ESC2017 開幕亮點：四大指南更新 智慧醫療受關注

8 月 26 日，歐洲心臟病學年會 ESC2017 大會在西班牙巴塞羅那正式開幕。本次的主題為「PCI 走過的 40 年」，大會日程主席 Stephan Achenbach 在開幕式上介紹了經皮冠脈介入治療 40 年的歷程，他表示，令人激動的 40 多年過去了，目前 PCI 介入治療術已在眾多患者中帶來福音。我們也繼續在研究其中機理，在不斷完善治療技術，相信一定會有更好的治療方式出現。這對於人類壽命的延續將會有更大的提高。

四大重要指南更新發布

本屆大會的重要看點——急性心肌梗死-ST 段抬高型心肌梗死（AMI-STEMI）管理指南、心胸外科術後雙聯抗血小板治療（DAPT）、外周動脈疾病（PAD）的診斷和治療、瓣膜性心臟病（VHD）管理四大指南 8 月 26 日正式頒布，並同步公布到 ESC 官網。

今年大會特別設置了兩個 PCI 最新臨床試驗專場，從收到的 112 項研究中精選 23 例最受專家關注的最新臨床研究和註冊研究結果在會上公布。

智慧醫療受到廣泛關注

智能時代的發展也成為本次大會的亮點之一，96 場會議均設有同步直播以及數字健康板塊，並同步到 ESC TV 直播平台，可回顧播放。大會主席 Eric Topol 教授在會上介紹了「數字心血管時代」這個主題。

隨著科技的進步和發展，數字信息技術也被應用在心血管領域，包括正在啟蒙的人工智慧，也包括各種「移動智能設備」，「醫學助手，智能終端都給我們帶來了便利」，他認為這些都可能改變未來的醫療，建立更加快捷有效並且和諧的醫療關係。Eric Topol 教授期待智能終端診療能夠實現醫生患者雙方的共贏，增進了彼此相近的關係，並期望遠程視頻醫療能夠第一時間解決所遇到的困擾。

「這一重大變革，推動了醫學事業的發展。」他說，「我們可以通過這種遠程醫療進行專家會診，未來，這一方面有很大的想像的空間。智能終端所產生的海量醫學數據，也會促使醫學的發展。目前的人工智慧，通過大量的醫學數據，進行分析，深度學習，會給患者帶來更佳的精準醫療。」

醫學與人文將推動醫療事業進步

今年獲得 ESC 金質獎章的愛爾蘭國立大學轉化醫學研究所 Wiliam Wijns 教授分享了他的經驗，他與他的同事們發起了一項計劃，讓患者互動，分享他們自己患病的經驗。他表示：「通過各種媒介工具，大量的研究，醫學資源共享，都是為了促進醫學的發展，為患者帶來更好的治療方式。我相信這會給醫療事業的發展帶來一定的好處。」

大會主席 Jeroen Bax 教授對他的這一嘗試表示肯定，他說，自 1991 年以來，我們的會員就在不斷增長，也有越來越多的醫學項目進行開展，我想要和大家分享的是，我們將社會，患者，醫療資源整合到一起，使其有更大的提高，發揮出應有的價值。

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看點一：STEMI 瓣膜性心臟病管理指南

新的指南首次明確了 90 分鐘的起始時刻，即：當患者心電圖診斷急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）時即為 90 分鐘計時開始的時刻。並提出了首次醫療接觸（first medical contact, FMC）這一術語。

FMC 定義是指醫師、護理人員或護士獲得並分析患者心電圖首次評估患者的時刻。以及，當溶栓作為再灌注治療的策略時，診斷 STEMI 至溶栓開始的時間延擱由 2012 年的 30 分鐘縮短至 2017 年的 10 分鐘。

基於兩項納入 15000 餘人的大型臨床試驗的結果，指南不再推薦血栓抽吸。此外，指南不推薦延遲支架置入，即開通血管 48 小時後置入支架。對於 PCI 術，推薦藥物洗脫支架優於裸金屬支架，就血管路徑來說，推薦橈動脈入路優於股動脈。藥物治療方面，指南提出部分患者可考慮將雙聯抗血小板治療延長至 12 個月以上。

看點二：冠脈疾病的雙聯抗血小板治療指南

來自瑞士的指南工作組專家 Marco Valgimigli 表示，雙聯抗血小板治療（DAPT）是個備受爭議的話題，尤其是 PCI 後的最佳雙抗時程問題。本次更新提供了冠心病患者 DAPT 治療的相關推薦。

新版指南推薦，無論 ACS 患者接受了哪種方式的血運重建（PCI 或 CABG），其默認 DAPT 時程是 12 個月；出血高危患者應考慮治療 6 個月；良好耐受 DAPT 且無出血併發症者考慮延長治療至 12 個月以上。

強調：DAPT 的時程應該基於患者的缺血 vs 出血風險評估結果，而不是支架類型。無論患者植入了哪種金屬支架，穩定性冠心病患者 PCI 後的 DAPT 時程都應是 1 至 6 個月，具體時長視出血風險而定；缺血風險高於出血風險的患者可進行較長時間的治療。

對於男性與女性患者或是有無糖尿病的患者，指南推薦的 DAPT 類型及時程相同。Valgimigli 教授表示，指南提倡個體化的治療決策，要求治療選擇和時程都儘可能個體化；指南還強調了哪些人群應該及不應該進行長期治療，並簡述了如何使患者獲益最大化。

看點三：外周動脈疾病診療指南

今年的 ESC 外周動脈疾病指南首次以心臟病學家和血管外科醫生聯合制定的形式出現，工作組由 Victor Aboyans（ESC 主席）和 Jean-Baptiste Ricco（ESVS 聯合主席）領導。

新版指南中，抗血栓藥物的使用首次被列為獨立的章節，並提供了針對外周動脈疾病的不同位置該如何進行抗血小板和抗凝治療的的建議。除此之外，還包括針對外周動脈疾病患者常伴有的其他心臟疾病管理的新章節，如心力衰竭、心房顫動和瓣膜性心臟病。

Victor Aboyans 教授認為，外周動脈疾病患者常伴有其他心臟疾病，但沒有太多具體證據提示該如何管理合併疾病，而本次更新提出的建議主要是基於專家意見。新版指南強烈反對腎動脈疾病患者進行系統性腎動脈狹窄血運重建，這與 2011 年指南的推薦恰好相反。基於新的證據，指南徹底更新了腸系膜動脈疾病的相關推薦，新數據支持這類衰弱患者進行血管內手術治療。

看點四：心臟瓣膜病指南

新版指南放寬了經導管瓣膜治療的適應證。在 SAVR 或 TAVI 治療無癥狀主動脈狹窄方面，指南強調決策應由心臟團隊（包括外科醫生與心臟病醫生）制定。開展兩種手術的中心都應該有心外科醫生與心臟病醫生合作部門。

新版指南明確，對治療方式的選擇不應簡單地基於患者風險或年齡，心臟團隊必須權衡兩種手術的獲益及風險，尤其是對中危人群。討論內容應包括患者年齡、合併症、解剖特徵以及該中心外科治療和導管介入的預後。

抗栓治療方面，現在有充分數據支持新型口服抗凝藥物（NOAC）作為房顫合併主動脈瓣膜病或二尖瓣反流患者的抗凝選擇，但是 NOAC 依然禁用於植入機械瓣及二尖瓣狹窄患者。

來自德國的 ESC 主席 Helmut Baumgartner 教授指出，對結構性心臟病的治療必須由心臟病醫生與心外科醫生合作完成。