子宮內膜異位症？子宮肌腺症？傻傻分不清楚！

子宮內膜異位症和子宮腺肌症，有什麼區別？

作者 | 王文豪

來源 | 醫學界婦產科

子宮內膜異位症（endometriosis）:子宮內膜異位症（內異症）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反覆出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。

子宮腺肌病（adenomyosis）：子宮肌層內存在子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成瀰漫性病變或局限性病變，即子宮腺肌病，也可形成子宮腺肌瘤（adenomyoma）。

子宮內膜異位症（內異症）特點

4000多年前希波克拉底時代，已有內異症或腺肌病癥狀的類似描述——「子宮潰瘍」，1860年，德國病理學家CarlvonRokitansky發現了腺肌病和內異症。19世紀末，adenomyoma的說法獲得文獻確定，1908年，Thomas Cullen第一次清晰地描述了子宮腺肌瘤的形態學和臨床特點，1921年，大家才認識到腺肌病病灶是由於「上皮浸潤」子宮肌層造成，但此時所謂的adenomyoma不僅包括AM（子宮腺肌病），也包括EM（子宮內膜異位症）。

1925年，adenomyosis正式被命名，從adenomyoma中劃分出來，1927年，Sampson提出「經血逆流」學說。1972年，Bird對腺肌病做出明確定義，至今仍為經典概念。

子宮腺肌病的現代概念

根據1972年Bird的定義，Levy等發現三分之一的腺肌病患者是無癥狀的，而出現癥狀時，這些組織學特點又是非特異性的，以至於很多學者認為腺肌病和內異症是兩種不同的疾病。

內異症的女性多為未產，更加年輕，家族史更明確．多在腹腔鏡不孕診斷時發現；腺肌病和引產史有關，初潮早且月經周期短。這些觀察的差異可能和診斷的方法學有關。

有定義腺肌病中的異位內膜應在內膜基底層以下1個低倍視野的深度，其他定義還包括病灶位於內膜基底層以下25%的內膜深度，或腺體延伸至內膜層以下1-3mm，最小浸潤深度至今尚沒有統一定義，但大部分研究都應用基底層以下2.5mm的界值。

此前只能通過子宮標本的組織學獲得腺肌病的診斷，難以實現腺肌病的無創診斷。現代MRI有關發現：1、肌層增厚、不規則的結合帶、局灶病灶的出現、或結合帶與外側肌層厚度比率增加。當MRI和組織學進行比較時，有學者發現只有結合帶厚度達到或超過12mm，才能預測內膜組織在肌層內浸潤超過2.5mm或更深。

由於診斷的定義不同，不同研究中腺肌病的發生率也並不相同，甚至於腺肌病癥狀和浸潤度可能並沒有關係，現在即便有了高分辨超聲和MRI，腺肌病和內異症仍然缺乏統一定義，腺肌病的研究還是相對滯後，似乎腺肌病的診斷爭論更多。

腺肌病（和內異症）的發生史和高危因素

內異症的自然發生史研究極少，子宮內膜暴露與後續內異症風險無關；不孕、痛經和盆腔痛增加內異症風險；產次和BMI降低風險；雙酚A、鄰苯二甲酸可增加內異症風險。但這些因素均人群差異極大。內異症遺傳學研究進展不大，但也發現了一些相關的遺傳突變。然而，腺肌病的相關自然史則根本沒有，也許和產次有關？

腺肌病病因學的爭議與現狀

腺肌病病灶中，子宮內膜腺體和基質在子宮肌層中出現，具體機制並不清楚。

子宮基底層內膜內陷學說：另一種形式的「經血逆流」（子宮內膜通過既往手術造成的損傷部位「侵入遷移」至肌層？）：

（1）免疫組化研究發現巨噬細胞數量的增加能夠活化T淋巴細胞核淋巴細胞產生抗體和細胞因子，從而破壞內膜結合帶的免疫平衡；

（2）內膜遷移的具體原因並不清楚，有些研究發現腺肌病組織中雌二醇受體水平要比在位內膜有更高的表達，提示性激素水平的變化可能輔助細胞信號途徑，刺激基底層的侵襲和植入；

（3）另外，腺肌病組織還能產生雌激素，刺激異位的內膜和實質組織在肌層內進行性增長擴展。

其他病因學假說：AM和EM是否是同一起源的疾病。

（1）化生學說——最普遍的一種「異議」，由胚性多能苗勒氏管遺迹錯位導致，陰道直腸隔內異症被認為是一種子宮外腺肌病病灶，在病理和臨床特點上和腺肌病病灶想似，然而，有些研究認為：在位內膜和腺肌病中的異位組織呈現截然不同的增殖和生物學特點，腺肌病中的異位組織對相同激素水平變化的反應還不如在位內膜；

（2）淋巴及靜脈播散學說，淋巴系統的增殖和遷移導致了腺肌病病灶的增生；

（3）骨髓幹細胞假說，四例接受了抗原HLA錯配骨髓移植的女性中出現了共體的內膜腺體和實質。

子宮異常收縮：起源不清楚，在非妊娠子宮中，收縮波起源於子宮連接帶，結構或功能異常可能導致子宮收縮異常，進而造成胚胎種植障礙、EM和AM的發生，其中EM存在明顯的子宮逆行性收縮。

子宮結合帶改變：

結合帶的損傷可能發生的病理生理學機制：

（1）免疫失調節、粘連分子、細胞增殖和凋亡；

（2）涉及細胞因子和炎性調節因子的改變；

（3）氧化應激的出現以及自由基代謝異常改變子宮的容受性。

超聲、MRI和組織學發現，EM和AM患者其肌層內側（或結合帶）均發生改變（3D超聲結合帶厚度≥4mm以及結合帶浸潤及扭曲這兩個指標具有很好的敏感性（88%）以及最好的準確性（85%，82%））。腺肌病女性中觀察到很多異常的結合帶形態，總體上，在腺肌病病灶形成的地方結合帶部分的厚度更加明顯，除了結合帶異常，腺肌病和正常肌層的平滑肌細胞的超微結構存在差異。

結合帶的改變也見於內異症女性，內異症女性後部分結合帶厚度（而非前部結合帶或整個內膜厚度）顯著增加。後部結合帶厚度和內異症患者年齡及內異症分期存在顯著相關，其也與是否合併內異症也有關。因此，結合帶增生可能和腺肌病和內異症都有關。

子宮內膜幹細胞假說：同樣適用於內異症。

成人中內膜包含很少量的上皮祖細胞和間質幹細胞，可能在腺肌病的發生中發揮重要作用。幹細胞具有：

（1）逆流經血中真正有活力的細胞；

（2）保持「永生性」，以及單克隆性；

（3）具有強大的增殖、多向分化潛能；

（4）內膜上皮及間質細胞的始源；

（5）逃逸免疫監視，主動削弱局部免疫功能，改造周圍環境，以利於自身生長等特性。因此，幹細胞可能是內異症和腺肌病的「種子」細胞。

內膜幹細胞（EmSC）位於子宮內膜基底層，EM（EmSC異常脫落經輸卵管進入盆腔）；AM（EmSC異常遷移進入子宮肌層）。

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腺肌病和內異症的流行病學相關性

腺肌病和內異症高度相關，通常是二者共存。腺肌病患者中內異症的發生率仍不清楚，估計比例高達79%；深部浸潤性子宮內膜異位症（DIE）患者中34.6%合併腺肌症，而對照組僅有19.4%；內異症的女性中40%出現異常結合帶，對照組比例僅為22.5%；內異症患者中42.8%合併腺肌病，在腺肌病和預後較差的深部內異症之間存在特定的相關性，尤其是直腸-乙狀結腸的內異症；40-50歲因為腺肌病和（或）肌瘤進行手術的患者中，40.4%腺肌病患者，22.7%肌瘤患者合併內異症，腺肌病和肌瘤共存患者中34.1%合併內異症。

證據表明腺肌病和內異症可能是通常是共存的。一些流行病學研究不支持，可能是研究存在一些缺陷：

（1）多為回顧性分析；

（2）缺少對疾病的統一定義和疾病自然史的了解；

（3）用全子宮切除標本診斷低估了輕度腺肌病的比例。

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腺肌病和內異症的治療

子宮內膜異位症/腺肌症是：遺傳性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血性疾病、激素依賴性疾病、器官依賴性疾病。同樣也是：子宮內膜疾病、幹細胞/祖細胞疾病、瘤樣病變（類腫瘤）、慢性病（常見病、多發病）的一種進行性疾病、綜合症。

腺肌病和內異症治療是一致的，把握規範化治療原則：減輕和去除病灶；緩解和消除疼痛；改善和促進生育；減少和避免複發。根據患者的年齡、妊娠的希望、過去的治療、癥狀程度、病變程度制定個體化治療方案。

由此，郎景和院士提出（1）「雙轉」或「2Mor3I」理論：轉移理論（Metastastictheory）,植入性（Implantation）——經血逆流種植、侵入性（Invasion）——內膜細胞經血流及淋巴運轉；轉化理論（Metaplastictheory），體腔上皮或間皮（Coelom-epitheliumor mesothelium）化生，原位性（Insitu）。（2）內異症和腺肌症治療的新策略:「在位內膜決定論」、「源頭治療論（更適用於AM）」、「標本兼治論」。

對於腺肌病和內異症，爭議依然存在，可能會一直持續下去，但是爭論不是論對錯、爭意氣、分派別，爭論是對內異症病理髮生機制的深入了解和新型診療方法的開發研究。對在位內膜的研究以及疾病自然發生史的認識是解決爭論的關鍵（「在位內膜決定論」），「源頭治療學說」也是支持腺肌病和內異症基礎研究的重要證據。越來越來越多的證據表明腺肌病是內異症的一種疾病表型而非另一種疾病。