雙胎妊娠超聲檢查技術規範（2017）

隨著高齡孕婦增多、 輔助生殖技術的開展， 雙胎妊娠的發生率逐年升高。雙胎妊娠胎兒畸形發生率、 圍產期發病率及死亡率均高於單胎 。據《常見高危胎兒診治技術標準及規範的建立與優化》 項目組中國10家單位統計，2016年雙胎髮生率4.1%。雙胎超聲檢查量亦呈上升趨勢， 據該項目組中具有代表性的中國醫科大學附屬盛京醫院統計： 2016年雙胎超聲檢查人次數（5235人次）是2013年 （1917人次） 的2.7倍。雙胎妊娠併發症的發生與胎盤絨毛膜性密切相關， 單絨毛膜雙胎可能發生特有的併發症， 早期檢出這些併發症， 給予恰當的動態監測並進行適宜的處理有利於降低不良妊娠結局風險。超聲檢查對於雙胎絨毛膜性與羊膜性的判定、 胎兒結構異常的篩查、 生長發育的監測、 血流Doppler及羊水量的評估、 雙胎妊娠併發症的診斷等具有重要價值， 可用於監測及鑒別雙胎不良妊娠結局。制定雙胎妊娠超聲檢查技術規範的目的是使超聲醫生能夠規範地進行雙胎妊娠超聲篩查、 併發症診斷及監測隨訪， 及時將可疑或確定有雙胎妊娠併發症的孕婦轉診至產前診斷中心、 母胎醫學中心或胎兒醫學中心進行專業的諮詢與管理， 為雙胎妊娠規範化管理提供支持。

1.人員要求

從事雙胎常規超聲檢查的醫師必須具有執業醫師資格，從事胎兒頸項透明層（NT）厚度檢查、早孕及中孕期系統產前超聲檢查的醫師還必須接受過產前超聲診斷系統培訓，了解雙胎妊娠相關知識，熟悉掌握雙胎併發症的超聲診斷標準。

2.設備條件

配備彩色超聲診斷儀，具有完善的圖像記錄及圖文管理系統。

3.雙胎妊娠的超聲篩查與轉診

3.1 雙胎妊娠的超聲篩查

3.1.1 確定孕齡 早孕期通過測量胎兒頭臀長（CRL）確定孕齡。自然妊娠以較大胎兒頭臀長測量值確定孕齡，輔助生殖技術後的雙胎妊娠通過取卵日或胚胎移植日確定孕齡。

3.1.2 絨毛膜性及羊膜性的判定

3.1.2.1 孕早期判定絨毛膜性及羊膜性 應在孕13 6周之前判定雙胎妊娠絨毛膜性及羊膜性。通過觀察分隔膜與胎盤交界處的厚度及胎盤數量進行判斷。雙絨毛膜雙胎之間分隔膜較厚，包括兩層絨毛膜和兩側各一層的羊膜，分隔膜插入胎盤的位置，呈「λ」征即雙胎峰（見圖1）；單絨毛膜雙羊膜囊分隔膜為兩層薄的羊膜，與胎盤交接處呈 「T」征（見圖2）。如為2個胎盤，則雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可能性大。

3.1.2.2 孕14周後絨毛膜性及羊膜性的判定 孕14周後，仍採用上述方法判斷絨毛膜性，但未見雙胎峰不能排除雙絨毛膜雙胎。胎兒性別不一致，絕大多數情況下提示雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎。

3.1.2.3 不能明確絨毛膜性的雙胎 應按照單絨毛膜雙胎進行動態監測。

3.1.3 雙胎標註 可根據胎兒的位置，標註為左、右或上、下，並儘可能多的描述每一胎兒特徵，如臍帶插入胎盤的位置、胎盤附著位置等。

3.1.4 孕11～13 ⁶周的篩查 本階段測量NT並進行早孕期胎兒結構的篩查，可能發現某些胎兒嚴重結構異常，如胎兒嚴重水腫、嚴重心臟病（如單心室）、無腦兒、雙胎反向動脈灌注序列征等，但此階段未發現胎兒異常不能代表胎兒正常。

3.1.5 中孕期胎兒結構篩查 推薦孕18～22周進行胎兒超聲結構篩查，有條件的醫院可進行系統產前超聲檢查及胎兒心臟超聲檢查。篩查內容同單胎，但由於雙胎位置影響，篩查更加困難。

3.1.6 雙胎妊娠超聲動態監測

3.1.6.1 雙絨毛膜雙胎 孕20周起每4周進行1次超聲檢查，評估胎兒生長發育及臍動脈血流Doppler。

3.1.6.2 單絨毛膜雙胎 孕16周起每2周進行1次超聲檢查，評估胎兒生長發育及臍動脈血流Doppler，妊娠20周起評估胎兒大腦中動脈收縮期峰值血流速度（MCA-PSV）。

3.1.6.3 雙胎妊娠出現併發症 此時應依據病情增加超聲檢查頻率。

3.2 雙胎妊娠的轉診 雙胎妊娠超聲檢查發現可疑或確定併發症，應及時將孕婦轉診至產前診斷中心、母胎醫學中心或胎兒醫學中心進行專業的諮詢與管理。雙胎妊娠超聲檢查轉診指征如下：

（1）不能確定雙胎絨毛膜性及羊膜性。

（2）雙胎生長不協調：CRL相差≥10%、NT相差≥20%、兩胎兒體重不一致（相差≥25%）或者一胎兒生長受限可能。

（3）臍動脈血流異常。

（4）羊水量異常：羊水最大深度＞8 cm為羊水過多，羊水最大深度＜2 cm為羊水過少。（5）胎兒大腦中動脈（middle cerebralartery，MCA）血流異常。

（6）胎兒畸形。

（7）雙胎之一死亡。

（8）單絨毛膜單羊膜囊雙胎。

（9）其他異常等。

4.雙胎併發症的超聲診斷與動態監測

雙胎併發症包括雙絨毛膜雙胎和單絨毛膜雙胎均可發生的選擇性胎兒生長受限（sFGR）、雙胎之一死亡、雙胎之一畸形，以及單絨毛膜雙胎特有的雙胎輸血綜合征（TTTS）、雙胎貧血-紅細胞增多序列征（TAPS）、雙胎反向動脈灌注序列征（TRAP）、單絨毛膜單羊膜囊雙胎、聯體雙胎。

4.1 雙胎選擇性胎兒生長受限

4.1.1 sFGR的超聲診斷 一胎兒估計體重低於相應孕齡胎兒體重第10百分位數和兩胎兒體重不一致（體重相差＞25%）。

單絨毛膜雙胎選擇性胎兒生長受限分型：Ⅰ型：臍動脈血流頻譜正常。Ⅱ型：臍動脈舒張末期血流持續缺失或反向。Ⅲ型：臍動脈舒張末期血流間歇性缺失或反向。

4.1.2 sFGR超聲動態監測

4.1.2.1 單絨毛膜雙胎 至少每2周進行1次胎兒生長發育的評估、每周1次胎兒臍動脈、大腦中動脈血流Doppler評估。臍動脈血流多普勒異常者，應進行靜脈導管血流Doppler評估，監測生物物理評分，進行胎兒大腦影像學檢查，觀察是否存在腦室擴張、腦室周圍異常回聲、蛛網膜下腔增大、孔洞腦等腦損傷徵象。進行胎兒心功能評估，觀察是否存在心臟增大、房室瓣反流、心包積液、胎兒水腫等心衰徵象。

4.1.2.2 雙絨毛膜雙胎 有獨立的循環系統，可與單胎妊娠生長受限一樣監測隨訪。大約每2周進行胎兒多普勒評估監測臍動脈、大腦中動脈和靜脈導管血流及生物物理評分。雙絨毛膜雙胎妊娠合併sFGR的監測隨訪觀察可根據病情嚴重程度減少頻率。

4.2 雙胎之一死亡 單絨毛膜雙胎之一死亡如選擇保守治療，應每2～4周進行存活胎兒生長發育評估、臍動脈及大腦中動脈血流Doppler（MCA-PSV）評估。雙胎之一死亡後4～6周進行存活胎兒大腦影像學檢查，觀察是否存在腦室擴張、腦室周圍異常回聲、蛛網膜下腔增大、孔洞腦等腦損傷徵象。

4.3 雙胎之一畸形 雙胎相關畸形包括神經管缺陷、前腹壁缺損、唇裂、腦畸形、心臟缺陷和胃腸道異常等。

一經發現應及時轉診至產前診斷中心、母胎醫學中心或胎兒醫學中心進行專業的超聲評估。

4.4 雙胎輸血綜合征

4.4.1 TTTS超聲診斷 受血兒羊水過多（＞8 cm；20周以後，＞10 cm）和供血兒羊水過少（＜2 cm）。單羊膜囊雙胎輸血綜合征超聲診斷徵象為共同羊膜囊內羊水過多及膀胱大小不一致。

TTTS的Quintero分期標準如下。Ⅰ期：羊水過多-羊水過少序列征，受血兒羊水過多（＞8 cm；20周以後，＞10 cm）和供血兒羊水過少（＜2 cm）。Ⅱ期：供血兒膀胱不顯示。Ⅲ期：嚴重的異常多普勒頻譜，即臍動脈舒張期血流消失或反向、靜脈導管血流α波反向或臍靜脈呈搏動性頻譜。Ⅳ期：胎兒水腫。Ⅴ期：一胎兒或雙胎兒死亡。

4.4.2 TTTS超聲動態監測 TTTS未行治療者應進行密切監測，包括兩胎兒羊水量和臍動脈、臍靜脈、大腦中動脈及靜脈導管血流Doppler評估，以及胎兒心功能評估，並觀察是否發生胎兒水腫。TTTS治療後2周內每周進行超聲監測，觀察到已緩解的臨床證據後可降低超聲監測頻率。超聲監測內容包括：兩胎兒羊水量、生長發育情況、臍動脈、大腦中動脈、靜脈導管血流Doppler評估，以及胎兒大腦、心臟及四肢評估。

4.5 雙胎貧血-紅細胞增多序列征

4.5.1 TAPS產前超聲診斷 供血兒收縮期MCA-PSV＞1.5倍中位數（MoM）且受血兒MCA-PSV＜1.0 MoM。

雙胎貧血-紅細胞增多序列征分期如下。Ⅰ期：供血兒MCA-PSV＞1.5 MoM且受血兒MCA-PSV＜1.0 MoM，無其他胎兒併發症。Ⅱ期：供血兒MCA-PSV＞1.7 MoM且受血兒MCA-PSV＜0.8 MoM，無其他胎兒併發症。Ⅲ期：Ⅰ期或Ⅱ期伴有心血管併發症或血流動力學異常，即臍動脈舒張末期血流消失或反向、臍靜脈搏動頻譜、靜脈導管α波反向。Ⅳ期：胎兒水腫。Ⅴ期：一胎兒或雙胎兒死亡。

4.5.2 TAPS超聲動態監測 應密切監測兩胎兒MCA-PSV及臍動脈、臍靜脈、靜脈導管血流，並排除TTTS、sIUGR。晚孕期可進行胎兒大腦影像學檢查。

4.6 雙胎反向動脈灌注序列征

4.6.1 TRAP超聲診斷 單絨毛膜雙胎中一胎兒形態結構正常，另一胎兒嚴重畸形且缺乏心臟結構，無心畸胎上部身體頭、軀幹、上肢等常難以辨認，可伴有畸形的下肢結構，多伴有廣泛皮下水腫，少數畸形胎兒存在心臟遺迹可見心臟搏動，彩色及頻譜Doppler可顯示無心畸胎臍動脈血流從胎盤流向胎兒髂內動脈及全身，臍靜脈血流從臍部流向胎盤，與正常胎兒臍血流方向相反。動態檢查可見無心畸胎持續增長。

TRAP分期如下。Ⅰa期：無心畸胎：泵血兒腹圍比＜50%且無併發症。Ⅰb期：無心畸胎：泵血兒腹圍比＜50%且伴有併發症。Ⅱa期：無心畸胎：泵血兒腹圍比＞50%且無併發症。Ⅱb期：無心畸胎：泵血兒腹圍比＞50%且伴有併發症。

4.6.2 TRAP超聲動態監測 保守治療者應密切監測無心畸胎的增長情況及泵血兒心功能狀態，包括觀察兩胎兒腹圍（體重）差異、羊水量變化及泵血兒是否存在心臟增大、心包積液等心衰徵象。

4.7 單絨毛膜單羊膜囊雙胎 應進行詳細的胎兒結構篩查排除先天異常，每2周1次超聲隨訪，包括：胎兒生長發育評估、羊水量評估、膀胱充盈情況及胎兒臍動脈、大腦中動脈血流Doppler評估。孕20周前最大羊水深度＞8 cm或孕20周後最大羊水深度＞10 cm且膀胱大小不一致可診斷為TTTS。

4.8 聯體雙胎 早孕期超聲篩查有利於聯體雙胎的儘早診斷。如明確診斷為聯體雙胎而父母選擇繼續妊娠者需轉診至產前診斷中心等專業機構進行詳細評估，應用超聲細緻觀察胎兒聯合部位、心臟、血管等解剖結構。

參考文獻略

來源：中國實用婦科與產科雜誌