（轉載）經方醫案: 桂枝麻黃各半湯證

李某，女，40歲，2007年4月5曰初診。

反覆面部瘙癢5年，發作4天。每年到這個季節則作，颳風天更甚，皮膚每因瘙癢而鮮紅成片，乾燥疼痛，曾被確診爲季節性皮炎。納可，寐安，口中和，二便調。舌體痩，舌淡紅苔薄白，脈不浮。

《傷寒論》第23條中言：面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。正與此病病機符合。

此為濕氣鬱於皮下不得解，微汗之，濕除則癢解。屬太陽病，以桂枝麻黃各半湯加減：

桂枝10g白芍10g，炙甘草6g，生薑12g.大棗4枚，荊芥l0g，防風10g，白蒺藜12g，生龍骨（同煎)10g，生牡蠣（同煎)10g，炒槐花10g，生薏苡仁30g，敗醬草30g，赤小豆15g，當歸l0g。3劑。

囑禁食羊肉、魚蝦、辣椒等辛辣炙熱之品。

解說：此例可使人加強對桂枝麻黃各半湯的認識，也有助於人們正確認識到經方體系有其自身獨特的概念。

問：此例脈不浮，爲何辨證屬太陽病而用發汗法？

答:桂枝麻黃各半湯證因無汗則邪仍未盡去，而在表的津液已有所虧，故脈必不浮。既不能單用麻黃湯大發汗以虛其表，單用桂枝湯解肌力量又不夠，故用二方複合而小其劑。

問：癢不是屬風嗎？爲何曰發汗除濕止癢？

答:這是經方體系的概念，取類比象曰「風」爲《內經》體系的概念。邪氣不得隨汗而出則津液郁於肌表而爲濕爲飲爲水，如麻黃湯證之體痛亦爲體液充盈於人體體表，壓迫肌肉、關節而成，膚癢亦屬此類，仲景書中統稱爲「陽」，涵蓋了津血、濕、飲、水、邪氣等，這也是有別於《內經》體系的重要概念。

問：爲何不直接用桂枝麻黃各半湯？

答:這有兩方面原因，一來是個人經驗積累及用藥習慣，荊芥和防風辛溫發汗有似麻黃，而有祛風止癢特長，故以之代麻黃，又加點生薏苡仁、敗醬草、赤小豆、當歸以養血以利濕；二來與經方在臨床運用中遇到的阻力有關：經方葯少而力專，便宜、高效爲其特色，但現在人們看慣了用大方，藥用得少，醫院及藥店都不滿意，而且在患者需要代煎時每因量少被拒，只好加上點同類葯起加強作用，特別是用點葉類葯「以壯聲勢」，而且有時患者也嫌葯太少、量太輕、價格太便宜而滋生不信任的念頭，這也純屬無奈之舉。

結果：1劑便癢止，3劑後皮損消失，除口略干，余無不適。停葯後半個月未見發作。（胡希恕醫案）

原文複習

《傷寒論》第23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

各家論述

《金鏡內台方議》：桂枝湯治表虛，麻黃湯治表實，二者均曰解表，霄壤之異也。今此二方合而用之者，乃解其表不虛不實者也。桂枝湯中加麻黃、杏仁，以取小汗也。

《傷寒貫珠集》：既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發，故合二方為一方，變大製為小制。桂枝所以為汗液之地，麻黃所以為發散之用，且不使葯過病，以傷其正也。

《古方選注》：其法先煎麻黃，後納諸葯，顯然麻黃為主，而以桂枝、芍藥為監製也。蓋太陽邪未解，又因陰陽俱虛，汗吐下皆禁，不能勝麻黃之說，故監以桂枝、約以白芍，而又銖兩各減其半，以為小制，服後得小汗即已，庶無大汗亡陽之過爾。