[逍遙]透視抑鬱症

凌晨三點，客廳里傳來的奇怪聲音讓你突然驚醒，你腦海中迅速閃過各種念頭，是小偷、老鼠還是其它什麼。與此同時你的心跳加速呼吸加深，肌肉開始不自主的收縮，讓你覺得肢體有點僵硬，而你的肝臟也開始向血液中大量釋放葡萄糖，釋放的速度如此之快以至於你的血糖濃度甚至超過了糖尿病患者。總之你的身體正在為可能到來的衝突作好相關準備，加快的心跳讓血液周轉更為迅速，讓肌肉和其它重要器官更快得到營養；加深的呼吸可以使身體得到更多的氧，而血液中充足的葡萄糖則保證了肌肉的燃料。你終於按耐不住下床去查看究竟，原來只是忘了關窗，風吹進來引起的聲音。你的情緒頓時鬆弛下來，心跳、呼吸、肌肉也逐漸恢復正常。在這個想像的片斷中，我們觸及到主管「戰鬥或者逃跑」的系統，正是它源源不斷地將環境中的變化轉化為我們所感知的心理壓力的系統。這個系統涉及到三個器官，下丘腦、垂體和腎上腺，我們將它們放在一起稱為下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸（HPA軸）。HPA軸對我們身體的影響範圍異常廣泛，它一方面掌控著我們的情緒，同時還影響著循環呼吸等重要生理系統的狀態。我們的眼睛耳朵等感官，將外界環境信息源源不斷的傳送到大腦皮質的相關區域中，進行評判。如果皮質認為存在某種威脅時（可以是現實的也可以是純粹想像中的），就發送信息激活邊緣系統中的杏仁核。杏仁核則分泌CRH（促腎上腺皮質激素釋放激素）刺激腦幹以激活交感神經系統，受交感神經控制的腎上腺髓質將腎上腺素分泌到血液中。血液中的腎上腺素改變了我們的呼吸和循環，同時也讓我們的感官變得更加敏銳。過度的驚恐和緊張常常導致過多的腎上腺素被釋放，以至於發生難以控制的肌肉震顫或者肌肉完全鬆弛，筆者在參加高考時就曾因緊張過度而無法抓住鋼筆，而某些人在驚恐過度時，常渾身癱軟，連保持站立都無法完成。另外杏仁核還通過CRH激活腦垂體促使其分泌ACTH（促腎上腺皮質激素），進入血液的ACTH則促使腎上腺的皮質釋放相應的皮質激素，其中最主要的是皮質醇。皮質激素的作用異常廣泛，它對神經系統撓跋炱奈⒚睿謔識鵲難沽ο攏琀PA軸導致少量的皮質醇分泌，激活大腦的獎賞中樞讓我們產生欣快感，這就是我們都比較樂意嘗試的「刺激」。

①——多巴胺：多巴胺是獎賞中樞中不可缺少的因子，其缺乏將增加患抑鬱症的風險。②——去甲腎上腺素： 由藍斑核釋放，去甲腎上腺素釋放低於正常和抑鬱直接相關③——血清素：中縫核血清素刺激藍斑核，壓力激素可降低血清素的釋放量④——海馬：海馬內的細胞死亡，導致學習和記憶能力的降低。可以預料這個系統對動物而言至關重要。如果切除實驗動物的腎上腺，由於缺乏來自腎上腺的各種激素，動物將難以應對環境中的各種變化，最終由於其各種營養物質的代謝紊亂，而死於器官功能衰竭，或者就因極度虛弱而無法承受極小的有害刺激。在生物中腎上腺受到腦垂體的控制，如果切除動物的腦垂體將直接導致腎上腺萎縮。杏仁核節律性分泌的CRH控制著垂體和腎上腺，白天CRH保持著一個基礎分泌量，至入睡時分泌量下降，至午夜時達到最低點，這個時候我們睡得很沉，外界的刺激強度要比較大才能將我們喚醒。然後CRH的分泌量開始上升，在清醒前達到最高，可能正是CRH的大量分泌將我們從睡夢中喚醒。毫無疑問，規律的睡眠是維持大腦和生物健康的重要手段，但目前我們還不是很清楚睡眠節律紊亂將會導致何種傷害。HPA軸對生物的重要意義不僅在於通過它的周期性分泌，維持正常的水鹽等物質的代謝平衡。而且由於分泌CRH的杏仁核受到腦內其他神經元的廣泛影響，在緊急狀況下，通過CRH的分泌以及間接受其控制的皮質激素，調整身體的狀態關閉不利於自我保護的興奮點如食慾和性慾，提高警覺性等作用，使我們儘可能的渡過難關。但是HPA軸的過度活躍對健康和正常的心理情緒將構成威脅，過度激活的杏仁體不肯交出對情緒和其它慾望的控制權，從而必須對很大一部分抑鬱症患者的病情負責。引起抑鬱症的因素現在還不是十分明確，目前學界多認為HPA軸的慢性長期興奮，和抑鬱症關係密切。某些抑鬱症患者是遺傳的原因，他們明顯比正常人更加容易抑鬱，即便他們（她們）的童年和成年都比較順利。雖然觀察到遺傳相關性，然而要找出相應的基因顯得困難重重。因為抑鬱症是由多基因控制的，目前我們把目標定在11#、18#和21#染色體上。然而還有大量的非遺傳因素的抑鬱症，已經發現在急性心臟病和中風發作後，病人有發生重度抑鬱症的風險，包括癌症患者。除此之外，童年受虐史也會增加患抑鬱症的風險，這已經在老鼠和猴子的動物實驗中揭示了這一點。導致HPA軸過度活躍的最常見因素來自生活中持續存在的壓力，這使得腎上腺把過多的皮質醇釋放到血液中，實際上一個人體內的皮質醇濃度和他所感受到的壓力之間的關係非常密切，以至於我們通常將它稱為壓力激素。過多的壓力激素可以激活邊緣系統中的藍斑核，活化的藍斑核則分泌去甲腎上腺素（NE）進一步刺激杏仁核分泌CRH，其結果則是更多的壓力激素被釋放，這使得我們感到強烈的焦慮不安。於是我們開始失眠、脾氣暴躁、體重下降，因過度興奮而難以集中注意力。從生物學上看，正是通過這種手段，身體促使我們採取某種行動，去解決那些讓我們感到壓力的因素，也就是妨礙我們生存的因素。如同正是飢餓這種難受的感覺促使我們去尋找食物，以避免真的餓死。如果做不到釜底抽薪的話，很多人會選擇揚湯止沸。研究顯示，酒精可以間接抑制藍斑核，從而暫時緩解焦慮感，這是「何以解憂，唯有杜康」的生物學基礎。然而「舉杯消愁愁更愁」，這種抑制作用會由於生物對酒精的反應而逐漸消失，從而導致人們過量飲酒。焦慮是現代社會引發酗酒行為的主要原因之一，而酗酒在WHO公布的使人致殘或使人失去勞動能力的疾病中處於前十位。

壓力激素的影響　經感官進入大腦皮質⑴的環境信息，如果被認為是一個威脅，戰鬥或者逃跑系統就將被激活。　大腦皮質激活杏仁體⑵　前意識的信息也可能從不同的途徑先行引發杏仁體的活性 ⑶　杏仁體釋放出CRH，刺激腦幹 ⑷，並通過脊髓激活交感神經系統 ⑸。　腎上腺受到交感神經的刺激，其髓質部分釋放腎上腺素；　杏仁體還通過垂體釋放激素ACTH到血液中而引發腎上腺釋放壓力激素。這兩種激素作用於肌肉、心臟和肺臟⑹，讓身體做好準備。　如果壓力持久存在，壓力激素會誘發藍斑核 ⑺ 釋放NE進一步刺激杏仁體⑻，導致更多CRH的產生⑼，這個反饋導致更多的壓力激素產生。抑鬱症和去甲腎上腺素這類腦神經遞質之間的關係，在上個世紀的50年代的早期開始被關注。當時有兩種藥物的副作用和抑鬱有關，一是高血壓患者服用的降壓藥利血平導致了約15%的患者抑鬱，如此超乎尋常的比例立刻獲得了廣泛關注。二是在接受結核治療的患者中，一種治療結核的藥物卻具有改善抑鬱症患者的情緒的作用。兩相對照，人們發現這兩種藥物對大腦中的單胺類神經遞質濃度（如去甲腎上腺素）的影響恰好相反，利血平降低腦內單胺類神經遞質的濃度，而抗結核葯則可以抑制腦內單胺氧化酶對單胺類神經遞質的破壞，從而可以相對增加腦內單胺類神經遞質的濃度。對此進行的研究促使哈佛大學的Joseh J.Schildkraut 提出關於抑鬱症的情緒障礙的去甲腎上腺素假說。該假說認為藍斑核中分泌去甲腎上腺素的神經元細胞，和抑鬱症關係密切。此類細胞對大腦各腦區均有影響，尤其是對情緒調節起重要作用的邊緣系統。一種可選擇性阻斷去甲腎上腺素重攝入的藥物對抑鬱症患者的治療所取得的成功，增加了這個假說的分量。今天我們對相應神經遞質和抑鬱症的關係了解得更加深入，簡要言之，這一切都和壓力激素有關係。壓力激素刺激藍斑核，起初過度興奮的藍斑核讓我們覺得如坐針氈，而長時間的興奮最終將耗竭藍斑核中的去甲腎上腺素，從而導致抑鬱。尼古丁似乎可以增加大腦中的去甲腎上腺素的含量，這就是為什麼戒煙如此困難。由於戒煙而導致的暫時去甲腎上腺素水平的降低，很容易引發抑鬱而導致人們放棄，你必須忍耐直到大腦產生足夠的去甲腎上腺素。少量的壓力激素可以激活大腦中的獎賞中樞，而長時期的刺激則可因多巴胺的過度損耗而使得獎賞中樞失去反應，你不再獲得像成就感這樣的感覺，這容易讓人喪失正確的自我評價。同時中縫核釋放的血清素（5-羥色胺）也刺激藍斑核分泌去甲腎上腺素，但長時間的壓力激素刺激也會降低中縫核分泌血清素的量，從而進一步降低腦中的去甲腎上腺素水平。如果困境無法擺脫，最終會耗竭大腦中的重要神經遞質，沒有這些神經遞質的刺激，大腦將無法行使正常功能，此時機體將陷入被動、退縮和消極的狀態中。抑鬱症患者常常被一種深深的無助感所糾纏，這種認為自己一無是處是個無用之人的主觀感受，就是由多巴胺和去甲腎上腺素水平降低所致。更糟糕的是，壓力激素的長期慢性過度分泌，還將使大腦發生廣泛性萎縮，其中邊緣系統的海馬區以及藍斑核的受損格外顯著，這是由於壓力激素抑制神經營養因子的作用所引起的。長期抑鬱症患者的學習和記憶能力障礙就和海馬區受損有關係。而藍斑核受損，將直接導致去甲腎上腺素水平的過度下降，而誘發重度抑鬱，可能促使患者自殺。由於女性藍斑核中的神經元死亡速度比男性的高，大腦中的去甲腎上腺素的平均水平低於男性，這導致女性比男性更容易抑鬱，一般情況下男女抑鬱症的比例是1:2。但這個比例受到文化和習俗的影響，在智利的聖地亞哥，女性患抑鬱症的風險則是男性的5倍，而不是一般的2倍。當然不是所有的抑鬱症都和壓力激素有關係，某些人由於遺傳或者我們尚不明白的原因，並沒有HPA軸的過度興奮，僅僅因為單純的缺乏血清素和去甲腎上腺素而導致抑鬱。擺脫輕度抑鬱，最簡單的方法是適度的體育鍛煉，充足的陽光，以及一份甜食。而比較嚴重的抑鬱狀態則需要藥物幫助，根據臨床統計對抑鬱症越早治療其複發的可能性就越小，治療時間也越短。目前的抗抑鬱藥物，主要是通過間接增加大腦中的去甲腎上腺素和血清素的含量來治療抑鬱症，比如百憂解和怡諾斯等，不過這些藥物都有相應的副作用，應該在專業醫師指導下使用，切勿自行服用。研究人員也試圖利用基因療法來治療抑鬱症，比如抑制杏仁核中引起麻煩的基因表達或者將產生分解壓力激素的酶的基因導入海馬中，以減輕甚至消除它對海馬的傷害，從而避免學習能力和記憶力下降。對抑鬱症的研究不僅為研發新的治療藥物提供了思路，而且也讓我們知曉在意識層面以下究竟發生了什麼。一旦我們明白髮生了什麼，或者將會發生什麼，就可以促使我們更早的採取有效行動來避免事情變得更糟。更重要的是這種了解，將賦予我們更多的同情心，並且也可以極大的消除我們求醫服藥的顧慮。這就如同缺乏維生素C導致牙齦出血時，你不會拒絕來一份水果。而只有維持好我們身心的狀態，才能夠直面慘淡的人生。此文已發表於《生命世界》雜誌。
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