因，指導選擇治療方案。　　（3）其他重要的檢查。如血糖、血脂、肝腎功能和電解質；心電圖和心肌缺血標誌物；全血計數；凝血功能；氧飽和度；胸部 X 線檢查。　　（4）部分患者需要做的檢查：毒理學（重金屬中毒）篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；動脈血氣分析 (若懷疑缺氧)；腰穿 (懷疑蛛網膜下腔出血而 CT 未顯示或懷疑腦梗死、懷疑繼發於感染性疾病)；腦電圖 (懷疑癲癇發作)。　　什麼是腦梗死的卒中單元管理？　　卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式，把傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統。　　研究證實卒中單元能明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。因此，所有急性腦梗死患者應儘早、儘可能收入卒中單元或神經內科病房接受治療。　　腦梗死的診斷流程是什麼？　　急性腦梗死診斷流程應包括如下 5 個步驟：　　（1）是否為腦卒中？——排除非血管性疾病。　　（2）是否為缺血性腦卒中？——進行腦 CT 或 MRI 檢查排除出血性腦卒中。　　（3）腦梗死的嚴重程度？——根據神經功能缺損量表評估。　　（4）能否進行溶栓治療？——根據溶栓的適應證和禁忌證選擇。　　（5）病因分型？——使用 TOAST 標準進行病因分型。　　腦梗死後何時開始治療最佳？　　越早治療越好！發病 6 小時以內是治療的關鍵期，正確及時的治療可以儘可能多的保護缺血半暗帶。而梗死後 6～72 小時，藥物治療的效果就大打折扣，再到後期，治療就只能以控制感染和其他併發症為重點了。所以，搶救腦梗死一定要爭分奪秒，決不能拖延！　　什麼是缺血半暗帶？　　急性腦梗死病灶由缺血中心區及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血中心區的腦組織完全壞死，不能恢復；而缺血半暗帶腦缺血程度較輕，能夠恢復正常。但隨著缺血程度的加重和時間的延長，缺血中心區逐漸擴大，缺血半暗帶逐漸縮小。　　腦梗死患者如何治療？　　腦梗死的治療主要分為以下 3 個部分：　　（1）一般處理。　　（2）特異性治療。　　（3）急性期併發症的處理。　　腦梗死的一般處理有哪些？　　（1）吸氧與呼吸支持。合併低氧血症患者 (血氧飽和度低於 92% 或血氣分析提示缺氧) 應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 (氣管插管或切開) 及輔助呼吸。　　（2）心臟監測與心臟病變處理。腦梗死後 24 小時內應常規進行心電圖檢查，必要時進行心電監護，以便早期發現心臟病變並進行相應處理。　　（3）體溫控制。對體溫升高的患者應明確發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。對體溫>38℃ 的患者應給予退熱措施。　　（4）控制血壓。　　（5）控制血糖。　　（6）營養支持。　　腦梗死患者如何控制血壓？　　（1）控制高血壓。約 70% 的腦梗死患者急性期血壓升高。患者常常合併腦水腫，醫生一般不會要求立即將血壓降至正常，而是稍降低過高的血壓，逐漸控制血壓。　　（2）控制低血壓。應積極查明原因, 給予相應處理。　　為什麼腦梗死後會出現血壓的變化？　　血壓升高是急腦梗死後普遍的應激生理反應。升高的血壓能增加腦血流灌注，增加腦血流量，利於缺血半暗帶的神經細胞功能改善。其程度與起病急緩、病情輕重有一定關係。隨著病程延長，血壓呈自然下降趨勢。　　腦梗死患者如何控制血糖？　　（1）控制高血糖。約 40% 的患者存在腦梗死後高血糖，對預後不利。目前公認應對腦梗死後高血糖進行控制。　　（2）控制低血糖。腦梗死後低血糖發生率較低，儘管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預後不利，故應儘快糾正低血糖。　　為什麼腦梗死後會出現血糖的變化？　　急性腦梗死患者血糖增高的機理，不僅與應激狀態下植物神經的非特異性反應有關，也有腦部病變本身對下丘腦－垂體功能的直接損害有關。隨著病程延長，血糖可逐漸恢復至正常水平；但如果腦部病變對下丘腦-垂體功能造成不可逆性損害，血糖恢復正常則比較困難。　　腦梗死後如何進行營養支持？　　腦梗死後由於嘔吐、神經麻痹導致吞咽困難（球麻痹）可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦梗死後液體及營養狀況評估，必要時給予補液和營養支持。　　正常經口進食者無需額外補充營養。不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者可行經皮內鏡下胃造瘺管飼補充營養。　　腦梗死患者的鼻飼營養支持是如何做的？　　重度吞咽困難或昏迷的腦梗死患者需經鼻飼進行營養支持。鼻飼是指把胃管從鼻孔插入進入送到患者胃中，再通過胃管向患者胃中輸入食物的一種方法。　　腦梗死的特異性治療有哪些？　　腦梗死的特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環節進行的干預。主要包括以下幾個方面：　　（1）改善腦血循環。包括溶栓（如重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶）、抗血小板聚集（如阿司匹林）、抗凝（如華法林）、降纖（如降纖酶、巴曲酶）、擴容（如各種擴血管藥物）等方法。　　（2）神經保護。理論上, 神經保護劑（如尼莫地平、胞磷膽鹼）可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。但其療效與安全性尚需進一步證實。　　（3）其他療法。如丁基苯酞、人尿激肽原酶 (尤瑞克林) 等，減少神經損害，促進神經功能恢復。　　什麼是溶栓治療？　　溶栓治療的目的就是在腦梗死發生後，通過醫療手段，迅速讓血管再通，恢復血流供應，避免更多細胞因長時間缺血缺氧死亡。溶栓治療主要包括動脈溶栓和靜脈溶栓。　　目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 4.5 小時內或 6 小時內，是腦梗死在超急性期的 6 小時最重要最有效的治療手段。　　腦梗死急性期有哪些併發症？　　（1）腦水腫與顱內壓增高。嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重症腦梗死的常見併發症，是死亡的主要原因之一。　　（2）腦梗死後出血（出血轉化）。腦梗死出血轉化發生率為 8.5%～30%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、佔位效應、早期低密度征、年齡大於 70 歲、應用抗栓藥物 (尤其是抗凝藥物) 或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。　　（3）癲癇。腦梗死後癲癇的早期發生率為 2%～33%，晚期發生率為 3%～67%。　　（4）吞咽困難。約 50% 的腦梗死患者入院時存在吞咽困難，3 個月時降為 15% 左右。　　（5）肺炎。約 5.6% 腦梗死患者合併肺炎，誤吸是主要原因。肺炎是腦梗死患者死亡的主要原因之一，15%～25% 腦梗死患者死於細菌性肺炎。　　（6）排尿障礙與尿路感染。排尿障礙在腦梗死患者早期很常見，主要包括尿失禁與尿瀦留。40%～60% 中重度腦梗死患者發生尿失禁，29% 發生尿瀦留。尿路感染主要繼發於因尿失禁或尿瀦留留置導尿管的患者，約 5% 出現敗血症, 與腦梗死預後不良有關。　　（7）深靜脈血栓形成和肺栓塞。深靜脈血栓形成的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態。癱瘓重、年老發生深靜脈血栓的比例更高。深靜脈血栓最重要的併發症為肺栓塞。　　腦梗死患者如何進行康復治療？　　康復的目標是減輕腦梗死引起的功能缺損，提高患者的生活質量。　　應儘早進行，只要患者意識清楚，生命體征平穩，病情不再進展 48 小時後即可進行。　　腦梗死患者不僅要進行運動康復治療，還應注意語言、認知、心理和職業等方面的康復。　　哪些指標可預測腦梗死後病情進展惡化？　　腦梗死發病後，如局限性腦缺血、神經功能缺失癥狀逐漸進展，呈階梯式加重，可持續 6 小時至數天，這種情況稱為進展性腦梗死。進展性腦梗死的發生是多種因素、多種機制共同作用的結果。　　可預測腦梗死進展惡化的指標有：（1）血壓、血糖和血脂控制不佳；（2）感染和發熱；（3）消化道出血；（4）精神緊張、焦慮；（5）C 反應蛋白升高；（6）顱內外大血管狹窄、閉塞；（7）其他因素，如心肌酶學、血清鐵蛋白、血漿內皮素、血清一氧化氮、血液和腦脊液中的谷氨酸、甘氨酸及白細胞介素-10 升高，水電解質及酸鹼平衡紊亂，以及過早不合理使用甘露醇等。　　腦梗死的患者需要怎樣的康復環境？　　腦梗死患者的居住環境應該是安靜，整潔和舒適的。一般室溫冬天在 15-20 度，夏天在 28 度左右為宜，特別是並發發熱的患者，溫度一定不能過高，否則會加劇腦組織的損傷。室內濕度應保持在 50-60%，並且盡量減少探視人員的數量和時間，減少噪音，保證安靜整潔的環境對腦梗死患者十分必要。　　腦梗死患者可否在空調房內休息？　　污濁的空氣對急性腦梗死患者極為不利，因此，居室內應當經常開窗，交換新鮮空氣，以儘可能多的增加室內空氣中的負離子。在空調房內，應當同時安裝一台功能良好的負離子發生器，改善空氣質量。除此之外，採用濕式清掃法避免塵土飛揚，及時清除污染物品也對患者的康復很重要。　　是否可以給腦梗死患者送花？　　應當謝絕探視者送來的含有泥土的盆花，花盆裡的泥土會產生真菌孢子，而患者正處於抵抗力低下時期，很容易遭到感染，加重病情。而花束，插花等可以美化室內環境，改善患者情緒，在腦梗死患者的病房中是可以少量擺放的。另外，花的選擇也應選擇無香或淡香的品種，香氣濃烈的花朵應盡量減少擺放。過敏體質或哮喘患者則應避免接觸鮮花。　　腦梗死的患者一定會癱瘓嗎？　　在存活的腦梗死患者中，致殘率約為 50%。因此，並非每個患者均會癱瘓。　　如何儘可能的避免腦梗死後癱瘓的發生？　　儘快到醫院就診是關鍵！如發現患者有腦梗死徵象，應立即送往醫院救治。積極搶救缺血半暗帶能幫助腦梗死患者神經功能功能恢復，減少神經系統後遺症。發生腦梗死而未遺留神經系統後遺症的患者，要積極的進行腦梗死的二級預防，避免腦梗死的再次發生。　　腦梗死會複發嗎？　　腦梗死是會複發的，而且複發率最高可以達到 20%！即使通過及時的治療可以再通血管，但引發腦梗死的各種危險因素仍然存在，況且梗死區受傷的血管更容易形成血栓，從而再次堵塞血管。腦梗死在一年內複發機會最大，所以對腦梗死預防的意義遠大於治療。　　如何預防腦梗死？　　腦梗死的預防包括一級預防和二級預防。　　一級預防是指腦梗死發病前的預防，通過改變不健康的生活方式，積極地干預各種可控制的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病等，達到使腦梗死不發生或延遲發生的目的。　　二級預防是針對已經發生腦梗死的患者，控制其複發危險因素，如高血壓、糖尿病等，並給予相應的藥物等治療，降低腦梗死再發的風險。　　預防腦梗死還要在生活中注意些什麼？　　腦梗死患者應戒煙戒酒。此外，也有證據表明，過咸過油飲食、缺乏運動等可以增加腦梗死的患病率。相反的，胡蘿蔔素，維生素 C 等物質可以降低腦梗死發病率，且即使老年人所能從事的輕度活動如散步，也具有預防作用。　　天氣轉涼，有人說，「春捂秋凍」對身體好，挨凍「養生」是真的嗎？　　我們並不鼓勵中老年人挨凍「養生」。　　隨著年齡的增長，人的身體各系統和器官的機能開始逐漸衰退，身體的代謝水平也隨之逐步開始走下坡路。身體不能產生足夠多的熱量來抵禦低溫，所以父母們自然就會比年輕人更加需要保暖。　　如果違背自己的感覺強行挨凍，輕則容易著涼「感冒」，重則造成外周血管收縮、血壓升高，形成血栓，引發心梗、腦梗、腦出血等嚴重後果。　　如果長期不注意保暖，還有可能造成諸如凍瘡、骨關節疼痛、甚至低體溫綜合征等情況。　　責任編輯： 劉婧
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