乾貨收藏——針灸的臨床思維

作者：鄧振鈺

王 棟（指導老師）

編輯：盧釗毅

經常會有很多同學問:「老師，××病扎什麼穴位啊？」很多針灸學子把穴位、經脈等同於針灸系統是非常錯誤的。為什麼會出現這樣的現象啊？學了好幾年針灸，針灸思路還是一盤散沙，歸根結底還是大家沒有針灸思維，沒有建立起一套完整的針灸體系，只會按圖索驥，執病鎖方，大大降低了針灸的療效。而只會用毫針，一個病扎一個月，甚至幾個月，不符合針灸學的思維。那麼針灸的理論體系是怎樣的呢？該如何提高針灸的臨床療效呢？下面就讓我們從經典入手，尋根問源，還針灸本來面目。

一、經脈的空與皮肉筋骨的實

《內經》針灸非常重要的一個思想就是病位思想，沒有病位思想，針灸治療無異於盲人摸象，瞎貓逮著死耗子，你不知道為什麼有效？為什麼臨床療效不高？病在皮，針刺穴位是最佳方案嗎？病在經筋針刺穴位是最佳方案嗎？這種所有的病用毫針針刺穴位的思維方式，不是《內經》本有的針灸思維。《內經》中皮部病有皮部病的針法、針具，絡脈病有絡脈病的針法、針具，經筋病有經筋病的針法、針具。不能什麼病都針穴位，什麼病都用毫針啊！《靈樞·經脈》「十二經脈伏行於分肉之間」指出經脈是肌肉縫隙，是無形的空間。《靈樞·九針十二原》講穴位是「神氣之所遊行出入，非皮肉筋骨」，穴位是比較大的縫隙，而我們現在還在探求經脈的實體物質，肯定是沒有結果的。《道德經》講「有之以為利，無之以為用」，咱們的經脈、穴位就是「無之以為用」，皮肉筋骨就是「有之以為利」！如果把人體比作是一間房子，經脈、穴位就是房子的空間，皮肉筋骨是房子的實體框架，經脈、穴位是無形可見的，在功能上是氣化的場所。經脈病、功能性疾病針刺穴位是最佳的選擇。

二、不同的病位選擇不同的針具

毫針是針灸的針具之一，毫針並不是針灸的全部。針灸學一大優勢就是擁有各種針具，針灸體系龐大，《內經》以九針統稱之，九是最大的陽數，以九針來代表針具的多樣性，而每種針具特色各異，擅長的病種、病位不同，現代針灸學家在繼承古人的基礎上，針具又不斷的創新，使針灸學呈現出百家爭鳴、百花齊放的局面，針灸學的治療範圍不斷擴大，針灸療效不斷提高，如山西針灸研究所所長師懷堂先生據古九針的構造重新改製成的新九針，朱漢章教授研製的針刀，王自平教授研製的骨減壓針，陳超然教授研製的撥針，廣泛運用於臨床各種疑難雜病的治療中，使以前的難治病為易治，變不可治為可治，比如，撥針對強直性脊柱炎有立竿見影的療效，針刀治療頸肩腰腿痛常常針到病除，骨減壓針治療頑固性疼痛，椎間盤針治療椎間盤病變等等，大大提高了針灸的療效，擴大了針灸的治病範圍。

三、針灸思路

1.憑脈辨證

很多人認為摸脈是中醫內科的事，針灸大夫不用摸脈，這種觀點是錯誤的。《靈樞·九針十二原》「凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。」講到針灸前，首先要憑脈辨證。其次，《靈樞·終始》「脈口一盛，瀉足厥陰而補足少陽，二補一瀉，日一取之，必切而驗之，疏而取，上氣和乃止。脈口二盛，瀉足少陰而補足太陽，二補一瀉，二日一取之，必切而驗之，疏取之，上氣和乃止。脈口三盛，瀉足太陰而補足陽明，二補一瀉」。指出經脈病的針灸治療要憑脈辨證，現根據脈象定經脈，再根據虛實定補瀉。最後，經脈病的治療以「得氣」為治癒的標準，《九針十二原》「刺之而氣不至，無問其數。刺之而氣至，乃去之，勿復針。針各有所宜，各不同形，各任其所，為刺之要。氣至而有效，效之信，若風之吹雲，明乎若見蒼天，刺之道畢矣。」

《靈樞·九針十二原》說了，得氣後不需要在治療了，可見《內經》得氣的概念並不是酸麻脹痛，《內經》沒有一個地方提到得氣是酸麻脹痛，那麼，什麼是得氣呢？《靈樞·終始》「凡刺之道，氣調而止…所謂氣至而有效者」得氣就是「氣調」，氣調的標準就是「氣至」，氣至就是「虛者，脈大如其故而不堅也；堅如其故者，適雖言故，病未去也。補則益實，實者，脈大如其故而益堅也」虛證經過針刺脈象就有力了，實證針刺完脈變得和緩了，這就是氣至。

2.病位思想

2.1.病位

《素問·皮部論》「邪客於皮，則腠理開，開則邪入客於絡脈，絡脈滿，則注於經脈，經脈滿，則入舍於腑臟也。」指出疾病的病位有皮部、腠理、絡脈、經脈、臟腑之分。《素問·調經論》：「病在脈，調之血；病在血，調之絡；病在氣，調之衛；病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨。燔針動刺其下及與急者。病在骨焠針葯熨。病不知所痛，兩蹻為上。身形有痛，九候莫病，則繆刺之痛在於左而右脈病者巨刺之。必謹察其九候，針道備矣。」指出病位不同，選取的針灸也不同。

《內經》針灸的病位層次由外到內依次是：皮部，絡脈，經脈，經筋，骨，臟腑。

2.2刺絡脈針法

《靈樞·脈度》「經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫」與《靈樞·癰疽》「中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈……血和則孫脈先滿，溢乃注於絡脈，皆盈乃注於經脈」指出了絡脈、孫絡的概念，而絡脈又有陰陽之分，《素問.經絡論》「陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也。」第一次提出了陰絡與陽絡的概念，《素問·調經論》「不足則補其陽絡。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：取分肉間，無中其經，無傷其絡」指出陽絡不是一般意義上的經脈、絡脈。那麼，陽絡是什麼呢？《素問·皮部》「凡十二經絡脈者，皮之部也。」指出皮部就是絡脈，我們知道，皮膚中具有絡狀的就是神經網與血管網，按照根據《素問·經絡論》「陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也。」來看血管有動靜脈的不同，屬於「陰絡之色應其經病」的陰絡，而神經網隨著皮膚顏色不同而不同是「色變無常，隨四時而行也」的陽絡。大家明白了陰絡、陽絡的概念後，還要知道一個知識點，就有《難經·二十六難》「有陽絡，有陰絡，有脾之大絡。陽絡者，陽蹺之絡也。陰絡者，陰蹺之絡也。」中陽絡指陽蹺的絡脈，陰絡指陰蹺的絡脈，與《內經》不同。

2.2.1陽絡刺法

陽絡的針刺方法在《素問·繆刺》「今邪客於皮毛，入舍於孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入於經，流溢大絡，而生奇病也。夫邪客大絡者，左注右，右注左，上下左右與經相干，而佈於四末，其氣無常處，不入於經俞，命曰繆刺。」中叫做繆刺，就是通過上下左右肢體的交叉取穴，通過大腦皮層反射區來鎮痛，現在對應關節取穴法、X平衡針都屬於繆刺的範疇。其它，象三針一起淺刺懸掛皮膚的吊針、皮內針療法、皮膚針療法、三頭火針都是刺陽絡的針法。

陽絡病特工具:特效梅花針，大家可以參考《刺激神經療法》這本書。

2.2.2刺陰絡針法(刺血)

《內經》中指的絡脈大多數指的是血絡，也就是血管，如《靈樞·經脈》「何以知經脈之與絡脈異也？黃帝曰：經脈者，常不可見也，其虛實也，以氣口知之。脈之見者，皆絡脈也」，如果嚴格區分的話，血管應該叫做陰絡。而陰絡的針灸治療，在《內經》時代首分虛實《靈樞·經脈》「凡診絡脈，脈色青，則寒，且痛；赤則有熱。胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒熱氣也。其青短者，少氣也。凡刺寒熱者，皆多血絡，必間日而一取之，血盡而止，乃調其虛實。」實證主要是刺絡放血治療，如《靈樞·癲狂》「脈滿，盡刺之出血...血變而止」、《靈樞·經脈》「諸絡脈皆不能經大節之間，必行絕道而出入，複合於皮中，其會皆見於外。故諸刺絡脈者，必刺其結上甚血者。雖無結，急取之，以瀉其邪而出其血」、《素問·調經》「血有餘則怒...血有餘則瀉其盛經，出其血...刺留血奈何？岐伯曰：視其血絡，刺出其血，無令惡血得入於經」，現代針灸學家靳瑞教授發明的自血療法正好彌補了絡脈血症的治療方法。

2.2.3《內經》陰絡思想為後世開無限法門

《素問·痹論》「不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁」指出病久深入，榮衛行澀，為後世葉天士「久病入絡」打下了堅實理論基礎。《難經·二十二難》「氣留而不行者，為氣先病也，血壅而不濡者，為血後病也」將《內經》久病入營的思想，更進一步說明是久病入血。那麼，有人會有疑問：《素問·繆刺》「夫邪之客於形也，必先舍於皮毛，留而不去，入舍於孫脈，留而不去，入舍於絡脈，留而不去，入舍於經脈」說的疾病傳變不是絡脈傳經脈嗎，為什麼與「久病入絡」思想矛盾呢？這是因為《繆刺》的傳變規律中的絡脈指的是陽絡也就是神經網，而「久病入絡」的絡脈指的是陰絡也就是血管網。如《金匱·中風歷節》「浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂」、「邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於府，即不識人；邪入於藏，舌即難言，口吐誕。」指的絡脈均是陽絡神經系統的病變。《金匱·五臟風寒積聚》「肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。」為葉天士治療「久病入絡」的活水源頭，《臨證指南醫案》「胃脘痛」、「脅痛」中「大凡經主氣、絡主血，久病血瘀」、「初病氣結在經，久則血傷入絡」，「經年宿病，病必在絡」、病久則因「血傷之絡」、「痰火阻絡」、「內風襲絡」、「陰邪聚絡」、「寒邪入絡」而均指久病邪入絡脈血分，治療法旋覆花湯法。例如「寒入絡脈，以辛香溫通法。蓽茇、半夏、川楝子、吳茱萸、元胡、良姜、蒲黃、茯苓」、「絡虛有熱，則用甘溫緩柔法：用青蒿、桂枝、遠志、伏神、炙草、桃仁、薤白汁、歸須、茯苓」、「血絡痹瘀的實證，則以則以活血開痹為治：旋覆花、鬱金、桑葉、川楝子、新絳、蔥管、桃仁、歸須、柏子仁」、「瘀血久積、傷陰化燥，又當用辛潤緩通法：歸須、澤蘭、柏子仁、香附、丹皮、山甲」

3、病位不同所用針具不同

《靈樞.官針》「凡刺之要，官針最妙。九針之宜，各有所為，長、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾淺針深，內傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿。病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復為敗。失針之宜。大者瀉，小者不移。已言其過，請言其所施。」指出根據疾病的不同靈活選用九針治療。例如「病在皮膚無常處者，取以鑱針於病所，膚白勿取。病在分肉間，取以圓針於病所。病在經絡痼痹者，取以鋒針。病在脈，氣少，當補之者，取以鍉針於井滎分俞。病為大膿者，取以鈹針。病痹氣暴發者，取以圓利針。病痹氣痛而不去者，取以毫針。病在中者，取以長針。病水腫不能通關節者，取以大針。病在五臟固居者，取以鋒針，瀉於井滎分俞，取以四時。」為後世針具的百花齊放奠定了理論基礎。

3.1對臨床常用針具根據主治病位不同列舉如下。

皮部病：梅花針、三頭火針、鈹針、淺針

陽絡病：梅花針陰絡病：三棱針、自血療 法、刃針

經脈病：毫針

經筋病：火針、

瀉—針刀、撥針、鋒勾針；補—鍉針、磁圓梅 針、杵針

骨病：毫針、針刀、骨減壓針

臟腑病：毫針、自血療法

陰陽失衡：梅花針

3.2每種針具各有優勢，下面按照各種針具的優勢列舉如下：

調和陰陽之最——梅花針

補虛之最——自血療法

長效之最——埋線

解結之最——針刀、火針、撥針、鋒勾針

調氣之最——毫針

瀉法之最——三棱針

溫陽之最——艾灸

調經筋之最——圓利針

調骨之最——骨減壓針、整脊槍

按摩經筋之最——磁圓梅針、鍉針

調神之最——梅花針、淺針

關於針灸的臨床思維我們就先學習到這裡，推薦大家認真研讀《素問.皮部論》、《素問.經絡論》、《素問.繆刺論》、《靈樞.九針十二原》、《靈樞.經脈》、《靈樞.經筋》、《靈樞.官針》這幾篇，想必定會對你的臨床大有裨益。