科普：中美肺癌治療指南到底有哪些差異？

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。據中國腫瘤登記中心的信息顯示，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第一位。肺癌的規範化診治對提高肺癌患者的預後具有極其重要意義。

常用的肺癌臨床診療指南包括：美國國家綜合癌症網（NCCN）肺癌診療指南、美國臨床腫瘤學會（ASCO）肺癌診療指南、歐洲腫瘤內科學會（ESCO）肺癌診療指南，國家衛生計生委頒布的中國原發性肺癌診療規範（2015年版）以及中國臨床腫瘤學會（CSCO）頒布的原發性肺癌診療指南（2016年版）。

目前中美最新的肺癌診療指南分別是CSCO肺癌診療指南（2016，V1）和NCCN肺癌臨床診療指南，其中NCCN肺癌診療指南又細分為非小細胞肺癌臨床診療指南（2017，V3）和小細胞肺癌臨床診療指南（2017,V2）。由於非小細胞肺癌在肺癌中所佔的比例約為85%，因此本文將重點對比NCCN指南和CSCO指南對非小細胞肺癌治療的差異。

NCCN非小細胞肺癌臨床診療指南（2017，V3）

NCCN小細胞肺癌臨床診療指南（2017，V2）

CSCO原發性肺癌診療指南（2016，V1）

指南總體差異：

制訂機構不同

NCCN肺癌臨床診療指南由美國國家綜合癌症網路制定。但是，它並不是一個單一的機構而是由27個世界領先的癌症中心組成的一個專業聯盟，旨在為患者和醫護人員提供癌症診療標準，幫助他們做出正確的診療決策。

CSCO肺癌診療指南是由中國臨床腫瘤學會指南工作委員會制訂，主要基於的是英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）的模型以及美國臨床腫瘤學會（ASCO）和歐洲腫瘤內科學會（ESCO）的理念。中國作為發展中國家，地區發展不平衡，各地區藥物和治療措施的可及性也不相同。因此，CSCO診療指南將普適性的診治措施作為肺癌治療的基本策略。

更新頻率不同

為了保證所有建議均來自最新證據，NCCN指南更新頻率非常高，至少每年都會更新。一旦有新的臨床試驗證據或新葯上市，一年之內更新多次也是常態。目前NCCN非小細胞肺癌臨床診療指南已經更新至2017年第三版，僅16年10月就更新了兩版。主要更新原因是有新的免疫療法臨床試驗證據及新葯上市。

中國的肺癌診療指南更新頻率相對較慢，版本較少。在CSCO發布原發性肺癌診療指南（2016版）之前，常用的是國家衛生計生委頒布的原發性肺癌診療規範（2015年版）。

治療方案差異：

本文對比了NCCN指南（2017,V3）和CSCO 指南（2016,V1）在非小細胞肺癌治療上的差異，具體對比如下：

差異一：早期手術

NCCN和CSCO指南都認為適宜手術的I期和II期非小細胞肺癌患者建議進行解剖性肺葉切除 肺門縱膈淋巴結清掃術，但NCCN還指出除縱膈淋巴結清掃外還可進行系統淋巴結採樣。

差異二：輔助化療

NCCN認為具有高風險性的肺癌IB期患者可考慮行輔助化療。而CSCO認為IB期非小細胞肺癌（包括有高危因素的肺癌）患者，由於缺乏高級別證據支持一般不推薦輔助化療。

差異三：分子檢測（基因檢測和PD-L1檢測）

NCCN和CSCO指南都提出肺癌晚期患者需進行分子檢測來確定組織學亞型，但兩指南建議檢測的分子種類稍有不同。

a: 特定患者群體（不吸煙或活檢標本較小或為混合組織學類型的鱗癌患者）可考慮進行的檢測。

b: 非必須，可選擇進行的檢測。

NCCN指南認為非鱗癌患者需進行EGFR、ALK、ROS1基因檢測以及PD-L1檢測。對於鱗癌患者，若不吸煙或活檢標本較小或為混合組織學類型可考慮進行EGFR和ALK基因檢測。此外，還可進行PD-L1檢測及考慮行ROS1基因檢測。

CSCO認為非鱗癌患者需進行EGFR和ALK基因檢測，可選擇進行ROS1基因檢測。鱗癌患者可選擇進行EGFR檢測。

差異四 ：晚期 EGFR突變陽性

EGFR陽性一線治療方案

NCCN指南認為患者一線化療前發現EGFR突變陽性可使用厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼，但是如果患者在一線化療中發現EGFR突變陽性可中斷或完成化療後再使用厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼。其中，阿法替尼為二代EGFR抑製劑，目前還未在中國上市。

CSCO指南將第一代EGFR抑製劑（厄洛替尼、吉非替尼和埃克替尼）作為晚期EGFR突變陽性非小細胞肺癌的一線治療。其中，埃克替尼由中國研發，被稱為國產「易瑞沙」。

EGFR陽性一線治療後疾病進展

兩指南對於疾病進展的分類不同，對應的治療方案也不完全相同。

NCCN指南指出對於EGFR陽性一線治療後疾病進展的患者需進行T790M基因檢測，若T790M陽性可考慮使用第三代EGFR抑製劑AZD9291(Osimertinib) ，若EGFR T790M為陰性可考慮進行PD-L1表達水平檢測，當患者PD-L1表達陽性（≥50%）時則可使用免疫藥物。

CSCO指南認為對於EGFR抑製劑耐葯患者，化療仍是目前經典的治療選擇。該指南也提到耐葯後可進行T790M基因檢測，若T790M為陽性可使用AZD9291（Osimertinib），但該藥物還未在中國上市。

差異五：晚期ALK重排陽性

對於有ALK重排陽性的IV期患者，兩個指南都推薦將克唑替尼作為一線治療。

NCCN指南指出若出現疾病進展，根據病情可考慮使用二代ALK抑製劑Ceritinib或Alectinib。若疾病再次進展可考慮進行PD-L1表達水平檢測，當患者PD-L1表達陽性（≥50%）時則可使用免疫藥物。

CSCO指南指出若出現疾病局部進展或緩慢進展則繼續克唑替尼治療±局部治療。若出現快速進展則進行含鉑雙葯化療或含鉑雙葯化療 貝伐珠單抗（非鱗癌）。由於二代ALK抑製劑還未在中國上市，CSCO指出患者可參加二代ALK抑製劑臨床研究。

差異六：ROS1重排陽性

NCCN指南指出，對於ROS1重排陽性患者應將克唑替尼作為一線治療，若發生疾病進展，可考慮進行PD-L1表達水平檢測，當患者PD-L1表達陽性（≥50%）時則可使用免疫藥物。

CSCO只提到FDA批准了克唑替尼用於ROS1陽性轉移性非小細胞肺癌的治療。

差異七：免疫療法

NCCN指南提出若患者PD-L1表達水平陽性（≥50%）並且EGFR、ALK和ROS1基因為陰性或未知，應將Pembrolizumab（Keytruda）作為一線治療。此外，還有兩種免疫檢查點抑製劑分別是Nivolumab(Opdivo)和Atezolizumab（Tecentriq）。

CSCO指南也認可了免疫治療的可喜進展並指出Nivolumab(Opdivo) 相對於化療能顯著延長患者的總生存。另一免疫檢查點抑製劑Pembrolizumab（Keytruda）也有較好的療效。但CSCO認為免疫治療在驅動基因陽性患者中的療效仍有待確定。目前免疫治療藥物都未在中國上市。

差異八：臨床試驗

NCCN相信對於任何一位癌症患者來說最佳的治療就是參加臨床試驗，因此非常鼓勵患者參加臨床試驗。

CSCO提到EGFR突變耐葯和ALK突變耐葯的患者可以根據基因檢測結果選擇入組臨床研究。此外，CSCO將參加臨床研究作為晚期無驅動基因和非鱗癌非小細胞肺癌患者二三線治療的一種可選策略。

差異九：中美肺癌靶向和免疫藥物差異

綜上以上內容，本文還整理了肺癌靶向和免疫藥物在中美的上市情況，供大家參考。

*由中國研發，被稱為「國產易瑞沙」

肺癌靶向和免疫藥物：美國12個，中國4個

中國目前用的最新靶向葯是美國2011年獲批的。

盛諾一家只專註於嚴肅醫療，從不介入抗衰老、美容、赴美產子等非嚴肅醫療項目；只與發達國家排名前十的醫院合作，是美國哈佛大學醫學院教學附屬麻省總醫院、波士頓兒童醫院、布列根和婦女醫院、丹娜法伯癌症研究院，以及梅奧診所、MD安德森癌症中心、紀念斯隆凱特琳癌症中心、克利夫蘭醫學中心等世界權威醫院的官方簽約合作機構。

參考資料

非小細胞肺癌NCCN指南（2017年第三版）

非小細胞肺癌NCCN指南（2017年第二版

非小細胞肺癌NCCN指南（2017年第一版）

中國臨床腫瘤學會原發性肺癌診療指南（2016年第一版）

http://www.cancer.org/cancer/lungcancer-non-smallcell/index

https://www.nccn.org/professionals/development.aspx

https://www.nccn.org/patients/about/what.aspx

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