?手術技巧：切開複位內固定肱骨遠端骨折----基礎回顧與入路選擇

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摘譯自：Distal Humerus Fractures Open Reduction Internal Fixation.Mark A. Mighell，Brent Stephens，Geoffrey P. Stone，Benjamin J. Cottrell.《Hand Clinics》,2015,31(4) :591-604

肱骨遠端解剖複雜、骨量相對少、神經血管走行複雜、骨折粉碎程度大等無疑增加了治療的難度，20世紀60-70年代，治療方式以石膏固定、牽引、閉合複位等保守治療方式為主，最近幾十年開始採用切開複位內固定，通過不斷地內固定技術改進，獲得了滿意的臨床效果。本文根據骨折的分型，詳細的描述了相應的手術入路和內固定技巧，並介紹了常見併發症的處理策略。

1解剖

對複雜的肱骨遠端骨折患者，穩定的解剖固定是治療的金標準。首先需深入的了解肘關節的三維解剖結構。將肱骨遠端視為由內側柱、外側柱、關節部分構成的三角形（圖1），通過三角形理念重建複雜的骨折。同時應注意到相對於肱骨幹，遠端關節面存在5-7°內旋，5-8°外翻，30°前傾（圖2）。橈骨和冠狀窩允許彎曲，而鷹嘴窩允許伸直，複位不良或過度複位會限制肘關節的活動度。內側髁附著尺側副韌帶和旋前屈肌群，外側髁附著橈側副韌帶和旋後伸肌群，術中需保護此類結構，維持肘關節動態穩定性。

圖1 肱骨遠端三角結構，內側柱、外側柱、關節面側三者構成穩定的三角形結構，均需要獲得穩定固定。

圖2肱骨遠端前傾和外翻角

肱骨遠端骨折分型種類多，但最常用的是骨科創傷協會提出的分類系統，分為3類，關節外骨折（A型），部分關節內骨折（B型），完全關節內骨折（C型），根據骨折的粉碎程度、骨折線的方向和位置進行細分（圖3）。最理想的分型系統是可指導醫師治療和利用學術研究交流。

圖3 骨科創傷協會分型系統，關節外，關節面完整（A型）；部分關節內骨折（B型），完全關節內骨折，內外側柱和關節面均骨折（C型），根據骨折的粉碎程度、骨折線的方向和位置進行細分

肱骨遠端骨折很少採用保守治療，只是針對非常低能量損傷患者或不能手術患者，患者療效差。隨著鋼板內固定技術的出現，患者預後得到明顯改善。但關於手術入路的選擇和最佳的鋼板固定位置一直存在爭議，手術入路需根據骨折的類型而選擇。

肱骨遠端骨折常由高能量損傷引起，有時可能會被其他部位傷情所掩蓋。應該注意肘關節皮膚損傷情況、水泡，是否有神經血管損傷。雖然患者肘關節疼痛明顯，但應儘可能獲得標準的正側位片。牽引位有利於了解患者移位情況和指導複位。對於不易診斷或累及關節面骨折的患者，應行CT掃描和重建。

患者麻醉後，側卧位，患肢屈曲置於胸前（圖4）。C臂機推至頭側，消毒前可透視幾次，確保術中可清晰看到骨折情況。

圖4 患者側卧位，患肢屈曲置於胸前，C臂機推至頭側，可隨意推入或推出手術部位。

6手術入路的選擇

A型、B1型、B2型骨折選擇三頭肌旁入路

A型、B1型、B2型骨折僅累及部分關節面，三頭肌旁入路可有效暴露內外側柱，可避免損傷三頭肌鷹嘴附著處。此方法雖無法完全暴露肘關節面，但是有以下優點，三頭肌的功能解剖基礎未受到損失，可早期功能鍛煉；可有效保護肘關節周圍肌肉組織血供和神經，有利於術後肘關節穩定性；有利於行鷹嘴截骨術，如果需進一步擴大暴露範圍。

從骨折近端開始處於肘關節後中正切開皮膚，在鷹嘴尖部可曲向於外側，減少後期疼痛瘢痕形成，分離內、外側全層皮瓣，沿著三頭肌內側緣暴露尺神經，從近端至遠端完全分離，加以保護（圖5）。暴露三角肌和內側肌間隔間隙，將三頭肌肱骨段向後外側牽拉，獲得最佳的術野和有效的骨折固定。如果過於向近端暴露，應注意橈神經位於三頭肌外側緣。

B3型與C型骨折，鷹嘴截骨術 暴露肘關節

圖5 暴露尺神經，加以保護。

圖6 鷹嘴截骨後最大可能暴露關節面

當處理B3型與C型骨折時，需完全暴露肘關節關節面時，需行鷹嘴截骨術。手術入路大致同前，鷹嘴旁切開關節囊，確定「空白區」，即鷹嘴關節面和冠突關節面之間尺骨非關節面部分。可通過血管環置入肘關節進行定位，截骨前在鷹嘴鑽好孔，保護伸肌裝置，然後再行Chevron截骨（先通過骨鋸，後通過骨刀），鷹嘴截骨可有效的完全暴露肘關節面（圖6）。一般此入路的缺點是內固定的激惹，增加畸形癒合、骨不連的發生。儘管截骨帶來的併發症無法完全避免，但可降低其發生率。最近有文獻報道採用兩枚拉力螺釘固定截骨部分，可有效獲得骨折癒合和降低激惹的發生。可在鷹嘴截骨前進行鑽孔，有利於恢復解剖複位；可用把持鉤在截骨兩側加壓固定。作者推薦採用兩枚拉力螺釘固定截骨部分，而非克氏針。因為克氏針會增加軟組織激惹、骨不連的發生率。如果有必要也可聯合環扎固定術。

粉碎性肱骨遠端骨折治療充滿挑戰，很多情況下，可找到一塊主要的骨折塊從而獲得重建，此時可能需要用到一些微小螺釘固定小骨折塊。大多數肱骨遠端骨不連發生上髁上部分，在非常嚴重的粉碎性骨折無法固定時，進行肱骨遠端縮短固定，而碎的骨折塊作為植骨，此方法會增加患者手術費用。Hughes等研究發現縮短1cm，可增加11%的穩定性。但縮短3cm會導致丟失21%的肘關節屈曲程度。

對老年肱骨遠端嚴重粉碎性骨折，為避免或減少嚴重併發症的發生，作者採用推薦全肘關節置換，Cobb 和Morrey等回顧了21例全肘關節置換治療肱骨遠端骨折患者，平均隨訪2年，發現15例獲得極好的臨床功能，5例獲得滿意的臨床功能，肘關節活動度為25-135°。

（未完待續）