完整版：原發性骨質疏鬆症診療指南（2017）-（下）

（二）抗骨質疏鬆症藥物

有效的抗骨質疏鬆症藥物可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發生風險，本指南推薦抗骨質疏鬆症藥物治療的適應證(表10)：主要包括經骨密度檢查確診為骨質疏鬆症的患者；已經發生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風險的患者。

抗骨質疏鬆症藥物按作用機制可分為骨吸收抑製劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中藥(表11)。通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)。對低、中度骨折風險者(如年輕的絕經後婦女，骨密度水平較低但無骨折史)首選口服藥物治療。對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者(如多發椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者)可考慮使用注射製劑(如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)。如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調節劑(selected estrogen receptor modulators, SERMs)。新發骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。迪諾塞(denosumab)是RANKL的抑製劑，為單克隆抗體，國外已經廣泛使用，在國內已經完成三期臨床試驗，儘管尚未(即將)上市，亦納入本指南。中藥具有改善臨床癥候等作用，但降低骨質疏鬆性骨折的證據尚不足。現就國家食品藥品監督管理局(China Food and Drug Administration, CFDA)已經批准的主要抗骨骨質疏鬆症藥物的特徵和應用規範介紹如下(藥物類別按照英文字母排序)。

1. 雙膦酸鹽類

雙膦酸鹽(bisphosphonates)是焦磷酸鹽的穩定類似物，其特徵為含有P-C-P基團。是目前臨床上應用最為廣泛的抗骨質疏鬆症藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用劑量及用法也有所差異。目前用於防治骨質疏鬆症的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉(表12)、唑來膦酸(表13)、利塞膦酸鈉(表14)、伊班膦酸鈉(表15)、依替膦酸二鈉(表16)和氯膦酸二鈉(表17)等。

雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關註：

(1) 胃腸道不良反應：口服雙膦酸鹽後少數患者可能發生輕度胃腸道反應，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。故除嚴格按說明書提示的方法服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者、功能性食管活動障礙者慎用。若存在腸吸收不良，可能影響雙膦酸鹽的吸收。

(2) 一過性「流感樣」癥狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現一過性發熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3d內明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎葯或其他解熱鎮痛葯對症治療。

(3) 腎臟毒性：進入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對於腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給葯前應檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min患者禁用。儘可能使患者水化，靜脈輸注唑來膦酸的時間應不少於15min，伊班膦酸鈉靜脈輸注時間不少於2h。

(4) 下頜骨壞死(osteonecrosis of the jaw, ONJ)：雙膦酸鹽相關的ONJ罕見。絕大多數(超過90%)發生於惡性腫瘤患者應用大劑量注射雙膦酸鹽以後，以及存在嚴重口腔疾病的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。ONJ主要見於使用靜脈注射雙膦酸鹽的腫瘤患者，發生率不等，約1%~15%。而在骨質疏鬆症患者中，ONJ發病率僅為0.001%~0.01%，略高於正常人群(＜0.001%)。對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者，不建議使用該類藥物。降低ONJ發生風險的措施：在開始抗骨吸收治療前完成必要的口腔手術，在口腔手術前後使用抗生素，採用抗菌漱口液，拔牙後正確閉合創面，保持良好的口腔衛生。對存在ONJ高風險患者(伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮質激素、免疫缺陷、吸煙等)需要複雜侵入性口腔手術時，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個月後，再實施口腔手術，術後3個月如無口腔特殊情況，可恢復使用雙膦酸鹽。

(5) 非典型股骨骨折(atypical femur fracture, AFF)：即在低暴力下發生在股骨小轉子以下到股骨髁上之間的骨折，AFF可能與長期應用雙膦酸鹽類藥物有關。對於長期使用雙膦酸鹽患者(3年以上)，一旦出現大腿或者腹股溝部位疼痛，應進行雙股骨X線攝片檢查，明確是否存在AFF，MRI或核素骨掃描均有助於AFF的確診。長期使用雙膦酸鹽的患者中(通常3年以上，中位治療時間7年)，AFF風險輕微增加，停用雙膦酸鹽以後，風險隨之下降。AFF在使用雙膦酸鹽患者中絕對風險非常低(3.2~50例/10萬人年)，一旦發生AFF，應立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。

2. 降鈣素類

降鈣素(calcitonin)是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失並增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏鬆症及其骨折引起的骨痛有效。目前應用於臨床的降鈣素類製劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物(表18)和鮭降鈣素(表19)。

降鈣素總體安全性良好，少數患者使用後出現面部潮紅、噁心等不良反應，偶有過敏現象，可按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗。降鈣素類製劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定。

2012年歐洲藥品管理局人用藥機構委員會通過Meta分析發現，長期使用(6個月或更長時間)鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風險輕微增加相關，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤之間的確切關係；鑒於鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風險的可能，鮭降鈣素連續使用時間一般不超過3個月。

3. 絕經激素治療

絕經激素治療(menopausal hormone therapy, MHT)類藥物(表20)能抑制骨轉換，減少骨丟失。臨床研究已證明MHT包括雌激素補充療法(estrogen therapy, ET)和雌、孕激素補充療法(estrogen plus progestogen therapy, EPT)，能減少骨丟失，降低骨質疏鬆性椎體、非椎體及髖部骨折的風險，是防治絕經後骨質疏鬆症的有效措施。

絕經婦女正確使用絕經激素治療，總體是安全的，以下幾點為人們特別關注的問題。

(1) 子宮內膜癌：對有子宮的婦女長期只補充雌激素，證實可能增加子宮內膜癌的風險。自20世紀70年代以來，研究表明對有子宮婦女補充雌激素的同時適當補充孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加。所以，有子宮的婦女應用雌激素治療時必須聯合應用孕激素。

(2) 乳腺癌：國際絕經學會最新推薦：乳腺癌的相關因素很多，與絕經激素治療相關的乳腺癌風險很低，小於每年1/1000，且應用5年內沒有發現乳腺癌風險增加。美國婦女健康倡議(Women"s Health Initiative, WHI)研究中，單用雌激素超過7年，乳腺癌風險也沒有增加，但雌激素加孕激素組5年後乳腺癌風險有所增加。關於絕經激素治療的全球共識指出，激素治療與乳腺癌的關係主要取決於孕激素及其應用時間長短。與合成的孕激素相比，微粒化黃體酮和地屈孕酮與雌二醇聯用，乳腺癌的風險更低。乳腺癌是絕經激素治療的禁忌症。

(3) 心血管病疾病：絕經激素治療不用於心血管疾病的預防。無心血管病危險因素的女性，60歲以前或絕經不到10年開始激素治療，可能對其心血管有一定的保護作用；已有心血管損害，或60歲後再開始激素治療，則沒有此保護作用。

(4) 血栓：絕經激素治療輕度增加血栓風險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應，其血栓風險更低。

(5) 體質量增加：雌激素為非同化激素，常規劑量沒有增加體質量的作用。只有當大劑量使用時才會引起水鈉瀦留、體質量增加。絕經後激素治療使用的低劑量一般不會引起水鈉瀦留。雌激素對血脂代謝和脂肪分布都有一定的有利影響。

鑒於對上述問題的考慮，建議激素補充治療遵循以下原則：① 明確治療的利與弊; ② 絕經早期開始用(＜60歲或絕經10年之內)，收益更大，風險更小; ③ 應用最低有效劑量; ④ 治療方案個體化; ⑤ 局部問題局部治療; ⑥ 堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳腺和子宮)。⑦ 是否繼續用藥，應根據每位婦女的特點，每年進行利弊評估。

4. 選擇性雌激素受體調節劑類

選擇性雌激素受體調節劑類(selective estro-gen receptor modulators, SERMs)，SERMs不是雌激素，而是與雌激素受體結合後，在不同靶組織導致受體空間構象發生不同改變，從而在不同組織發揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。如SERMs製劑雷洛昔芬(表21)在骨骼與雌激素受體結合，發揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發生的風險；而在乳腺和子宮則發揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明其能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發生率。

雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該葯輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未見類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期卧床和久坐者禁用。對心血管疾病高風險的絕經後女性的研究顯示，雷洛昔芬並不增加冠狀動脈疾病和卒中風險。雷洛昔芬不適用於男性骨質疏鬆症患者。

5. 甲狀旁腺素類似物

甲狀旁腺素類似物(parathyroid hormone analogue, PTHa)是當前促骨形成的代表性藥物，國內已上市的特立帕肽(表22)是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段(recombinant human parathyroid hormone 1-34，rhPTH1-34)。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質量，降低椎體和非椎體骨折的發生風險。

患者對rhPTH1-34的總體耐受性良好。臨床常見的不良反應為噁心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。在動物實驗中，大劑量、長時間使用特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的發生率。但該葯在美國上市後7年骨肉瘤監測研究中，未發現特立帕肽和人骨肉瘤存在因果關係。特立帕肽治療時間不宜超過24個月，停葯後應序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續降低骨折風險。

6. 鍶鹽

鍶(strontium)是人體必需的微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應。鍶的化學結構與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。雷奈酸鍶(表23)是合成鍶鹽，體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用於成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發生風險。

雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應包括噁心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。罕見的不良反應為藥物疹伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) 。具有高靜脈血栓風險的患者，包括既往有靜脈血栓病史的患者，以及有藥物過敏史者，應慎用雷奈酸鍶。同時，需要關注該藥物可能引起心腦血管嚴重不良反應，2014年歐洲藥品管理局發布了對雷奈酸鍶的評估公告：在保持雷奈酸鍶上市許可的情況下限制該藥物的使用，雷奈酸鍶僅用於無法使用其他獲批藥物以治療嚴重骨質疏鬆症患者。用藥期間應對這些患者進行定期評估，如果患者出現了心臟或循環系統問題，例如發生了缺血性心臟病、外周血管病或腦血管疾病，或高血壓未得到控制，應停用雷奈酸鍶。存在某些心臟或循環系統問題，例如卒中和心臟病發作史的患者不得使用本藥物。

7. 活性維生素D及其類似物

目前國內上市用於治療骨質疏鬆症的活性維生素D及其類似物(vitamin D analogue)有1α羥維生素D3(α-骨化醇)(表24)和1, 25雙羥維生素D3(骨化三醇)(表25)兩種，國外上市的尚有艾迪骨化醇。因不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，故得名為活性維生素D及其類似物。活性維生素D及其類似物更適用於老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。

治療骨質疏鬆症時，應用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期使用時，應在醫師指導下使用，不宜同時補充較大劑量的鈣劑，並建議定期監測患者血鈣和尿鈣水平。在治療骨質疏鬆症時，可與其他抗骨質疏鬆藥物聯合應用。

8. 維生素K類(四烯甲萘醌)

四烯甲萘醌(menatetrenone)(表26)是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素髮揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。

9. RANKL抑製劑

迪諾塞麥(denosumab)(表27)是一種核因子kappa-B受體活化因子配體(RANKL)抑製劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK的結合，減少破骨細胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質骨或松質骨的強度。現已被美國FDA批准治療有較高骨折風險的絕經後骨質疏鬆症。

（三）使用抗骨質疏鬆藥物臨床關注問題

1. 關於療程的建議

抗骨質疏鬆藥物治療的成功標誌是骨密度保持穩定或增加，而且沒有新發骨折或骨折進展的證據。對於正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標是骨轉換指標值維持在或低於絕經前婦女水平。患者在治療期間如發生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發性骨質疏鬆的病因；如果治療期間發生一次骨折，並不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險高。

除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質疏鬆藥物一旦停止應用，療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用後，其抗骨質疏鬆性骨折的作用可能會保持數年。另外，由於雙膦酸鹽類藥物治療超過5年的獲益證據有限，而且使用超過5年，可能會增加罕見不良反應(如下頜骨壞死或非典型股骨骨折)的風險，建議雙膦酸鹽治療3~5年後需考慮藥物假期。目前建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年，應對骨折風險進行評估，如為低風險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風險仍高，可以繼續使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質疏鬆藥物(如特立帕肽或雷洛昔芬)。特立帕肽療程不應超過兩年。

抗骨質疏鬆藥物療程應個體化，所有治療應至少堅持1年，在最初3~5年治療期後，應該全面評估患者發生骨質疏鬆性骨折的風險，包括骨折史、新出現的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉換生化指標水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸腰椎X線攝片檢查。

2. 關於骨折後應用抗骨質疏鬆藥物

骨質疏鬆性骨折後應重視積極給予抗骨質疏鬆藥物治療，包括骨吸收抑製劑或骨形成促進劑等。迄今很多證據表明使用常規劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物，對骨折癒合無明顯不良影響。骨質疏鬆性骨折後，應建議開展骨折聯絡服務(fracture liaison service, FLS)管理項目，促進多學科聯合診治骨質疏鬆性骨折，及時合理使用治療骨質疏鬆症的藥物，以降低再發骨折的風險。

3. 抗骨質疏鬆藥物聯合和序貫治療

骨質疏鬆症如同其他慢性疾病一樣，不僅要長期、個體化治療，也需藥物聯合或序貫治療。甲狀旁腺素類似物等骨形成促進劑獲准使用後，藥物的序貫或聯合治療更為普遍。目前已有的骨質疏鬆聯合治療方案，大多以骨密度變化為終點，其抗骨折療效，尚有待進一步研究。總體來說，聯合使用骨質疏鬆症治療藥物，應評價潛在的不良反應和治療獲益，此外，還應充分考慮藥物經濟學的影響。聯合治療方案包括同時聯合方案及序貫聯合方案。根據藥物作用機制和特點，對聯合用藥暫做以下建議。

(1) 同時聯合方案：鈣劑及維生素D作為基礎治療藥物，可以與骨吸收抑製劑或骨形成促進劑聯合使用。

不建議聯合應用相同作用機制的藥物。個別情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑製劑短期聯合使用，如絕經後婦女短期使用小劑量雌/孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素與雙膦酸鹽短期聯合使用。

聯合使用甲狀旁腺素類似物等骨形成促進劑和骨吸收抑製劑，可增加骨密度，改善骨轉換水平，但缺少對骨折療效的證據，考慮到治療的成本和獲益，通常不推薦。僅用於骨吸收抑製劑治療失敗，或多次骨折需積極給予強有效治療時。

(2) 序貫聯合方案：尚無明確證據指出禁忌各種抗骨質疏鬆藥物序貫應用。特別是如下情況要考慮藥物序貫治療：① 某些骨吸收抑製劑治療失效、療程過長或存在不良反應時；② 骨形成促進劑(PTH類似物)的推薦療程僅為18~24個月，此類藥物停葯後應序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑後序貫使用骨吸收抑製劑，以維持骨形成促進劑所取得的療效。

（四）中醫中藥治療

中醫學文獻中無骨質疏鬆之名，按骨質疏鬆症主要臨床表現，中醫學中相近的病症有骨痿，見於沒有明顯的臨床表現，或僅感覺腰背酸軟無力的骨質疏鬆患者(「腰背不舉，骨枯而髓減」)；骨痹，症見「腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉」的患者。根據中醫藥「腎主骨」，「脾主肌肉」及「氣血不通則痛」的理論，治療骨質疏鬆症以補腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質疏鬆症多以改善癥狀為主，經臨床證明有效的中成藥可按病情選用。可能改善本病證侯的，且藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨碎補總黃酮(表28)，淫羊藿苷(表29)和人工虎骨粉(表30)。

此外，中藥古方青娥丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸及CFDA批准具有改善骨質疏鬆症侯的中成藥臨床上均可根據中醫辨證施治的原則運用。根據2015年12月CFDA發布的《中藥新葯治療原發性骨質疏鬆症臨床研究技術指導原則》，中藥可以與鈣劑和維生素D聯用。

近年來，有關服用含有補骨質成分的中藥製劑導致肝損傷的報告較多，故建議有肝病的骨質疏鬆症患者禁用該類製劑。

（五）康復治療

針對骨質疏鬆症的康復治療主要包括運動療法、物理因子治療、作業療法及康復工程等。

1. 運動療法

運動療法簡單實用，不僅可增強肌力與肌耐力，改善平衡、協調性與步行能力，還可改善骨密度、維持骨結構，降低跌倒與脆性骨折風險等，發揮綜合防治作用。運動療法需遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則。治療性運動包括有氧運動(如慢跑、游泳)、抗阻運動(如負重練習)、衝擊性運動(如體操、跳繩)、振動運動(如全身振動訓練)等。我國傳統健身方法太極拳等可增加髖部及腰椎骨密度，增強肌肉力量，改善韌帶及肌肉、肌腱的柔韌性，提高本體感覺，加強平衡能力，降低跌倒風險。運動鍛煉要注意少做軀幹屈曲、旋轉動作。骨質疏鬆性骨折早期應在保證骨折斷端穩定性的前提下，加強骨折鄰近關節被動運動(如關節屈伸等)及骨折周圍肌肉的等長收縮訓練等，以預防肺部感染、關節攣縮、肌肉萎縮及廢用性骨質疏鬆；後期應以主動運動、漸進性抗阻運動及平衡協調與核心肌力訓練為主。

2. 物理因子治療

脈衝電磁場、體外衝擊波、全身振動、紫外線等物理因子治療可增加骨量；超短波、微波、經皮神經電刺激、中頻脈衝等治療可減輕疼痛；對骨質疏鬆骨折或者骨折延遲癒合可選擇低強度脈衝超聲波、體外衝擊波等治療以促進骨折癒合。神經肌肉電刺激、針灸等治療可增強肌力、促進神經修復，改善肢體功能。聯合治療方式與治療劑量需依據患者病情與自身耐受程度選擇。

3. 作業療法

作業療法以針對骨質疏鬆症患者的康復宣教為主，包括指導患者正確的姿勢，改變不良生活習慣，提高安全性。作業療法還可分散患者注意力，減少對疼痛的關注，緩解由骨質疏鬆症引起的焦慮、抑鬱等不利情緒。

4. 康復工程

行動不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動能力，減少跌倒發生。此外，可進行適當的環境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨質疏鬆性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢，預防再次骨折等。

總之，骨質疏鬆症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多種組織、器官，需要綜合防治。在常規藥物、手術等治療的同時，積極、規範、綜合的康復治療除可改善骨強度、降低骨折發生外，還可促進患者生活、工作能力的恢復。

（六）骨質疏鬆症防治監測

骨質疏鬆症是一種慢性疾病，其治療是一個長期的過程，在接受治療期間應對如下情況進行監測：療效，鈣和維生素D的攝入是否充足，藥物的不良反應，對治療的依從性和新出現的可能改變治療預期效果的共患病。骨質疏鬆症藥物治療的目的是顯著提高骨強度，從而降低骨折風險。臨床上，對療效的監測受限於缺少直接檢測「骨強度」的臨床工具，目前可使用替代指標監測療效，如骨密度和骨轉換標誌物及脊椎影像學檢查。

1. 治療依從性監測

依從性差是骨質疏鬆症治療中普遍存在的問題，提高依從性是防治諸如骨質疏鬆症等慢性無癥狀性疾病所面臨的挑戰。因為患者對疾病危害的認知度低，堅持治療的積極性不夠。時間愈久，愈易忽視，依從性越低，影響骨質疏鬆症的治療效果。

提高骨質疏鬆症治療的依從性需要有效的醫患溝通，密切監測，及早發現存在的問題。樹立有效治療可降低骨折風險的信念，有助於維持患者良好的依從性；及時告知患者骨轉換生化標誌物和骨密度結果，並解釋其與骨折風險下降相關，可鼓勵患者堅持治療；應用簡便的治療方案也有助於改善依從性。

2. 骨密度檢測在療效監測中的作用

儘管抗骨質疏鬆藥物的長期抗骨折效力是否取決於其增加和維持骨密度的能力仍存有爭議。但臨床試驗研究已經廣泛採用DXA檢測骨密度作為療效判斷的指標。連續檢測骨密度已經成為臨床實踐中監測療效的重要手段。

必須強調，使用抗骨吸收藥物治療時，骨密度的變化並非是預測骨折風險下降的敏感指標。研究顯示，骨密度增加僅能解釋雙膦酸鹽治療相關的骨折風險下降的7%~18%和雷諾昔芬治療相關的脊椎骨折風險下降的4%；而迪諾塞麥治療36個月全髖骨密度變化可解釋其降低新發椎體骨折風險的35%和降低非椎體骨折風險的84%。提示骨密度變化對解釋骨折風險的下降在不同的藥物是不同的，這也表明骨密度以外的其他因素對骨折風險下降可能更重要。早期監測骨密度的變化對預測抗骨吸收藥物治療反應的價值有限。而促骨形成藥物治療時，骨密度的增加對解釋臨床骨折風險的下降佔有更大比重，如特立帕肽引起脊椎骨密度增加可解釋脊椎骨折風險下降的30%~41%，骨密度的監測對促骨形成藥物治療療效評估比抗骨吸收治療有更大價值。

在治療期間精確地發現骨密度變化，要求其變化大於測定的精確度誤差(precision error)。從嚴格的統計學觀點看，需監測95%置信區間的最小有意義變化值(least significant change, LSC)，骨密度的變化值至少應為精確度誤差的2.77倍。為了將精確度誤差降至最低，連續骨密度測量最好在同一台儀器由同一技術員實施。如何評估精確度誤差和計算LSC可參見網站(www.ISCD.org)。儘管將骨密度變化作為監測療效的指標仍有爭議，但美國國家骨質疏鬆基金會(National Osteoporosis Found-ation, NOF)和國際臨床骨密度測量學會(International Socienty for Clinical Densitometry, ISCD)均推薦骨密度測量為治療的常規監測指標。NOF建議應每兩年進行一次重複測量骨密度，而ISCD提倡首次隨訪測定應在啟動治療或改變治療後1年進行。但本指南仍推薦在藥物首次治療或改變治療後每年、效果穩定後每1~2年重複骨密度測量，以監測療效。

QCT測量的腰椎體積骨密度(vBMD)可用於監測男女兩性與衰老、疾病和治療相關的骨密度變化，但應根據體模數據建立其精確度。

pDXA、pQCT和QUS測量的外周骨骼並不能如脊椎和髖部對治療有相同幅度的反應，故目前還不宜用於監測治療反應。

3. 骨轉換標誌物在治療監測中的作用

在抗骨質疏鬆藥物治療中，BTMs的變化明顯早於骨密度。當用強效的抗骨吸收治療時，BTMs快速下降，並於幾個月內降至較低平台期，這種BTMs短期的下降與後續持久的骨密度變化和骨折風險的下降相關。而對促骨形成藥物如特立帕肽，早期的骨形成標誌物的升高預示著隨後骨密度增加。監測中當患者BTMs的變化超過LSC時，才具臨床意義。LSC是將BTMs測定的「精確度誤差」乘以2.77得到的。為避免BTMs生物變異的影響，應採集禁食過夜標本。如重複測定，應在相同時間採集標本並在同一實驗室檢測。

4. 脊椎影像學檢查

每年進行精確的身高測定對於判斷骨質疏鬆症治療療效非常重要。當患者身高縮短2 cm以上，無論是急性還是漸進，均應進行脊椎影像學檢查，以明確是否有新脊椎骨折發生。在為明確是否有椎體骨折而行首次脊椎影像學檢查後，若再次出現提示新發椎體骨折的狀況，如身高變矮、出現新的腰背痛、形體變化或在作胸X線檢查時偶然發現新的脊椎畸形時，應再次行相應的脊椎影像學檢查。若患者考慮短暫停葯(藥物假期)，應重複進行脊椎影像學檢查以明確有無新發椎體骨折；若治療期間仍有新發椎體骨折，則表明需要更強的治療或繼續治療，而不是考慮停葯。

（七）分級診療

骨質疏鬆症的分級診療，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病狀況的治療，實現基層首診和雙向轉診，以有效利用衛生資源，做好骨質疏鬆症的防控和管理，同時提高醫療衛生機構開展骨質疏鬆症預防控制的能力。

1. 骨質疏鬆症分級診療服務目標

以基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動作為骨質疏鬆症分級診療的基本診療模式，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。指導患者合理就醫、規範治療，從而降低骨質疏鬆症及骨質疏鬆性骨折的發病率及其所致病死率。

2. 不同醫療機構骨質疏鬆症分級診療流程及分工

分級診療流程如（圖5）所示，各級醫療機構在骨質疏鬆症診療中分工如下：

一級醫院：鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構等基層醫療衛生機構，通過建立居民健康檔案、組織居民健康檢查等多種方式開展骨質疏鬆症高危人群篩查，登記確診的骨質疏鬆症患者。開展社區人群骨質疏鬆症及相關危險因素的健康教育；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；對診斷不明者、嚴重併發症者及時轉往上級醫院診療。

二級醫院：負責骨質疏鬆症臨床初步診斷，按照診療指南、制定個體化治療方案；診斷不明及重症者儘快轉診到三級醫院診治，對病情穩定者進行隨診。

三級醫院：負責骨質疏鬆症確診，根據需要完善相關檢查，明確病因。開展綜合及規範的治療。治療後病情穩定者可以轉診到一、二級醫療機構進行後續治療、隨訪及康復。

來源：中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌.2017,10(5):413-443.