市場化才是推動家庭醫生簽約服務的關鍵

來源|醫學界智庫 作者|羅林

衛計委昨日發布了《關於印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》以及對於通知的官方解讀，通知共八點二十一條，官方也從十方面進行了解讀。從中不難發現，衛計委對於推進家庭醫生簽約服務的重視，也不難看出衛計委對簽約服務中存在的問題是一清二楚的。但是問題在於，如何確實推動簽約服務，衛計委恐怕還是「只緣身在此山中」。

衛計委估計還是意識到了通知及解讀中的問題，隨後刊出了復旦大學社會發展與公共政策學院、復旦大學城市發展研究院院長梁鴻教授的專家解讀「建立分級診療制度的關鍵是推進家庭醫生簽約服務」，借梁教授之手，提出「著重加強家庭醫生簽約服務制度的『一體兩翼』式的機制創新」，羞答答的談及了「構建合理的補償激勵機制」。在這裡，我補充解讀兩點，也算是對「通知」和「一點兩翼」的補充。

1.市場化才是基石

從通知第五點：建立簽約服務激勵機制，包含第十二條和第十三條：完善家庭醫生收入分配機制、完善綜合激勵政策，以及通知第六點：加強簽約服務績效考核，可以看出，設計中的家庭醫生簽約服務，正在努力在體制內建立類似市場化的激勵機制。然而由於單位制的遺留和公立醫院事業單位的性質，必然使得這樣的改革舉措處處掣肘。

隨著我國人口結構的變化和經濟的發展，當前對醫療健康服務的需求不僅是簡單的需求量增加，更重要的是質，由於醫療資源供給和分配中的種種問題，使得大家對當前的醫療健康服務質量普遍不滿意。

簡單來說，就是對醫療健康服務質量的需求，已經不僅僅再限於醫療服務本身，還包含了很多和專業的治療不那麼直接相關的內容，比如在醫療中的合理分流、簡化就醫環節，充分溝通、相互之間信任的建立，或者是各個環節中體現出的溫暖與可信等等，這都是未來這個市場中所需要，而且是當前我們最缺乏的東西。

實踐已經證明，這些我們缺乏的內容，單純依靠體制的強制，是不可能得到根本的改變的。進一步的市場化，使家庭醫生成為市場化的主體，而不是體制內偽市場化的延伸，才能使家庭醫生有動力提供更多有價值的服務，才能使居民相信家庭醫生，簽約家庭醫生。

人們常常會擔憂，市場化是否會有損醫療衛生服務的公益性，事實上，市場化和公益性並不存在矛盾。當前體制內的醫療衛生服務改革就是一直在仿照市場化的機制，嘗試建立著監督和激勵的機制，並不是說市場化就沒有監督，就一定是商業性的，可怕的是沒有監督和制約的市場化，而不是市場化本身。因此，通過市場這一政策工具來調節家庭醫生的監督與激勵，也是一種合理的選擇，只要機制建立得合理，並不需要過分擔憂家庭醫生的市場化會像過去醫改中公立醫院市場化一樣導致公益性的喪失，同時由於市場化的激勵機制，也可以使得家庭醫生服務的質量得到提高。

2.需要真正解決醫患信任問題

通知第三點：優化簽約服務內涵，其內容，不難在衛計委既往的文件中發現其蹤影。可以說，換湯不換藥，沒有從根本上解決醫患信任的問題。

醫患矛盾的產生，不僅緣於醫療資源供給的緊張所導致的種種相對剝奪感，也和信任的缺失有著重大的聯繫。醫生在信息和知識上相對於患者有著巨大的優勢，這種信息的差距就會導致一種天然的擔憂，因為患者在這方面很無力。醫療衛生行業中存在的很多問題，比如像前段時間的魏則西事件，比如醫生灰色收入的問題等等，這類問題被不斷曝光後，更加加劇了這種不信任和矛盾。

但是我們也要注意一點，當前社會中，信任的缺失不是醫療健康行業內獨有的現象，而是一個十分普遍的問題，尤其是當雙方掌握的信息差距很大的時候，誤解就更容易加深。如何建立信任，這個問題既難，也不難。

說不難，其實只要回歸到人與人交往中最初始、最本源的方式中去，回歸到情感的交流。讓醫生和患者成為朋友，讓醫療健康服務變得有感情，有溫度，通過這種方式，從根本上重建醫患之間的信任。而說難，就是說這種方法，需要付出醫務人員和醫療行業相關工作者更大的努力，這也就會產生更高的成本。這又回到了前一個問題，通過市場化的方式，建立合理的激勵機制，由市場來決定和支付這一部分的成本，才能真正提高家庭醫生乃至整個醫療衛生行業的服務質量，使得醫療服務變得溫暖可信。

家庭醫生是我們的健康守門人，是醫療健康服務的第一個環節，他們存在的最重要的意義就是給患者的就醫提供合理的分流，並關注日常生活中每個人的健康。

推薦家庭醫生簽約服務，讓每個家庭都有家庭醫生，都有健康守門人，是利國利民的好事。而如何推進簽約服務，則需要我們的主管部門跳出原有框架的制約，充分發揮市場的導向作用，通過家庭醫生的「守門」，讓就醫環節簡化，也讓就醫變得更有序，不再盲目，節約患者的時間和精力並提高社會的整體效率。

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