名老中醫治案欣賞{2}

越婢湯、苓桂術甘湯合麻附細辛湯治療腎變型腎炎男子陳某，年二十又八，杭州工人，住院號107039。半年前感冒咽痛，繼而頭面四肢浮腫，尿少伴腰酸乏力。入市某院診斷為急性腎炎，用雙克、消炎痛及中草藥治療20餘天，癥狀消失，尿檢正常出院。四個月後浮腫復起，另住某院以蛋白尿、浮腫、低蛋白血症，診斷為腎病綜合症，給青黴素、泮生丁、苯丙酸諾龍、激素、丹參注射液及中草藥治療，反增腹水，20餘天后自動出院，後入住省中醫院。症如上述，尿檢：蛋白＋＋、白細胞＋、紅細胞0～3、透明管型0～3、血漿總蛋白3·5克,血清非蛋白氮41毫克%、肌酐20毫克%、酚紅排泄試驗575%，每日尿量少於200毫升,血常規、肝功能、血鉀、納、鈣正常範圍, 診斷為慢性腎炎腎變型。治療以速尿、甘露醇利尿，酸睾丸酮促進蛋白合成；中藥麻黃連翹赤小豆湯合防己黃芪湯加減, 浮腫、腹水不減，第三周起加環磷醯胺尿量仍未增多。楊老會診：患者尿少浮腫腹膨（腹圍83厘米）,水氣兼具；形寒畏冷、重衣復被不得汗，舌淡胖、苔薄膩，脈弦滑有力。虛邪客表，肺氣不宣，水氣不行，形氣受侮，淫邪肆張。證屬肺脾腎三臟受病,方擬麻黃、杏仁各9克，石膏、茯苓、白朮各12克，桂枝、附子、生薑、桔梗、薄荷各6克，細辛2·4克，甘草4·5。服1劑，午休醒來胸腹汗出津津，一次小便400毫升，當天尿量1400毫升。服4劑汗出未遍全體，原方去石膏，即全身汗出，日尿量達2700毫升，惡寒頓除，浮腫速退，體重減去4·5公斤。尿檢蛋白＋＋、紅細胞0～1、白細胞0～2、管型（－）。西醫治療方案不變；太陽經證已除，遂從腑治，方擬五苓散加味：茯苓、党參各12克，桂枝、附子、甘草各6克，白朮、澤瀉、豬苓各9克，益母草、白茅根各30克。服7劑，浮腫全消，日尿量在1700毫升左右，精神振作，血漿蛋白有所增加。尿檢蛋白＋、紅細胞0～3、白細胞少許、管型（－），西藥繼續一個療程，中藥健脾益腎、活血化瘀善後。用激素、環磷醯胺配合中草藥治療腎病綜合征（包括腎變型腎炎），有顯著療效。其機理是發揮免疫抑制作用，抑制抗原抗體複合物在腎小球基底膜沉著，恢復腎小球漏過功能，達到治療目的。慢性腎炎伴急性感染，體內微血管（包括腎小球、腎小管）均有炎性病變、腎臟腫脹，腎內組織壓增高，而腎小球中的有效液壓降低，造成排尿減少。中醫「開鬼門、潔凈府、去苑陳坐」治則，對腎病腫脹有很好療效。該患惡寒身重、無汗浮腫，均支持腎病表證未解的辨證，通過發汗利尿的實踐也證實了這一判斷。越婢湯治療風水源於《金匱》，楊老合苓桂術甘、麻附細辛湯，正合慢性腎炎伴感染、肺脾腎皆病之治。葯後惡寒除、水腫未盡，為表證去而里水尤存。再以太陽府證治法五苓散加党參、甘草扶脾，附子溫腎，益母草、白茅根活血利尿。辨證用藥絲絲入扣，堪稱妙手。