郭立中運用大劑加味附子理中湯治療虛寒性疑難雜症的經驗
導師郭立中教授,南京中醫藥大學中醫內科急難症研究所所長,主任醫師,博士生導師。先後師從傷寒大家杜雨茂、腎病學家葉傳蕙、國醫大師周仲瑛教授等,為國醫大師周仲瑛教授學術繼承人。從事中醫臨床、教學、科研工作三十餘載,苦心向道,屢起沉痾,擅長於內科疑難雜病的治療。筆者有幸隨師侍診多年,親睹其運用大劑加味附子理中湯治療各類虛寒性疑難病證療效顯著,茲總結其臨床經驗,與讀者共饗。
1方葯組成及煎煮方法
1.1主方
制附片60g(先煎2小時),生曬參10g(先煎半小時),生白朮15g,生薑50g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。
1.2加減
多以上述主方單刀直入,力專則效宏,較少加減。其中,姜的選擇較為靈活,生薑、乾薑、炮姜等均可選用。若噁心嘔吐、脈象偏緊、舌苔較膩,寒濕之象較重,多選用生薑加強散寒祛濕、降逆止嘔之力;若脘腹冷痛、便溏腹瀉,中焦虛寒之象明顯,則選用乾薑溫中散寒為主;若兼入睡困難、口腔潰瘍、牙齦出血等虛陽浮越之象,或月經淋漓不盡、大便帶血等出血癥狀則選用炮姜攝納浮陽、溫經止血為法。若選用乾薑或炮姜則常用起始劑量為30g。也有生薑與乾薑或炮姜並用之情況,當靈活掌握。
1.3煎煮方法
用自來水將附片浸泡20分鐘,再清洗3遍,然後將乾淨的附片放入砂鍋內,重新加2-3碗水(約500ml)用大火煎至沸騰,轉小火煎2小時以上,再讓病人親自用筷子夾一片附片放入口中品嚼,以口舌無麻感為準,然後放入余葯再同煎半小時即可。第二遍所有藥物同煎半小時。其中,在附片煎到一個半小時時,將浸泡好的生曬參放入與附片同煎,也即生曬參先煎半小時。
2方義解析
附子理中湯為《傷寒論》中理中丸加附子而成,《太平惠民和劑局方》中亦有記載,由炮附子、人蔘、白朮、乾薑、炙甘草組成。具有溫腎健脾,散寒燥濕功效。主治脾腎虛寒所致脘腹冷痛、腸鳴泄瀉、四肢不溫等。方中乾薑大辛大熱,溫中散寒;人蔘甘而微溫,健脾益氣;白朮苦溫,健脾燥濕;炙甘草甘溫,補中緩急,調和諸葯。四葯合為「理中丸」,溫中祛寒,健脾燥濕,再加大辛大熱的附子,大補命門之火,補火生土,脾腎雙補,先後天並調,加強了全方溫中祛寒之力,為治療脾腎虛寒諸證之良方。清代名醫鄭欽安在《醫理真傳》中云:「余謂先後並補之方,因附子之功在先天,理中之功在後天也……非附子不能挽欲絕之真陽,非姜、術不足以培中宮之土氣。」
首先,郭師在附子理中湯的基礎上加入了桂枝。桂枝辛溫,發汗解肌,與理中湯合用為桂枝人蔘湯,有溫通表裡、宣達內外之功;桂枝色赤入心,能振奮心陽,與甘草合用,寓有桂枝甘草湯意,能溫振上焦心胸之陽氣;桂枝還具生髮之性,能疏達肝陽,條暢氣機,凡氣機郁滯,或情志類病證影響中土者又可兼顧。可見,桂枝的加入,附子理中湯的作用範圍明顯擴大,除溫補脾腎、先後天共調外,又能宣肺、溫心、暢肝,可使該方直達於五臟之中,宣通周身上下、表裡內外,無所不及。
其次,郭師在主方中還加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏四味葯。其中公丁香辛溫純陽,溫腎暖脾,加強主方先後天並補之力;丁香能降逆止嘔,胃氣以降為順、以通為用,從而有利於胃氣的順降,推陳致新;郭師還取法當代滬上名醫程門雪經驗,認為丁香有化冷積之功,對長期恣食生冷、水果所致寒積中焦有溫化之效;因丁香能上溫脾胃,下暖腎肝,散寒消積止痛,《本草便讀》言其可治「下焦一切奔豚、痃癖、瘕疝之疾」,可見其用之廣。白豆蔻氣味芳香,化濕之力較強,濕邪最易困阻中焦,具醒脾開胃之效;豆蔻能行氣降逆,可用於胃脹、噯氣、嘔吐等氣機鬱結、胃氣上逆之證;豆蔻辛溫,尤善溫中散寒,振奮脾胃陽氣,掃除中焦寒濕之邪,使氣機上下交通。砂仁辛溫,行氣溫中之效佳,可用於脾胃氣滯及脾胃虛寒吐瀉;砂仁還能納氣歸腎,引五臟六腑之精歸藏於腎。砂仁化濕醒脾,與白豆蔻皆具芳香化濕之效,且均作用於中焦脾胃,但砂仁里實似臟偏入脾,白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃,為止嘔要葯,各種原因引起的嘔吐,皆可隨證配伍運用;半夏辛溫而燥,具有較強的燥濕化痰作用,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,半夏可入肺脾兩臟,故對於臟腑濕痰證尤為適宜;半夏取其辛散之性,還能消痞散結,又因其能燥濕化痰,對痰氣互結之梅核氣、心下痞、痰核癭瘤等頗有療效。上述四葯合用,辛可行氣,芳可悅脾,香可化濕,溫可散寒,氣行則濕化,降逆和胃、散寒化濕之效倍增。再與附子理中湯配合使用,共奏溫補脾腎、降逆和胃、散寒化濕之功。
綜上分析,郭師認為運用本方的核心病機為:脾腎陽虛,寒濕內盛,阻滯中焦。但本方實則對於肝、心、脾、肺、腎五臟皆有作用,病理因素涉及寒、濕、痰、氣、郁等,運用範圍不僅局限於脾胃病證,可用此方加味廣泛治療各類虛寒性疑難病證。
3臨證驗案
3.1肺癌
汪某某,男,39歲。2013年7月22日初診。
主訴:發現肺癌伴骨轉移一年。目前在進行化療治療。咳嗽,咯痰量多,色白質粘。口渴喜溫飲,食納不馨,噁心嘔吐時作。全身乏力,怕冷明顯。大便日行一次,不成形,小便夾有泡沫。舌質淡紅,苔薄白,中根部白膩。右脈虛,關脈尤甚,左尺弱。辨為脾腎陽虛,寒濕中阻,母病及子。
處方:天雄片60g(先煎2小時),生曬參10g(先煎),生白朮15g,生薑50g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7劑,水煎服,一日2次。
一周後複診,患者食納改善較明顯,飯量顯增,噁心嘔吐感亦明顯改善,咳嗽不似來診時頻繁,痰量有減,大便已成形,體力有所恢復,怕冷亦緩。後在上方基礎上加減調治,病情穩定,仍在門診隨診中。
按:化療後消化系統最主要的副作用是噁心、嘔吐、食欲不振、腹瀉和便秘等,其中噁心、嘔吐出現頻度較高[1]。患者已患惡性腫瘤一年,正氣漸虧,同時進行化療治療,元氣大傷,腎陽受損,故見全身乏力,怕冷明顯。化療藥物損傷脾胃,脾陽不振,寒濕困阻中焦,則食納不馨、大便稀溏,升降乖逆,則見噁心嘔吐。右脈虛而關脈尤甚,肺脾之氣均不足,而以脾胃虧虛為著,故患者咳嗽咯痰責之脾胃陽氣虧虛,母病及子,土不生金,宣降失常,同時脾為生痰之源,痰濕上犯於肺,故咯痰量多。雖然患者罹患肺癌重症,但處方仍遵守「辨證論治」的原則,有是證用是方,而不是拘泥於西醫病名,若盲目加入諸多現代藥理研究具有寒涼性的清熱涼血解毒作用的「抗癌」中藥,可能會影響療效甚至使病情惡化。
3.2心悸
黃某某,女,45歲。2013年4月18日初診。
主訴:心悸10月。心悸,胸悶氣短,動則汗出。食納欠香,食後易胃脹,大便稀溏,小便調。口乾不欲飲,喜溫飲。易疲倦,四肢不溫。舌質淡,舌體胖大邊有齒印,苔白厚膩水滑。脈:右關弱,左寸虛浮尺重按無力。辨屬脾腎陽虛,寒濕中阻,子盜母氣。
處方:制附片75g(先煎2小時),生曬參10g(先煎),生白朮15g,乾薑60g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7劑,水煎服,一日2次。
一周後複診,患者心悸、胸悶氣短大為好轉,汗出減少,胃口大開,胃脹不顯,大便成形,四肢轉暖。患者目前仍在複診治療中,一直延續初診思路,心悸、胸悶情況基本消失,食納知味,唯余精神稍感疲倦。
按:患者以心悸為主訴來診,伴有胸悶氣短、易疲倦,看似應從心虛入手,汗為心之液,心陽不足,失於固攝則動則汗出。左寸脈虛浮表明心陽有浮越之勢,心陽虧虛之象明顯。但綜觀脈證,中焦脾胃虛寒徵象亦較突出,脾胃陽虛,脾失健運則食納欠香,寒濕阻滯中焦故食後易胃脹、大便稀溏,脾主四肢,四肢不溫乃脾陽不足之象,舌體胖大邊有齒印、苔白厚膩水滑、右關脈弱為佐證,再結合左尺脈弱,腎陽亦有不振。脾胃陽氣虛衰,子盜母氣,導致心陽也受損,從而出現心悸、胸悶氣短等癥狀,仍從中焦脾胃著眼,用大劑溫補脾腎、散寒除濕方葯,調治數次後使得心悸、胸悶情況基本消失,足證辨證之準確。
3.3嘈雜
付某某,女,56歲。2013年8月16日初診。
主訴:胃脘嘈雜8月。胃脘嘈雜不適連及後背部,食涼後則甚,不痛。噯氣頻作,食納佳,大便3-4日一行,時干時稀,小便調。頭暈目脹,入睡困難,易醒,怕熱,汗多。冬日怕冷,手足涼。口渴喜熱飲,咽部不適。舌質淡暗,舌體胖大邊有齒印,苔白膩潤。六脈俱沉遲。病機辨為脾腎陽虛,寒濕中阻,土不伏火。
處方:制附片60g(先煎2小時),生曬參10g(先煎),生白朮15g,生薑50g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7劑,水煎服,一日2次。
一周後複診,患者訴胃脘嘈雜感明顯好轉,噯氣亦有減少,大便2-3日一行,每次均成形,夜寐、頭暈目脹、怕熱汗多亦有改善。
按:「嘈雜」一證,病因大多認為有胃熱、胃虛、血虛、肝鬱等,較少提及陽虛及寒濕的因素。觀之本案中患者胃脘嘈雜食涼後尤甚,冬日怕冷,手足涼,陽虛之象明顯,舌體胖大邊有齒印,苔白膩,為寒濕內盛之象。寒濕困阻中焦,脾胃升降失常則見噯氣頻作,脾胃陽氣虧虛,無以溫煦腸道,推動無力則致大便3-4日一行。患者頭暈目脹,入睡困難,易醒,怕熱,汗多,看似上焦火熱較盛,實則不然,其本質為脾胃陽氣不足,土虛不能伏火,上焦浮游之火無法潛藏入腎,正如鄭欽安在《醫理真傳》中所說:「脾土太弱,不能伏火,火不潛藏……明知其元陽外越,而土薄不能伏之,即大補其土以伏火。火得伏而氣潛藏……經云:火無土不潛藏。」補土伏火法源於土厚火自斂的理論,因脾土虛弱,運化失司,寒濕中阻,火難下潛。脾胃得以振作,寒濕得化,中焦打通,虛火自可下潛[2]。服藥後患者夜寐情況有所好轉亦為佐證,處方中散寒化濕之品打通中焦,為浮越之虛陽下潛入腎掃清障礙、開闢道路。前賢雲「胃不和則卧不安」,胃脘嘈雜癥狀的改善有助於夜寐狀況的好轉。處方切中病機,故僅服一周即見顯效。
3.4泄瀉
劉某某,女,32歲。2013年6月4日初診。
主訴:腹瀉2年余。大便每日1-2次,質溏爛,完谷不化,脘腹部喜溫喜按。便前腹痛,瀉後痛減。納差,口淡無味,陰雨天胃脹明顯。怕冷,疲倦欲寐,腰膝酸冷,汗出少,夜寐安和。舌質淡紅,苔薄白潤,有紫氣。脈:右寸關弦細弱,左尺微。病機屬脾腎陽虛,寒濕中阻,火不生土。
處方:制附片60g(先煎2小時),生曬參10g(先煎),生白朮15g,乾薑20g,生薑20g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7劑,水煎服,一日2次。
七日後複診,患者大便每日1行,較成形,無完谷不化現象,腰膝酸冷明顯改善,便前腹痛感亦減輕,食納稍增。
按:泄瀉的主要病機為脾虛濕盛,本案患者大便溏爛、完谷不化、脘腹部喜溫喜按、納差、口淡無味、陰雨天胃脹明顯,脾虛濕盛之象明顯,且主要為脾陽虧虛,寒濕之邪內盛。再結合怕冷、疲倦欲寐、腰膝酸冷等症,腎陽明顯不足,脈證符合仲景所述少陰病提綱證之「脈微細,但欲寐」,少陰陽虛無疑。腎陽虧虛,命門火衰,火不生土,後天失養,脾陽失於溫煦,致脾腎陽虛。郭師仍用大劑加味附子理中湯大補命門之火,補火生土,振奮脾陽,脾腎雙補,同時配合化濕祛寒之品,處方契合病機,2年痼疾一周內竟獲顯效。
4感悟
《素問·太陰陽明論》云:「脾者土也,治中央,常以四時長四臟;脾臟者,常著胃土之精也,土者生萬物而法天地,故上下至頭足,不得主時」。自古以來,諸多醫家對中焦脾胃較為重視,尤其是金元四大家之一的「補土派」創始人李東垣。人體氣機的升降出入就是一個圓運動的過程,而脾胃正是處在圓心的位置,中焦陽虛濕困為圓運動障礙的主要表現,溫振中焦陽氣,祛除中土寒濕是治療圓運動障礙的主要治療思維模式[3]。理中湯重點著眼於圓心中焦脾胃,溫振中焦陽氣,祛除中土寒濕,使得中軸運轉,軸動輪行,四輪隨之轉動,整個圓運動也就得以正常進行,同時附子、桂枝、生薑之溫升與公丁香、法半夏、白豆蔻之潛降亦有助於推動四維的運轉,所以本方不止可以治療諸多脾胃病證,也可治療與脾胃相關的其他臟腑病證。
本加味方的另一大特色就是附子等藥物的大劑量使用,這與郭師近年來受扶陽學派學術思想的影響有關。《素問·生氣通天論》提出:「陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明。是故陽因而上,衛外者也。」張景岳在《類經附翼·大寶論》中說:「天之大寶只此一丸紅日,人之大寶只此一息真陽」。清末著名傷寒學家鄭欽安在其著作《醫理真傳》中闡述:「人生立命全在坎中一陽」,「坎中一陽」即腎陽為人身陽氣之本,立命之根。這些論述均表明了陽氣尤其是腎陽對人體的重要性,臨床上治療疾病若能時時注重固護陽氣,則能夠佔得先機,在早期防止疾病向損傷腎陽方向發展。故本方在臨床上運用範圍較為廣泛,關鍵在於準確抓住核心病機,許多疑難雜症不難能迎刃而解。
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