【病例問答】NO.21 「月經過少」的多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征系列（10）

問：

28歲女性，160cm，45kg，體質指數18.0kg/m2，月經量明顯減少1年而就診，臉部痤瘡明顯。初潮13歲，5/30，G2P1，足月經陰分娩1次，人流1次。1年前親人去世後月經紊亂，5/30~40天，肌注黃體酮會按時來潮，量稍多，不用黃體酮40天來潮，量少，用護墊即可。月經第6天彩超內膜1.3cm，卵巢多囊樣改變，肌注黃體酮後，撤退性出血第2天： LH 11.6 mIU/ml，FSH 5.62 mIU/ml，E2 84.76pmol/L，P 1.75mmol/L，T<0.35ng l，prl="">　　

太原市婦幼保健院李艷老師回答：

此病人28歲，「月經量少」為主訴，患者月經稀發，高雄激素臨床表現，卵巢多囊樣改變，排除其它引起排卵障礙及高雄激素疾病，目前診斷為多囊卵巢綜合症。

首先我們來了解什麼是月經？正常人月經中期當雌激素大於200pg/ml並且持續50個小時以上，就會對LH產生正反饋作用，LH達到高峰，從而誘發排卵，排卵後產生孕激素，子宮內膜充分在孕激素的轉化下剝脫出血即為月經，而如果患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在雌激素作用下就會出現不規則出血，此時的出血就不能稱之為月經，既然不能稱為月經，所以此時出血量少，也就不能稱為月經過少了,其實應該稱之為不規則出血。我們明白了什麼是月經，下面來看一下2014年我國異常子宮出血指南中月經過少的定義，指南指出月經量小於5毫升則稱之為月經過少。5毫升具體量有多少呢？一片日用衛生巾接近濕透即為5毫升。

所以月經過少首先要看是否有排卵。為什麼要看有沒有排卵呢？我們先來回顧雌激素在月經周期中的分泌，雌激素在卵泡早期平均分泌40pg/ml左右，排卵期分泌300-400pg/ml左右，黃體中期分泌200-300pg/ml左右，從中可以看出，雌激素主要是在即將排卵及黃體期分泌量最多，在排除子宮內膜局部問題後，一般來說如果雌激素分泌越多，子宮內膜越厚，月經量就多，如果雌激素水平低，子宮內膜就越薄，月經量就少。另外，排卵後產生孕激素，孕激素可以使子宮內膜徹底剝脫，形成月經，而如果子宮內膜沒有孕激素的轉化，它的脫落就是不完全的脫落，正因為如此，所以月經過少首先要看是否有排卵。對於月經過少的病人：在月經2-4天需要查性激素，同時要查甲狀腺功能，因為高催乳素血症，高雄激素血症，卵巢儲備功能降低，或甲狀腺功能異常等疾病均可影響排卵，影響月經量。其次需要監測排卵：可以基礎體溫監測，超聲監測排卵，或下次月經的前5-9天查孕激素，確定是否有排卵，因為在有正常月經的人中有1%~3%是無排卵的。為什麼無排卵也能有規律月經呢？臨床中有4種出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果沒有排卵而月經規律，一般考慮為雌激素撤退性出血，此時有可能使子宮內膜完整剝脫，臨床上表現為月經規律。

如果有排卵，但是月經量少，需要在月經中期卵泡最大的時候，此時雌激素分泌也最多，來查看子宮內膜厚度，如果子宮內膜厚度大於0.8cm，一般是不影響生育的，不需要處理，如果低於0.8cm，就要追問病人是否有人流史，是否有結核病史，嚴重盆腔炎史等損傷子宮內膜的疾病，此時如果患者有生育要求，則需要大劑量雌激素增長內膜；如果沒有生育要求，觀察即可。

如果沒有排卵，患者即為排卵障礙，沒有排卵，就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在雌激素的作用下就會出現不規則出血或子宮內膜病變，所以缺什麼，補什麼，定期補充孕激素即可，很多排卵障礙的病人在口服孕激素後，月經量會有所增多，這是因為補充孕激素後，子宮內膜充分在孕激素轉化下，完整剝脫，從而臨床上表現為月經量有所增多。

此患者已診斷為多囊卵巢綜合症，其為排卵障礙性疾病，所以患者每次所謂的月經並不一定是我們所說的月經，可能為不規則出血，既然不能稱之為月經，也就談不上月經過少的問題了。

治療方案：

1. 此患者體質指數18.0kg/m2，亞洲人正常體重指數18.5~24.0kg/m2，體重過輕會影響性腺軸，導致月經紊亂，建議增重，保持理想的體重，加強鍛煉，改善生活方式。

2. 此患者使用黃體酮撤退出血後查雌激素低，此時並不是真正的低，因為如果患者缺乏生理劑量的雌激素，使用黃體酮就不會有出血的，多囊卵巢綜合症的患者一般是不缺乏雌激素的。

3. 此患者子宮內膜偏厚，在使用黃體酮撤退性出血後及時檢查子宮內膜厚度及是否均勻，形態是否規則，排除子宮內膜病變。多囊卵巢綜合征患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在單一雌激素作用下容易發生子宮內膜病變，所以如果沒有生育要求，可使用復方短效口服避孕藥或月經後半期補充孕激素即可，患者有高雄激素臨床表現，使用復方短效口服避孕藥即可降低雄激素，又可保護子宮內膜（因為復方短效口服避孕藥中，炔雌醇可以使性激素結合蛋白升高，從而使遊離的雄激素減少；避孕藥所含的為高效的雌孕激素，故可以抑制性腺軸，抑制卵泡發育，降低LH，因為卵泡膜細胞在LH作用下生成雄激素，雄激素進入顆粒細胞，FSH促進芳香化酶活性，將雄激素轉化為雌激素，這就是兩細胞-兩促性腺激素學說。所以使用復方短效口服避孕藥將LH降低後，雄激素也降低了；另外使用避孕藥還可通過減少孕烯醇酮或直接影響促腎上腺皮質激素的釋放，抑制腎上腺來源的雄激素的生成。）。治療3~6月，停葯後觀察，因為多囊卵巢綜合征是終身疾病，除不掉根的，所以以後如果月經再紊亂，再給予復方短效口服避孕藥或後半期孕激素保護子宮內膜即可。

4. 多嚢卵巢綜合症易發生代謝性疾病及心血管疾患，故需做肝功、腎功、血脂、空腹血糖、胰島素等相關檢查及甲功，如有問題對症治療。

5. 如有生育要求，首先體重増至正常，患者基礎性激素中LH比較高，需要使用復方短效口服避孕藥降低LH（據有關研究降低LH後再促排卵，效果比較好），再促排卵治療。

另外患者因為不考慮高催乳素血症及中樞性閉經，所以不需要做頭顱核磁。

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