《傷寒論》中保胃氣思想及其臨床意義初探

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孫維峰1，梁靜21．廣州軍區廣州總醫院中醫科，廣東廣州510010；2．廣州中醫藥大學2006級研究生，廣東廣州510405貴陽中醫學院學報2008年5月第30卷第3期關鍵詞：傷寒論；脾胃學說；保胃氣胃氣理論源於《內經》，《素問?平人氣象論》謂：「平人之常氣稟於胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣日逆，逆者死。」又云：「人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。」《傷寒論》繼承和發展了《內經》的基本理論，把保胃氣這一學術思想始終貫穿於辨證論治的每一過程中，迄今仍具有重要的臨床指導作用。1保胃氣思想貫穿於六經辨治《傷寒論)認識到保胃氣對於維持人體的健康和促進疾病的痊癒至關重要。六經病發展變化以胃氣強弱為關鍵，因此在六經辨治中，始終貫穿著顧護脾胃的思想，把保胃氣作為治療六經病的基本法則。如陽明病提綱云：「陽明之為病，胃家實是也」。胃家實為熱證、實證，熱則傷津，傷津則胃燥，胃燥則腑氣不通，故有發熱不惡寒，汗自出，口渴煩躁，大便秘結，腹滿疼痛等症。胃津傷是其主要矛盾，保護胃津是本篇的中心思想，故用白虎湯清熱生津，用承氣湯急下存陰。太陰病提綱云：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛」。本篇主要論述「脾家虛」這一寒證、虛證，寒則傷陽，陽氣傷則脾虛，脾虛則不能健運，故有腹滿而吐，食不下，自利，口不渴，時腹自痛等症。這裡脾陽虛是主要矛盾，建中湯、理中湯之立就在於溫補中焦脾胃之陽，顧護胃氣。除陽明篇和太陰篇主要論述脾胃病外，其它各篇也都有關於保胃氣的論述。在《傷寒論》中脾胃病多因失治誤治所引起，尤以汗吐下後轉為此病者居多，傷其陽者多成中焦虛寒之證，傷其陰者多成腸胃燥熱之疾。如原文122條論嘔吐的原因時說：「此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，??以胃中虛冷，故吐也」。380條指出「傷寒大吐大下之，極虛，復極汗者??，因得噦，所以然者，胃中虛冷故也」。說明嘔吐之證乃汗吐下後損傷中陽，造成胃中虛冷，胃氣不降而反上逆所致，治當溫中散寒，補中和胃，理中湯為其代表方。再如265條指出：。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸」。說明少陽病因發汗傷陰，轉屬陽明之病，並點明「胃和則愈」，若屬陽明腑實，下之則胃即和，承氣湯為其代表方。71條說：「太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈」。因汗出太過，損傷津液，致使胃中干，治當滋陰潤燥，少少飲之以水，令胃氣和而愈。若胃中干兼有熱者，雖飲水不能令胃氣和，則當清熱生津，白虎湯即為代表方。還有一種情況，就是病後失於調理而導致的脾胃病。如398條：「病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強於谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩。損谷則愈」。微煩是因「病新差」，「脾胃氣尚弱」，食不能化之故，治療採用損谷調攝。法雖不同，而保胃氣，使病痊癒則一。以上足見仲景辨證精細，時刻不忘顧護胃氣。2《傷寒論》保胃氣的兩條途徑《傷寒論》六經病證的治則，總的來講不外乎祛邪與扶正兩方面，具體運用上包括了汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，仲景寓保胃氣子八法之中，通過祛邪保胃氣與扶正保胃氣兩條途徑，協同作用，達到防治疾病的目的。2．1祛邪保胃氣邪去則正安各種致病邪氣進入人體，均可影響胃氣的功能，因此，祛邪是保胃氣的主要途徑之一。病在三陽，治療以祛邪為主。風寒之邪侵犯太陽。病勢輕淺，當因勢利導，汗而發之。然而汗為陰液，過汗不僅傷津，陽氣亦會隨之外泄。因此，仲景非常重視汗不傷正，且培補胃氣以滋化源。如太陽中風證，其病機為營弱衛強，衛外不固，營陰不能內守，用桂枝湯扶助衛陽以發散風寒，方以桂枝辛溫通陽，配生薑之辛以解衛分之邪，以芍藥斂陰，配大棗之甘，滋營陰之弱，甘草和中補虛，共奏解肌祛風、調和營衛之功。更妙在「服已須臾，啜熱稀粥一升余」(13條)，使谷氣內充，強營衛以助汗源，安內而攘外。陽明經證熱盛煩渴。用白虎湯直清里熱，以保胃津，方以辛甘大寒之石膏為君，佐知母以清熱潤燥，而以甘草粳米益胃護津，不使寒涼損胃。著熱熾氣津兩傷者，加人蔘益氣補中救津，日保胃氣。若陽明實熱里結，腑氣不通，津液受到煎熬，以三承氣湯「急下存陰」，清熱護胃，證中謂調胃承氣湯「以調胃氣」(207條)。用小承氣，則一再提示：「和之愈」(2．50條)，「微和胃氣，勿令致大瀉下」(208條)，即使痞滿燥實具備而用大承氣湯，雖有急下之例，但方後注「得下，余勿服」，又謂「若一服利，則止後服」(212條)，提示一旦達到下之目的，切勿過劑，以免傷正，此乃承氣湯祛邪保胃氣的證明。邪入少陽。半表半里，正邪分爭，治以扶正托邪之法，用小柴胡湯和內而解外，其中柴胡樞轉氣機，黃芩清膽火，半夏降逆和胃，而以人蔘、甘草、大棗滋養胃中氣液以充中焦，斷邪去路，防止三陰受累。諸葯共奏和解之功。由於營衛得調。氣血宣暢，氣機升降得復，以致「上焦得通，津液得下??身戢然汗出而解。」(230條)，這是仲景邪正兼顧、寓護胃於和解少陽法之中的精妙所在。病在三陰，雖以扶正為主，但亦不忘祛邪，如「少陰三急下」證，以大承氣湯急下，通過存陰液以保胃氣。後世溫病學家「急下存陰」之論，就是深入理解仲景原意，實踐中靈活應用仲景治法方葯的成果。2．2扶正保胃氣「正氣存內，邪不可干」。通過扶正，使正氣加強，有助於抗邪和驅邪，《傷寒論：》中通過扶助正氣來保胃氣乃是另一特點。邪入三陰，脾胃陽虛，中氣不足，寒濕不運，證見「腹滿而吐，食不下，時腹自痛，自利愈甚。」(273條)，用理中湯溫中散寒，補脾益胃，方用人蔘益氣，乾薑扶陽，配白朮以燥濕健脾，炙甘草補中，以增強胃氣。陽明胃寒出現的「食谷欲嘔」證(243條)，少陰寒水侮土出現的「吐利煩躁欲死」證(309條)，還有厥陰肝寒犯胃出現的「乾嘔，吐涎沫，巔頂頭痛」證(378條)，它們表現雖異，但病機同為胃陽不足，濁陰上逆，故皆用吳茱萸湯治療，以吳茱萸溫脾胃暖肝腎，下氣降逆，佐姜棗助溫降而和諸葯，配人蔘補虛扶正，共奏溫胃化濁之功。太陽病誤吐誤下損傷脾陽，致水濕內停，證見「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩」(67條)，用苓桂術甘湯溫陽健脾利水，方以桂枝溫陽化氣，茯苓淡滲利濕，二葯合用以溫化水飲，佐白朮健脾益氣，助茯苓運化水濕，甘草助桂枝甘溫補陽，並調和諸葯。若病邪進一步虛及腎陽。則可見「身潤動，振振欲擗地」(82條)的下焦陽虛水氣不化證，又以真武湯溫腎陽，暖脾土，散水氣。胃虛水停證由胃陽不足，水停胃中而起，以「口不渴」、「心下悸」為主證(73條、356條)，方以茯苓桂枝甘草生薑組成之茯苓甘草湯主治，「四葯以調中和胃而通利三焦。」脾胃虛寒、寒熱錯雜之痞證，治療多以辛開苦降之品，寒熱並投，調整脾胃之陰陽。證見「痞滿而嘔、腸鳴下利」(149條)，以半夏瀉心湯和中降逆消痞；表現為「心下痞、千噫食臭，腹中雷鳴、下利者」(157條)，以生薑瀉心湯和胃消痞，宣散水氣；若因反覆誤下，中氣受傷，痞利俱甚者，證見「谷不化，乾嘔心煩不得安」(158條)，則又以甘草瀉心湯補中降逆消痞。對痞證的區別對待，反映了仲景調整陰陽以和胃氣的原則性和同病異治的靈活性。至於因上熱下寒、寒凝氣滯而「腹中痛。欲嘔吐者」(173條)，治以黃連湯清上溫下和胃降逆；因寒熱錯雜阻礙氣機而「消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔」(338條)的上熱下寒證，以烏梅丸溫臟補虛兼以清熱。其意亦在於宣通氣機，復其脾胃升降之常，也是保胃氣的重要法則。仲景處方中善用甘草、大棗，也反映了其運用補益葯扶正以保胃氣的特點。《傷寒論》所載112方中，用甘草者70方，用大棗者40方，甘草多用炙而不用生，乃取其補養護胃之用。甘草、大棗皆入脾胃二經，性味甘平，均具補益脾胃，緩和藥性之功，一般用於虛證且多作輔助葯。《傷寒論》不但用作輔助葯，也用作主葯。如炙甘草湯以甘草為主葯，配大棗補中益氣。不但用於虛證，也用於實證，表裡寒熱皆用之。表證用之以扶正祛邪，如桂枝湯之甘草、大棗；里證用之以助脾胃，充谷氣，如十棗湯用大棗；治少陰寒盛的四逆湯用甘草；治陽明熱盛的白虎湯，用甘草合粳米；虛證用之以補益脾胃，如桂枝加芍藥湯，草、棗合用；實證用之防傷胃氣，如調胃承氣湯的甘草。其它還有治半表半里證的小柴胡湯，治表裡同病的當歸四逆湯，治寒熱錯雜的半夏瀉心湯，治虛實並見的旋復代赭湯。甘草和大棗在不同的方劑中所起作用雖有所偏重，但保胃氣的作用則是一致的。3《傷寒論》以胃氣強弱辨病機測預後《傷寒論》主要從病人的能食不能食與脈象的變化來審察胃氣的強弱虛實，以辨析病機之進退，判別預後之凶吉。如原文270條說：「傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。」，4條說：「傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。」從以上兩條看，前者從能食不嘔而知病不內傳，後者主要從脈象的對比中預測病勢的傳與不傳。脈靜，具有和緩之意，是由病脈而轉為平脈的徵象，胃氣來複，正能勝邪，故病為不傳。按照以脈測證的規律，脈靜則熱退神清，知飢思納，再與頗欲吐、躁煩在對比中加以辨析，則病機之進退，十分清楚。臨床實踐中我們體會到，無論外感與內傷雜病，病人從不能食而能食，由病脈而轉為平脈，均是病退向愈之兆，反之則為病進。張景岳曾說：「故凡欲察病者，必須先察胃氣。」確是經驗之談。又如332條說：「凡厥利者，當不能食；今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈。」，333條：「傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯澈其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。」這兩條都是講病至危重階段，觀察病人的飲食而測知預後。病情當不能食，今反能食，即為除中現象，前者通過飲食試驗，無不良反應發生，而斷為必愈，後者乃真寒假熱，誤投苦寒，重傷其陽，本病與葯病相加，致成必死之局，其間皆以胃氣之存亡為依據。後世醫家有謂：「安谷則昌，絕谷則亡」。「有胃氣則生，無胃氣則死」，就是秉承《傷寒論》保胃氣思想並結合臨床經驗的總結。今之中醫臨床，審察胃氣，不僅對辨析病機，判斷預後有重要價值，也是立法施治的重要依據，溯本求源，仲景的貢獻功不可沒。4瘥後調理注重保胃氣仲景繼承並發展了《素問?熱論》「病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也」的學術思想，注重疾病後期的調理，在(傷寒論)中立專篇討論瘥後勞復問題。指出病癒後，「脾胃氣尚弱」(398條)，尤需「保胃氣」。用理中湯治「大病瘥後，喜睡，久不了了」(396條)，竹葉石膏湯治「傷寒解後，虛贏少氣，氣逆欲吐」(397條)，小柴胡湯治「傷寒差以後，更發熱」(394條)，枳實梔子豉湯治「大病差後，勞復」(393條)。仲景在瘥後調理中集溫、補、清、和諸法，總以邪正盛衰為依據，正虛者扶正保胃氣，邪盛者祛邪保胃氣。筆者理解，胃氣是脾胃、大小腸等功能的綜合體現，是飲食經過消化吸收所產生的能源，因此，胃氣充盛，身體自然康安。《傷寒論》中善用飲食調養法以促進胃氣的恢復。久病初愈，脾胃之氣尚弱，宜調節飲食，可「少少與飲之」，「不可犯飲食自倍，腸胃乃傷」之誡。若飲食不節，可引起。日暮微煩」之過。故仲景多用質輕易消化之米粥為病後調理之佳品，一則米粥不礙胃氣之恢復。二則有護胃助藥力之用。如服理中丸後「飲熱粥一升許」(386條)；服十棗湯後「得快利後，糜粥自養」(152條)：服三物白散後「不利進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯」(141條)。仲景用粥的條文甚多。粥是健脾護胃的佳品，我們臨床上治療複發性消化性潰瘍，曾使用藥粥善後調理，大大降低了潰瘍病的複發率，乃受仲景保胃氣思想的啟發。由此可見，仲景保胃氣的學術思想在現今臨床實踐中仍有重要的指導作用。綜上所述，保胃氣思想在《傷寒論)中有著非常豐富的內容和十分廣泛的運用，它是對《內經)理論的發揚光大和具體實踐，對後世產生重大影響。仲景在六經病的辨證論治中，始終都貫穿著顧護胃氣的思想，保胃氣是治療六經病的基本法則，為後世脾胃學說的發展奠定了基礎。註：文中所引《傷寒論》原文及序號均按柯雪帆主編的全國普通高等教育中醫藥類規劃教材第六版《傷寒論選讀》(1996年5月版)
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