中醫從風濕論治慢性腎小球腎炎的研究進展

慢性腎小球腎炎是原發性腎小球疾病中的一種，是由多種原因引起的，具有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等臨床表現,病理改變、臨床經過和預後不盡相同的一組疾病，占泌尿系統疾患的21.63%。本病病情逐漸發展，大部分患者最終進入腎功能衰竭期，是引起終末期慢性腎衰的首位病因(達64.1%)。因發病率高、進行性發展、預後不良，慢性腎小球腎炎已對患者健康和生命構成極大威脅的疾病。中醫藥治療慢性腎小球腎炎具有優勢［1］。目前不少學者認為慢性腎小球腎炎與「腎虛」、「血瘀」、「濕熱」、「風濕」關係密切，尤其對於其風濕癥候的研究已漸成為熱點。現將近幾年慢性腎小球腎炎從風、濕、風濕三方面的臨床研究進展綜述如下。

　　1 從風論治

《素問·風論》謂「風者善行而數變」,指出風之出入隱現,浮幻無常,其致病癥狀錯綜複雜,故以風冠「六淫」之首,視為百病之長。一方面因其開泄作用損傷肌表,為其他病邪侵入打開大門,引起風寒、風熱、風濕等病;另一方面由於其善行數變可導致許多疾病且見證多端。早在《內經》中就已經有了因風邪導致腎病的論述：(1)風水病—《素問·水熱穴論》「勇而勞甚,則腎汗出,腎汗出逢於風,內不得入於臟腑,外不得越於皮膚,客於玄府,行於皮里,傳為腑腫,本之於腎,名曰風水」；(2)腎風病—《素問·奇病論》：「帝曰:有病龐然如有水狀,切其脈大緊,身無痛者,形不瘦,不能食,食少,名為何病?歧伯曰:病生在腎,名為腎風」［2］；《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》「脈浮而洪,浮則為風,洪則為氣……風氣相擊,身體洪腫,汗出乃愈。惡風則虛,此為風水」［3］。現代不少醫家也試從風論治角度試圖闡述腎病的病因病機，如葉傳蕙［4］認為腎風的發病尤以內外合風、邪風鼓盪、風邪入絡以及肝風內動為病機核心;王暴魁［5］認為風邪貫穿及慢性腎病的始末；王昕［6］認為風邪不僅是慢性腎炎起病的一個重要的誘因，而且是慢性腎炎遷延不愈的重要因素，同時還是慢性腎炎複發加重的主要因素；李靖［7］則認為腎病的病因是由於腎元虧虛，又有風邪攜帶他邪侵襲，常表現為風寒挾濕或風熱挾濕的特點。

慢性腎炎中風邪的辯證可觀察到以下特徵:(1)面腫即風:「傷於風者,上先受之」，外感風邪引發水腫時總是面部浮腫在先，即使外感癥狀不明顯,若有面腫,即應在治療時不忘祛風,可以提高療效;(2)外感肺經癥狀：肺主皮毛,風性開泄,衛表不固,風邪侵襲,肺氣失於宣肅,即顯鼻塞、咽痛、咳嗽、流涕等肺經癥狀；(3)尿泡沫多:腎炎蛋白尿的病人常見到泡沫尿,一部分病人的病情隨蛋白尿輕重而變化，因為風性開泄,精微外泄時兼風邪為患者,尿中泡沫就多，故泡沫尿應視為有風邪開泄鼓動尿液的一個指征;(4)伴風濕癥狀:慢性腎炎患者伴有腰膝酸痛等癥狀時,中醫辨證常結合痹證認識,其病機由「風寒濕三氣合而為痹」,所以治療時祛風是一個不應忽視的原則;(5)肝風之狀:慢性腎炎若發生高血壓時,癥狀可見眩暈、目赤、頭痛等,中醫認為系肝風所致,但不應忽視內風擾腎;(6)發於冬春:《素問·金匱真言論》「北風生於冬,病在腎」,「東風生於春,病在肝」，雖然冬春之說有些絕對,但事實上往往冬春之際腎炎發病率高,癥狀加重多，冬季寒風凜冽,腎陽被遏,春季肝木偏旺,風邪易襲,故病發於冬春是受風感病的一個特徵［8］。

　　2 從濕論治

腎為水臟,主五液。腎水自身有調治功能,即《素問·逆調論篇》「腎者水臟,主津液」；《醫宗必讀·水腫脹滿》「水雖制於脾,實統於腎,腎本水臟而元陽寓焉，既不能自制陰寒,又不能溫養脾土,則陰不從陽而精化為水」；《證治準繩》「諸水溢之病，未有不因腎虛得之」。以上論述，形象地描述了腎主水的生理功能及腎失制水而導致的體內水邪瀦留為患的病機特點。慢性腎病表現為水腫、疲乏、腹脹、便溏，病情時輕時重，纏綿反覆，仔細分析其發病發展的各個環節，濕在其中起著不可忽視的作用。濕為陰邪,其性重濁趨下,腎為陰中之少陰，位居下焦,亦是濕邪易犯之處。《素問·至真要大論篇》「濕氣大來，土之勝也,寒水受邪,腎病生焉」,說明濕邪也是腎病的重要病因。濕邪為患，臟腑機能失調,肺脾腎三臟為之所困,濕濁內生,形成虛實夾雜之證。杜雨茂認為慢性腎病其本為腎虛,其標為水濕、濕熱、熱毒、瘀血，表現為本虛標實之證［9］。郭耳耳耳濤［10］認為從慢性腎炎病機的角度看,水濕作為外感邪氣時只是一種誘發因素或加重病情的因素，而水濕作為病理產物,則是臟腑功能失調、津液代謝障礙所致,是慢性腎炎的根本原因,臟腑功能失調以肺、脾、腎三臟為主。黃文政［11］也提出濕自始至終貫穿於慢性腎炎發展過程中,是慢性腎炎纏綿難愈反覆發作的重要因素。　　濕邪的作用是非同小可的,所以其辨治自然離不開濕。一是濕從三焦論治。濕在上焦者,常為初感濕邪,蘊於肌膚,阻遏衛表,肺失宣肅，治療多選用越婢加術湯、三仁湯等,邪在上,主要選用清輕宣散之劑,從上而解,則療效較速，但在慢性腎病的進展過程中有時因復感外邪,也表現為濕郁上焦的徵象,也應從此法而治；濕阻中焦,脾胃為之所困,樞機不利,升降失和,當健運脾氣,疏利氣機,助濕而化,或者用辛開苦降,醒脾燥濕之法,方選參苓白朮散、黃連溫膽湯等加減；濕邪阻於下焦,或由於腎陽衰憊,或由於濕熱下注,膀胱氣化不利。腎陽衰微者當振奮真陽,祛除陰寒濕邪凝滯,振奮真陽則用真武湯等;濕熱下注者當清熱利濕,淡滲利濕,分清泌濁,清利濕熱則多用八正散、萆薢分清飲等。二是濕從臟腑論治。體內水濕之邪的產生,總歸於肺脾腎三臟功能失調,從臟腑論治濕邪,主要從肺脾腎著手,肺為水之上源,《素問》早指出：「開鬼門，潔凈府」宣肺而利濕，水邪從上而解,是所謂的「提壺揭蓋」法。《素問》又指出：「諸濕腫滿,皆屬於脾」，脾為濕困,失其健運,而成水腫,歷代醫家治濕從脾論者最多,也可健脾與燥濕同治,方選六君子湯、參苓白朮散、五皮飲或實脾飲等。然而腎對水液代謝有主宰和調節作用,水腫之發病,「其本在腎」腎氣虛衰,陽不化氣,水濕下聚,治當溫腎助陽,化氣行水,方選濟生腎氣丸或真武湯加減治療［12］。章念偉提出了治濕三法［13］：一是疏利三焦濕之為病,瀰漫三焦為多，祛濕之法必先調暢氣機,疏利三焦使各自的功能得以發揮，疏利三焦，常以小柴胡湯為基礎方加減；二是苦溫燥濕水濕運行不暢,濕郁則熱生,濕熱裹結,纏綿難愈，治療當先化其濕,濕郁開則熱易外透；三是健脾祛風勝濕脾失健運,水液運化失常,停滯而為濕，在健脾基礎上祛風,健脾可取其勝濕升清陽之功,以利脾之運化,脾運健則濕邪除而精微固［14］。

3 從風濕論治

腎病的發病與風、濕均有關聯,無論是風邪致病還是濕邪致病，最後均會涉及到風濕合邪致病。所以兼具「風邪」和「濕邪」的雙重特徵。一方面因「風性開泄」,干擾腎的封藏職能,使機體的血漿白蛋白等精微物質從尿中大量流失，又因其「善行數變」,可產生多種不穩定因素,使睏乏、眩暈、水腫等臨床癥狀加重，同時因與濕邪相合為病,所以又有「水濕腫滿」及「濕性凝滯,纏綿難愈」等特徵。《金匱要略·水氣病脈證並治》篇中明確了腎病與風濕合邪的關係：「風濕」、「風水」，「脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。」

不少現代學者也在進行腎病風濕癥候的研究。陳洪寧等［15］認為風濕是指風濕內擾；李秋芬等［16］認為風濕內擾貫穿了腎病綜合徵發病過程，是重要的發病病機；劉行健等［17］認為風濕內擾是IｇＡ腎病大量蛋白尿的病機；王永鈞［18］認為風濕內擾是腎病綜合征的病因和中心證候，同時提出應以祛風勝濕為辯證的中心，常用組方為加減防己黃芪湯,以《金匱》防己黃芪湯加減組成(漢防己、黃芪、白朮、茯苓、苡仁、雷公藤、當歸、川芎、地黃、白芍),有益氣、養血、活血、祛風、勝濕功效,常用加減藥物有鬼箭羽、豨簽草、穿山龍、火把花根、徐長卿、青風藤等,亦可應用雷公藤、火把花根、青風藤的提取物［19］，但需熟悉此類葯對肝酶、性腺、以及血液系統的影響，因此需每2周定期監測肝功能與血常規等,以策安全。姜燕［20］認為以雷公藤為主葯，根據辯證合理配伍組成的復方，不但在治療上有很好的協同，而且能夠有效的抑制其副作用，提高機體對使用劑量和使用時間的耐受性，進一步發揮治療作用。

　　4 展望

慢性腎炎從風論治是祖國醫學整體觀念的一個具體體現。祛風藥物治療腎病,亦有重要的作用機制。一是驅邪宣肺:腎病初期,辛散祛風藥物,能暢達肺氣,宣暢氣機,振奮三焦氣化功能而驅邪外出。二是助脾化濕:芳香祛風藥物,可調暢氣機,助脾運化水濕。即「濕過極,則反兼風化制之」。三是調氣活血:腎病屬慢性疾患,水液代謝失常。「久病入絡」,「水能病血」,因此瘀血在腎病中亦為常見。祛風藥物性味多辛溫,辛能散發,溫能宣通,可「疏其氣血,令其條達」,溫通經絡而活血。四是激發正氣:腎病之變多本虛標實之證。辛散祛風藥物有升、散、行、舉等多種特性,舉者可激發正氣,益氣昇陽、振奮鼓動之功能,能通肺、醒脾、暢肝,鼓舞腎間動氣,激越其蒸發作用［21］。 慢性腎炎與濕的關係是緊密相連的，其發病與濕密切相關，其進展和濕亦步亦趨，它們之間的關係，濕既是發病之因,又是進展過程中的病理產物。如何研究二者之間本質的關係，正引起中醫界的廣泛重視。

慢性腎病的風濕證候,雖然在《金匱要略》中已有初步記載,歷代醫家在證治上也有不少探索，但因多種因素,至今仍未被充分重視,雷公藤等祛風除濕等藥物治療慢性腎病的有效療效，提醒關於風濕內擾證的研究將給慢性腎臟病的中醫辨證治療帶來新的思路，有待於更多的學者參與研究,使風濕致腎病的理論更趨完善，從而為進一步指導臨床用藥、提高療效、以及探討有效方劑的作用機制提供堅實的依據。

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