最新共識-重視高度近視防控的專家共識(2017)

重視高度近視防控的專家共識(2017)

中華醫學會眼科學分會眼視光學組

最近的流行病學調查顯示，全球約有1.63億人患有高度近視(佔總人口的2.7%)，而預計到2050年，這一數字將會增長到9.38億(佔總人口的9.8%)。在區域分布上，亞裔人群的高度近視患病率遠高於非亞裔人群。非亞裔人群中，青年人的高度近視患病率為2.0%-2.3%，中老年人的高度近視患病率為1.6%-4.6%；而在亞裔人群中，青年人的患病率則達到6.8%-21.6%，中老年人的患病率為0.8%-9.1%。我國就是一個典型的高度近視高發國家，而且我國青少年的高度近視患病率在6.69%-38.4%之間，呈現出年輕化趨勢。高度近視常導致永久性視力損害，甚至失明，目前已為我國第二大致盲原因。為了進一步規範和提高我國高度近視的診療水平，使高度近視的防控工作引起廣泛重視，特撰寫此專家共識。

1、高度近視的定義及分類

高度近視是指近視度數在-6.00D以上的屈光不正狀態。本共識將高度近視分為兩類：一類是單純性高度近視，其近視度數高，但成年以後可趨於穩定，並且不伴有導致不可逆視覺損害的眼底病變；另一類是病理性近視，表現為近視終生進展，可出現不可逆的視覺損害和眼底病變，並伴有眼軸不斷地過度增長(>26.5 mm）

2、 高度近視的診斷

2.1癥狀

2.1.1 單純性高度近視的癥狀

(1)視力下降：大部分患者遠視力下降的程度和視近清晰的距離均與屈光度數有關，近視度數越高，遠視力下降越明顯，視近清晰距離越近，但矯正視力尚正常。

(2)飛蚊症：玻璃體變性、液化形成的漂浮物投影在視網膜上引起黑影飄動的感覺，似有蚊蟲在眼前飛動，可隨年齡增長而增多。

(3)視疲勞：多見於伴有散光、屈光參差的近視，可表現為過度用眼後出現重影、閃光感、畏光、眼乾、眼癢、眼異物感、眼部酸脹等。

2.1.2病理性近視的癥狀

在單純性高度近視癥狀的基礎上，表現為更嚴重的視功能損害。

(1)視力下降：病理性近視的裸眼遠視力有較大損害，近視力在出現眼底及晶狀體併發症時也有不同程度的損害。區別於單純性高度近視，病理性近視的屈光不正度數會隨著病程進展不斷加深，矯正視力進行性下降。

(2)視物遮擋：病理性近視會出現相應的視野改變，引起視物遮擋感。尤其當並發視網膜脫離時，可出現大片遮幕感。

(3)視物變形：當病理性近視並發黃斑變性，黃斑出血或黃斑裂孔時，可出現視物變形。

(4)視物重影，眼球轉動受限：高度近視眼可發生固定性內斜視，常表現為極度的內下斜視，眼球轉動受限。

(4)色覺異常：病理性近視可出現繼發性色覺異常。常見有藍色覺及黃色覺異常，當病變累及黃斑部時，可出現紅色覺異常。

(5)光覺異常：病理性近視的光敏感性可能降低，且較矯正視力更敏感。暗適應功能也可出現異常，有不同程度的夜盲表現。

(6)對比敏感度下降：對比敏感度的下降可先於中心視力的下降，常見異常有高頻區敏感度下降、中高頻段顯著降低、全頻段顯著降低等。

2.2體征

2.2.1單純性高度近視的體征

(1)眼前段改變：較正視或遠視者而言，高度近視者眼球突出，角膜厚度較薄，前房深度較深，瞳孔較大，晶狀體較厚。

(2)眼後段改變：玻璃體液化混濁；視盤較大，呈卵圓形，稍傾斜，可見弧形斑，顳側居多。黃斑區多可保持正常。視網膜及脈絡膜血管變細變直，脈絡膜可表現為進行性變薄。同時，由於色素上皮層營養不良，色素減少，使得脈絡膜大血管及血管間色素透見，形成豹紋狀眼底。

2.2.2病理性近視的體征

病理性近視的體征改變特點集中在鞏膜及眼後段：

(1)鞏膜及後鞏膜葡萄腫：鞏膜的進行性變薄以及後極部的擴張是病理性近視的重要改變。一般鞏膜擴張隨著屈光不正度數加深逐漸累及到赤道部，但前半部仍可保持相對正常。後鞏膜葡萄腫是病理性近視的特徵性體征，表現為後極部的異常後凸，後凸處的視網膜脈絡膜萎縮、變性。後鞏膜葡萄腫邊緣處的視網膜血管呈屈膝樣走行，底部與周邊存在屈光度差異。後鞏膜葡萄腫累及黃斑部位引起黃斑萎縮、出血、變性等是病理性近視致盲的主要原因。

(2)玻璃體：病理性近視常較早地發生玻璃體變性，可見油滴狀或線條狀液化物和不均勻混濁物飄蕩。當發生玻璃體後脫離時，眼底可見一透明的環形物，稱Weiss環。

(3)眼底：除了單純性高度近視可見的視盤傾斜、弧形斑外，病理性近視眼底可見後鞏膜葡萄腫、黃斑區漆裂紋、黃斑脈絡膜萎縮灶、Fuchs斑，如視網膜色素上皮(RPE)層和神經上皮層下出血時需進一步檢查確診有無脈絡膜新生血管(CNV)；病理性近視常並發近視性牽拉性黃斑病變，可表現為黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑部視網膜脫離；此外，病理性近視還常並發視網膜裂孔、視網膜劈裂、孔源性視網膜脫離等。

2.3輔助檢查

高度近視的診斷及病情嚴重程度需通過以下輔助檢查全面評估

1、屈光度檢

測通過客觀驗光和(或)主覺驗光，必要時使用睫狀肌麻痹驗光，確定患者的屈光狀態，高度近視的診斷標準為等效球鏡度在-6.00 D以上。

2、眼軸測量

目前眼軸測量的金標準是IOLMaster或Lenstar，無此設備時可用A超，單純性高度近視可分為曲率性近視和軸性近視，兩者眼軸長度不一致；病理性近視的診斷標準之一：當角膜屈光度為43 D時，眼軸>26.5 mm。

3、視覺電生理檢查

高度近視患者視網膜電圖(ERG)可表現為a波、b波的振幅下降和峰時延遲；視覺誘發電位(VEP)可表現為振幅降低和潛伏期的延長；眼電圖(EOG)可表現為Arden比降低、光峰電位和暗谷電位絕對值降低，平均波幅較正常人低。

4、視野檢查

病理性近視會出現相應的視野改變。常見的視野改變有生理性盲點擴大、旁中心暗點、散在暗點、與生理盲點顳側相連的弧形暗點等。當並發視網膜脫離時，可出現大片視野缺損。

5、眼底照相和眼底血管造影

現有的眼底超廣角全景照相技術可清晰全面記錄高度近視出現的眼底病變，熒光素眼底血管造影和吲哚菁綠血管造影同步檢查可全面評估視網膜及脈絡膜血管變化，可清晰顯影CNV、漆裂紋、視網膜脈絡膜萎縮等眼底病變。

6、光學相干斷層掃描(OCT)

現代頻域OCT可以清晰顯示視網膜神經纖維層的變化、玻璃體的後脫離、黃斑裂孔、視網膜前膜、CNV等病變，對視網膜脈絡膜厚度進行監測有助於了解高度近視病程進展。

7、3D-MRI

3D-MRI技術可將高度近視患者的眼球結構完整成像，可利用其數據對後鞏膜葡萄腫進行分級。

3.高度近視的預防與治療

3.1 單純性高度近視以屈光矯治為主

3.1.1 框架眼鏡

簡單有效，無明顯禁忌證，但存在邊緣較厚、鏡片較重、眼睛外觀縮小及視網膜像縮小等問題。

3.1.2 接觸鏡

需在有專業驗配資質的機構驗配，並定期隨訪以減少併發症發生。與框架眼鏡相比，配戴者眼睛表觀大小和視網膜像大小均不受明顯影響，但需要患者具有良好的依從性和衛生習慣。接觸鏡分為軟鏡和硬鏡，硬鏡具有較強的硬度和較好的光學性能，且可以通過淚液鏡矯正部分角膜散光，可以提供更好的視網膜成像質量。傳統軟鏡隨屈光度數增加而增厚，透氧能力下降，但現代工藝可定製高透氧的高度近視軟鏡，也可考慮選用。

3.1.3 角膜屈光手術

適合屈光度數穩定，有摘鏡意願的患者。可選擇的主要主流手術方式有：基質手術包括飛秒激光輔助制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(Femtosecond LASIK，FS.LASIK)、飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)，表層手術包括機械法去上皮準分子激光角膜切削術(PRK)、酒精輔助去上皮準分子激光角膜切削術(LASEK)及激光輔助去上皮準分子激光角膜切削術(Trans.epithelial photorefractive keratectomy，TPRK)等。推薦的屈光不正度數矯正範圍為：FS—LASIK不超過-12.00 D，SMILE不超過-10.00 D，表層手術不超過-8.00 D。圓錐角膜、角膜過薄(中央角膜厚度<480 um，預期剩餘角膜中央基質厚度<250 um)及存在尚未控制的眼部活動性炎症或疾病者不宜手術。

3.1.4眼內屈光手術

適用於屈光度數穩定的患者，尤其適合超過角膜屈光手術適應範圍，或眼表條件不宜進行角膜屈光手術而又有摘鏡需求的患者。可選擇的主流手術方式主要包括有晶狀體眼人工晶狀

體植入術(Phakic intraocular lens implantation，PIOL)和屈光性晶狀體置換術(Refractive lens exchange，RLE）。PIOL術多用於晶狀體功能完好的年輕人，現多將人工晶狀體植入後房，具有可逆性和術後保持原有的調節功能的優點。FDA批准用於PIOL術的人工晶狀體最高可矯正-23.00 D的高度近視。RLE尤其適用於已出現老視、白內障或晶狀體硬化以及晶狀體脫位的高度近視患者。目前已有報道使用RLE矯正的最高屈光不正度數為-24.00。眼內屈光手術需注意術前眼壓、眼底、房角結構和角膜內皮細胞的檢查，存在尚未控制的眼部活動性炎症或疾病的患者不宜進行手術。

3.2病理性近視需防治結合

由於病理性近視的屈光不正度數持續增長，故屈光矯治手段以框架眼鏡和接觸鏡為主。除去屈光矯治以外，還應常規進行眼底檢查，以便及時發現並治療病理性近視眼底併發症，防止視力不可逆損害。針對一些高危人群，需重點防控。如有高度近視遺傳家族史的、遠視儲備少的、用眼負荷大且雙眼視功能不正常的人群。

3.2.1患者宣教告知患者高度近視容易並發黃斑出血、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網膜脫離等眼底病變，囑咐高度近視患者必須避免或減少眼部碰撞和激烈運動，如可以游泳、跑步，但少做跳水、蹦極等運動。遇到眼前有閃光感覺時，必須儘快就醫，檢查視網膜是否有裂孔。已發現眼底病理改變的高度近視患者需要定期進行眼底檢查。

3.2.2眼軸控制眼軸增長是病理性近視的基本

病理改變。控制眼軸增長既是控制病理性近視進展的方法，也是預防病理性近視並發黃斑裂孔、視網膜脫離、劈裂等眼底病變的有效手段。後鞏膜加固術不僅可以有效阻止前後眼軸進一步增長或縮短眼軸，聯合晶狀體或玻璃體手術還可以治療黃斑劈裂、視網膜劈裂。雖有部分研究初步證明角膜塑形鏡和低濃度阿托品對高度近視患者有延緩眼軸增長的效果，但仍需進一步研究和觀察。

3.2.3 治療併發症病理性近視主要併發症包括CNV、近視性牽拉性黃斑病變、視網膜病變、斜視等，針對這些併發症，有以下幾種治療手段。

(1)CNV：抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物玻璃體腔內注射已經取代傳統的光動力療法(PDT)，

是目前一線治療方法。大型隨機對照試驗(RCT)研究顯示抗VEGF類藥物治療繼發於病理性近視的CNV，患者視力顯著提高，解剖學結構改善明顯，且注射次數較少。患者在確診CNV後應儘早治療，越早治療，保留的視覺功能越好。

(2)斜視：對於高度近視眼限制性下斜視，當肌肉走行正常，偏斜角度小，且眼球運動受限不明顯時可應用內直肌後徙聯合外直肌縮短術；當外直肌和上直肌的走行出現異常，眼球運動明顯受限時，可採用Loop myopexy術或其改良術式進行治療。

(3)近視性牽拉性黃斑病變：單純的黃斑裂孔行玻璃體切除術有很高的閉孔率。當伴發黃斑裂孔性視網膜脫離時，常採用玻璃體切除聯合玻璃體腔內注氣術治療，可有效提高閉孔率，減少複發概率。

(4)周邊視網膜病變：當僅存在視網膜格子樣變性時，初發且對視覺功能無影響者可密切隨訪，每半年一次；當視網膜變性患者不能按時隨訪時可考慮視網膜光凝術封閉視網膜變性區，以防病變進一步發展出現視網膜裂孔及視網膜脫離。當出現視網膜周邊裂孔，無明顯視網膜脫離時，可積極進行視網膜光凝，預防視網膜脫離。當出現明顯的視網膜脫離時，可根據病情選擇不同手術方式，根據不同部位可選擇玻璃體腔注氣、注油或外路手術，幫助視網膜複位。

3.3 高度近視患者應重視雙眼視功能的訓練與康復

雙眼視功能訓練包括：

3.3.1 調節功能訓練 包括推進法、遠近文字法、反轉拍訓練法等，可以提高調節幅度和調節靈活度；

3.3.2 聚散功能訓練 可通過偏振片立體圖、孔徑訓練儀、Brock線法等鍛煉聚散功能。

3.4 非視覺健康服務同樣重要

對於一些已經發展到晚期並伴有多種併發症的高度近視患者，其視覺功能可能已經無法恢復，通過手術、藥物及屈光矯正也未能改善，甚至出現盲或低視力的可能。此時，視覺矯治將不是治療關鍵，生活基本技能康復、閱讀書寫技能培訓、定向行走和盲杖使用、心理康復、家庭環境的針對性布置等非視覺健康服務應成為新的關注點。所以高度近視患者不僅需要臨床工作者們的努力，更需要一個龐大的團隊去踐行非視覺健康服務，來幫助低視力人群重拾生活信心，實現自我價值。

本共識由中華醫學會眼科學分會眼視光學組推薦，溫州醫科大學附屬眼視光醫院瞿佳教授牽頭組織撰寫。以下為參與形成共識意見的專家組成員(按姓氏漢語拼音順序排列)：

白繼 第三軍醫大學大坪醫院眼科

陳浩 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

陳敏 青島眼科醫院

陳躍國 北京大學第三醫院，北京大學眼科中心

褚仁遠 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

戴錦暉 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

方一明 愛爾眼科集團

郭長梅 第四軍醫大學西京醫院眼科

何向東 遼寧何氏醫學院

何燕玲 北京大學人民醫院眼科

赫天耕 天津醫科大學總醫院眼科

胡建民 福建醫科大學附屬第二醫院眼科

胡亮 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

胡琦 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科

黃振平 南京軍區南京總醫院眼科

柯碧蓮 上海市第一人民醫院眼科

李嘉文 第三軍醫大學第一附屬醫院(西南醫院)

李俊紅 山西省眼科醫院

李麗華 天津市眼科醫院

李偉力 愛視眼科集團

李志敏 貴陽醫科大學附屬醫院眼科

廖榮豐 安徽醫科大學附屬第一醫院眼科

廖詠川 四川大學華西醫院眼科

劉隴黔 四川大學華西醫院眼科

劉泉 中山大學中山眼科中心

劉偉民 南寧愛爾眼科醫院

劉曉玲 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

陸勤康 寧波鄞州人民醫院眼科

羅岩 北京協和醫院眼科

呂帆 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

呂林 中山大學中山眼科中心

馬曉華 山東省立醫院眼科

喬利亞 首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心

瞿佳 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

沈麗君 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

盛迅倫 寧夏回族自治區醫院眼科醫院

宋勝仿 重慶醫科大學附屬永川醫院眼科

孫曉東 上海市第一人民醫院眼科

田蓓 首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心

萬修華 北京市眼科研究所

汪輝 重慶新視界眼科醫院

王超英 中國人民解放軍白求恩國際和平醫院眼科

王華 湖南省人民醫院眼科

王勤美 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

王曉雄 武漢大學人民醫院眼科

王雁 天津市眼科醫院

魏瑞華 天津醫科大學眼科醫院

肖滿意 中南大學湘雅二醫院眼科

謝培英 北京北醫眼視光學研究中心

許軍 中國醫科大學附屬第四醫院眼科

薛安全 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

嚴宗輝 暨南大學醫學院深圳眼科中心

楊亞波 浙江大學第二醫院眼科中心

楊智寬 愛爾眼科集團

曾駿文 中山大學中山眼科中心

張豐菊 首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心

趙海霞 內蒙古醫科大學附屬醫院眼科

趙明威 北京大學醫學部眼視光學院

鍾興武 海南省眼科醫院(中山大學中山眼科中心海南眼科醫院)

周行濤 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

周激波 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院

周翔天 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

周躍華 首都醫科大學附屬北京同仁醫院，

（來源：許大夫的讀書筆記）