脾胃分治理論治療糖尿病

07-22

傳統觀點認為糖尿病（消渴病）病機為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標，涉及肺、胃、腎等臟腑。從脾胃論治糖尿病雖早有論述，但或從胃火燥熱加以論述，或籠統地概以脾胃功能失調。對脾與胃在糖尿病的各自作用，以及糖尿病各個時期脾胃作用尚未作明確闡述。本文試從脾胃分論來初步探討脾胃在糖尿病各期的各自作用。

1 從脾胃論治糖尿病溯源

脾胃與糖尿病（消渴病）的關係的論述散見於各代醫論之中，早在《素問·奇病論》即有:「五味入口藏於胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。」提出了肥甘厚味，脾不能為胃行精氣，內熱致消的機制。趙獻可《醫貫·消渴論》曰:「脾胃既虛，則不能敷布津液故渴。」近代張錫純也指出糖尿病是由於「元氣不升，大氣下陷，脾不散精。」現代流行病學調查發現，糖尿病患者很大部分有疲乏、多食口乾、大便不暢等癥狀，提示了脾虛、胃熱在糖尿病形成的重要作用。現代研究也認識到了脾胃與糖尿病的關係，如熊曼琪等較早提出了脾虛是糖尿病的重要病機，並從體質、飲食、情志及誤治等損傷脾氣而致消渴進行了分析。潘善余認為，脾氣虛弱是糖尿病的病機關鍵。劉承琴認為脾虛濕盛是胰島素抵抗的病理基礎，痰濁瘀血是胰島素抵抗的病理產物。

2脾不散精、胃火雍盛，糖尿病始成

綜上所述，脾胃與糖尿病的關係已被認識，但多以脾胃虛弱作為主因，脾失健運而致水谷精微不得輸布，五臟不得滋養，津不上乘則肺生燥熱，消渴由生。這種認識突出了脾虛在糖尿病發生髮展的作用，但於認識上仍不能完全擺脫傳統陰虛燥熱論的束縛。特別是模糊了脾胃兩臟器在糖尿病發生髮展的各自作用，把脾胃兩臟器的不同功能籠統地視為脾胃虛弱。

脾胃功能在生理和病理上均有不同。生理狀況下，胃主受納；脾主運化，為胃行其津液，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布。正如《內經·經脈別論第二十一》所言: 「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」病理情況下脾虛主要表現為脾氣、脾陽之虛弱，具體體現在脾運化升清功能的失常，故不能為胃行氣散精，水谷精微不能輸布四肢百骸；胃之功能失調則表現為受納異常，有虛實之分，實則多食易飢，甚則生火化熱；虛則胃納不佳，飲食無味。故脾胃功能失調不能簡單地概以脾胃虛弱。病理狀態下，在同一個體，脾虛與胃實可能同時存在。

從糖尿病病程演變來看，有幾個看似矛盾的癥狀特點，一是先肥胖後漸消瘦。糖尿病早期(尤其是IGT期)多有肥胖，但隨著病情的發展患者往往體重減輕而消瘦；再就是食慾佳，進食多而反消瘦。若單以脾胃虛弱論，脾胃虛當是納食不佳，大便溏，何反以見多食易飢，大便硬結等胃實有熱之徵。尚且單以脾胃虛也難以解釋糖尿病先肥胖後消瘦的動態過程。我們認為糖尿病同時存在脾虛、胃實(熱)這一矛盾病理機制。糖尿病看似矛盾的癥狀，即是脾虛、胃實(熱)這一矛盾病理消長的結果。

糖尿病早期(包括IGT)即存在脾虛、胃實(熱)。胃強多食，但尚不致於食積化火之境地，故無明顯多食易飢，多渴多飲之症；脾氣虛弱，但尚能為胃「散精、行津液」，故多食而肥胖。此期脾胃功能間的平衡尚未打破，而以脾氣虛弱，胃實尚未化火為特點。肥胖是此期的臨床表現。對於肥胖與糖尿病的關係，現代醫學進展提示，脂肪代謝異常是糖代謝紊亂的驅動因素。中醫理論關於消渴與肥胖的關係，《內經》有「肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴」。並認識到脾虛是消渴、肥胖的共同病理機制，肥胖症是糖尿病的早期表現。

糖尿病期，食積胃中，胃中積熱化火，胃強已轉為胃中實火。胃火盛則消谷善飢，口乾多飲；賊火耗氣，脾不堪負荷，脾虛益甚，不能為胃「散精、行津液」，脾胃功失調，故受納雖多而脾虛水谷精微不得輸布，四肢百骸五臟不得滋養，故日漸消瘦，患者由肥而瘦，出現典型的「三多一少症」。此期以胃火盛，脾虛益甚，脾胃功失調為病機特點。

如未作治療，病情發展，則胃火益甚，耗傷津液，脾氣虛弱，津液不能輸布，五臟無以滋養，陰虛燥熱由此而生，津傷熱燥間雜淤血、痰濁而變生百症。此期以脾虛燥熱，多臟腑受累，百症由生為特點。

綜上所述，脾虛胃強（胃熱）貫穿糖尿病的各個時期，對糖尿病的發生髮展起著重要的作用。臨床上我們根據這一理論假設，提出糖尿病治療以扶脾抑胃為主，白虎人蔘湯加減，依據脾虛胃強矛盾之主次，兼顧病程之分期，或健脾或瀉胃。前期、早期以健脾為主，瀉胃為輔。中期以清瀉胃火為主輔以健脾，後期以脾胃兼顧，滋陰潤燥，辯證施治，取得了較好的療效。