根治幽門螺桿菌的兩種鉍劑四聯療法如何服用效果好？

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）是消化性潰瘍、慢性胃炎的主要病因，並與胃癌及胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤密切相關。我國成人HP感染率為40%~60%，根除方案較多。但隨著HP耐葯率的逐年上升（甲硝唑耐葯率達到60％~70％，克拉黴素達到20％～38％，左氧氟沙星達到30％～38％），傳統使用的標準三聯療法根除率已低於或遠低於80%，達不到根治HP的一線方案的要求（根除率>90%）。因此，2012 年我國第四次HP 感染診斷和治療共識意見推薦質子泵抑製劑（proton pump inhibitor, PPI）聯合鉍劑加兩種抗生素的四聯療法作為初次治療方案。

含鉍劑的四聯療法，就是在鉍劑（常用枸櫞酸鉍鉀）和PPI（奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑）的基礎上，再選用兩種抗生素作為根除Hp治療方案。甲硝唑 四環素或阿莫西林 左氧氟沙星是較常用的兩種抗生素組合。在這四聯療法中，因為服用的藥物較多，它們之間會不會發生相互作用呢？患者在治療中，如何用藥才能發揮最大療效呢？

1 鉍劑和PPI

鉍劑在胃的酸性環境中形成彌散性的保護層覆蓋於潰瘍面上，阻止胃酸、酶及食物對潰瘍的侵襲還可降低胃蛋白酶活性，增加粘蛋白分泌，促進黏膜釋放前列腺素，從而保護胃黏膜。另外，鉍劑對HP具有殺滅作用，因而可促進胃炎的癒合。一般情況下，鉍劑在酸性條件下，溶解度很低，較少被吸收，通常不出現毒性（短期應用）。但有研究顯示，預先應用奧美拉唑會導致枸櫞酸鉍鉀的吸收約增加3倍，從而發生鉍中毒（腎衰竭、腦病、神經毒性）的風險增加。其發生機制和雷尼替丁相似，主要是質子泵抑製劑抑制了胃酸的分泌，胃中PH升高所致。因此，鉍劑應先於PPI給葯。

2 鉍劑和抗生素（四環素、左氧氟沙星）

（1）鉍劑為三價陽離子，和四環素同時服用時，會減少四環素的吸收。這是因為螯合作用或PH值增加導致四環素的溶解度降低所致。兩葯服用時間分開、間隔2小時可降低相互作用。

由於四環素宜空腹口服，即餐前1小時或餐後2小時服用，以避免食物對吸收的影響。故鉍劑宜餐前服用，四環素餐後服用。

（2）因為鉍劑能和喹諾酮類發生絡合反應，合用時，二者活性均降低，故應間隔2~3小時服用。

1鉍劑 PPI 甲硝唑 四環素

餐前1小時服用鉍劑，2次/日；餐前半小時服用PPI，2次/日；餐後即服甲硝唑0.4, 2次/日或3次/日；餐後2小時服用四環素0.75g，2次/日。這樣間隔服用便能較好地避免藥物間的不良相互作用。

2 鉍劑 PPI 阿莫西林 左氧氟沙星

餐前1小時服用鉍劑，2次/日；餐前半小時服用PPI，2次/日；餐時服用阿莫西林1g，2次/日；餐後1小時服用左氧氟沙星0.5g，1次/日或0.25g，2次/日。這樣間隔服用能夠較好地避免藥物間的不良相互作用。

上述藥物服用策略和《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識》（簡稱共識）的推薦用法略有不同：

1 共識推薦鉍劑和PPI餐前半小時一起服用，兩種抗生素餐後即服。雖然這樣服用患者依從性好些，但鉍劑和PPI同時服用，會增加鉍劑吸收的增加，易引發鉍劑中毒。

2 兩種抗生素餐後即服，未考慮到食物對四環素吸收的影響（在空腹狀態下吸收好）。

上述建議的四聯療法藥物服用策略既考慮到了鉍劑和PPI聯用的相互作用，也兼顧了鉍劑和抗生素的相互作用，另外還考慮了食物對藥物吸收的影響，在充分發揮各葯最大療效方面不失為一個較好策略。但患者在依從性方面，略有不便。

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