從指南看內分泌代謝性疾病診治進展(二)：甲狀腺

中華內科雜誌2013-02-18分享作者：曾正陪中國醫學科學院北京協和醫院內分泌科主任醫師、教授【導語】近年來，內分泌代謝性疾病的診斷治療以及發病機制的分子生物學、基因組學、蛋白質組學、表觀遺傳學、生物信息學等基礎研究均獲得巨大發展。內分泌代謝性疾病診治的中國專家共識或指南的制定與公布，對指導內分泌代謝領域臨床工作者的規範化治療起到了重要作用。本文擬對中華醫學會內分泌學分會和糖尿病學分會近年來公布的指南與共識進行介紹，從中可以對一些內分泌代謝性疾病的進展有所了解，以下是甲狀腺進展部分。

2008-2009年中華醫學會內分泌學分會組織全國10大城市(北京、上海、瀋陽、廣州、西安、濟南、南京、成都、武漢和貴陽)進行甲狀腺疾病的流行病學調查，獲得了我國甲狀腺疾病的流行病學數據，即9000萬甲狀腺功能減退症(甲減)患者、1000萬甲狀腺功能亢進症(甲亢)患者、2億甲狀腺結節患者，其中有1000萬甲狀腺癌患者。但是由於甲狀腺疾病癥狀隱匿，知曉率低，有甲狀腺功能異常並接受規範化治療的患者不足5%。此外，在高危妊娠人群中，有30% ～ 80%的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、亞臨床甲減患者被漏診，因此，甲狀腺疾病的診治現狀令人擔憂。近10年來妊娠期甲狀腺疾病是內分泌學界和圍產醫學界研究的熱點領域之一，母體甲狀腺激素在胎兒腦發育第一期(妊娠1～ 20周)中的重要作用、母體亞臨床甲狀腺激素缺乏與後代神經智力發育的臨床研究等成為多個學科矚目的熱點。2007年，美國內分泌學會(TES)聯合美國甲狀腺學會(ATA)、歐洲甲狀腺學會(ETA)、亞太地區甲狀腺學會(AOTA)、拉丁美洲甲狀腺學會(LTA)和美國臨床內分泌醫師學會(AACE)制定和頒布了「妊娠和產後甲狀腺功能異常的處理：內分泌學會臨床實踐指南」。ATA在2011年獨立頒布了「妊娠和產後甲狀腺疾病診斷和處理：美國甲狀腺學會指南」。國際妊娠期甲狀腺疾病的研究進展推動了國內內分泌學、圍產醫學和優生學的研究，中華醫學會內分泌學分會聯合中華醫學會圍產醫學分會、兒科學分會於2011-2012年制定並於2012年公布了中國「妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南」，以指導臨床和婦幼保健工作。妊娠期在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結合球蛋白( TBG)產生增加，清除減少，使總T4濃度增加，故妊娠期總T4不能反映循環甲狀腺激素的確切水平。而妊娠初期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素( hCG)增加，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素增多，部分抑制促甲狀腺素( TSH)分泌，使血清TSH水平降低20% ～ 30%。因此妊娠期甲狀腺激素代謝改變使血清甲狀腺素水平發生變化。中國「妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南」推薦，如果「診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標參考值」，提出妊娠期臨床甲減的診斷標準為「血清TSH>妊娠期參考值上限，血清遊離T4<妊娠期參考值下限」;亞臨床甲減的診斷標準為「血清TSH>妊娠期特異參考值的上限，血清遊離T4在參考值範圍之內」。因妊娠期臨床甲減損害後代的神經智力發育，增加早產、流產、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風險，故必須給予治療。妊娠期臨床甲減在美國的患病率為0.3% ～ 0.5%，國內報告患病率為1.0%。因妊娠期臨床甲減可能增加妊娠不良結局的風險，對胎兒神經智力發育也可能有不良影響;但當妊娠期臨床甲減患者接受了有效治療後，目前尚無證據表明會發生妊娠不良結局和危害胎兒的智力發育。因此，妊娠期一旦確定臨床甲減，必須立即給予治療，而且孕婦需要在整個妊娠期接受左旋甲狀腺素( L-T4)治療並儘早使TSH達到下述指標：T1期：0.1 ～ 2.5 mIU/L，T2期：0.2～3.0 mIU/L，T3期：0.3 ～ 3.0 mIU/L。對於甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療，可根據TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。對已患甲亢的婦女，最好在甲狀腺功能恢復正常後考慮懷孕;131I治療的甲亢患者至少需要停止131I治療6個月後才能懷孕。根據WHO的最新推薦標準，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250 μg的碘攝入量;除了正常飲食之外，每天需要額外補碘150 μg，以碘化鉀為宜。但每天攝碘500 ～1100 μg，則有導致胎兒甲減的危險。成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優於不篩查，因此根據中國的國情，中國指南支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病的篩查，選擇血清TSH、遊離T4和TPOAb作為篩查指標，篩查時機選擇在妊娠8周以前。指南也支持最好在懷孕前開展甲狀腺功能指標的篩查。
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