重症肌無力危象不用愁，這篇文章解你憂

作者：北京醫院神經內科 李凱醫生

本文為作者授權醫脈通發布，轉載請務必於文首註明作者和來源「醫脈通」。

重症肌無力這個名字本身就挺可怕的，「重症」多麼悚人聽聞的名字，又配上更嚇人的「危象」，真是讓人嚇都嚇死了。其實，從歷史上看，這個名字情有可原。英國一篇1982年發表的有關重症肌無力危象的文章，死亡率達到了驚人的36%。但是，這已經比他們十多年前的情況好太多了。這個醫院1960～1968年期間，重症肌無力危象死亡率高達70%。

當然，隨著時代的進步，一代代醫學家的努力，現在重症肌無力危象的死亡率已經明顯降低，1997年Neurology 一篇文章報道4%。從我們醫院的經驗來看，進入新世紀後，死亡率應該更低。只要掌握適當的治療方法，其實重症肌無力遠沒有聽起來那麼可怕。

先說說什麼叫重症肌無力危象吧

簡單講就是累及呼吸肌，出現呼吸困難，需要機械通氣。一般課本上會說有三種：肌無力危象，膽鹼能危象，反拗性危象（brittle crisis）。

前兩個好說，不贅述。這個反拗性危象，幸好注了個英文名，要不然我是累死也找不到。課本上只說反拗性危象是對膽鹼酯酶抑製劑不敏感而出現的呼吸困難（本科教材），八年制教材在此基礎上又加上：由感染、分娩、手術等因素導致的，讓人看的雲里霧裡的。

以前也就那樣得過且過沒去管它，但今天要寫這樣一篇文章，這個是不可迴避的話題啊，就使勁翻了翻那些陳年舊事老文獻。人家Osserman只說反拗性危象（Brittle crisis）很神秘，這種病人呢本來處於肌無力危象，給點膽鹼酯酶抑製劑就出現膽鹼能危象；停了膽鹼酯酶抑製劑就又呈肌無力危象，再來點葯就又膽鹼能危象，在這兩種危象間搖擺搖擺。

注意！這是在上個世紀五十年代缺機（呼吸機）少葯的大背景下提出的。哎，現在都什麼時代了，有這麼多治療方式，哪有拿膽鹼酯酶抑製劑試著玩的。試著試著突然呼吸停了責任誰擔。而且這個反拗危象的病理生理機制也說不清楚，近些年基本被棄用了。在scholar.google.com 裡面搜"brittle crisis" myasthenia gravis，把歷年的相關結果都算上，才九篇文獻，真是少的可憐。中華醫學會2015年發布的重症肌無力指南也拋棄了這個陳腐的概念，支持一下。

肌無力危象和膽鹼能危象的鑒別就不啰嗦了，課本上清清楚楚，也是各種考試的重點，大家自己複習好就是了。

今天重點說治療

第一，區分一下肌無力危象和膽鹼能危象。如果之前膽鹼酯酶抑製劑劑量小，可以打一針新斯的明臨時對付對付，爭取點時間。現在機械通氣和免疫治療已經非常成熟，不比上個世紀五六十年代，當時膽鹼酯酶抑製劑還是治療重症肌無力的絕對主力。其實一旦患者出現重症肌無力危象，往往很難只靠膽鹼酯酶抑製劑扛過去，所以一旦遇到患者出現危象，腦子中立刻出現兩大內容：機械通氣+免疫治療（IVIG，血漿置換，大劑量糖皮質激素[簡稱激素]衝擊）。

先說機械通氣

近10來年，關於無創機械通氣的探索在增加。無創機械通氣的好處顯而易見：舒服（比嘴裡插著個管子強太多了）、減少呼吸機相關肺炎的發生。缺點也是明顯的，畢竟改善通氣功能的力度不如有創機械通氣（特別是改善高碳酸血症差距大一些），患者有明顯吞咽困難時，對氣道的保護也無能為力，甚至口鼻面罩在嘔吐的時候更麻煩。既往研究提示，動脈血二氧化碳分壓>45mmHg的時候，選擇無創機械通氣就需要十分慎重。

總體來講，輕一點的病人，意識清楚，吞咽障礙不是太重，氣道分泌物不算多，沒有二氧化碳瀦留，用IVIG或者血漿置換很快見效，無創應付一下也就過去了。如果氣道保護功能不好，二氧化碳瀦留，或用激素擔心病情加重，還是老老實實的氣管插管接呼吸機吧。有創機械通氣似乎沒有太多可說的，因為一說就跑題了，呼吸機的管理又能說一大堆。

值得注意的是，不管是肌無力危象還是膽鹼能危象，一旦氣管插管上了呼吸機，最好把膽鹼酯酶抑製劑停掉，減少氣道的分泌物，患者也順便休息休息，靜待其他藥物起效。等有了勁，快離線的時候再把膽鹼酯酶抑製劑吃上。

再說針對免疫機制的治療

目前主要是三大手段：血漿置換、人免疫球蛋白（IVIG，俗稱「丙球」）和大劑量激素衝擊治療（主要是甲強龍）。

其實它們三個起效都蠻快，一般說血漿置換和IVIG多在一星期內起效，有的書上說激素起效較慢。但其實如果以1000mg甲強龍起始衝擊治療的話，一星期顯效率也達58%（注意是顯效！臨床評分改善50-80%），說明多數患者用激素起效也挺快的。

這三個葯如何選擇呢？首先，原則上講，對付危象這三個都可單獨應用，比較輕的患者，有時候用哪一個都能渡過難關。但是重一些的患者，聯合激素+IVIG會更好一些。

如果患者病情比較重但經濟條件又不好，單用激素在裡面性價比會更高（畢竟一上呼吸機和監護，花錢如流水啊，丙球又是那麼昂貴），單用激素一是療效可靠，二是逐漸減量的過程中可以維持穩定的療效。相比之下，IVIG和血漿置換的作用在幾個星期後就會消失（所以往往它們兩個，要配以別的可以長期用的免疫抑製劑，不是激素也是環孢素之類的）。

血漿置換和IVIG的方案較為固定。這裡介紹下激素治療的方案：甲強龍1g/d×3d，繼之500mg/d×3d, 250mg/d×3d, 120mg/d×3d。然後口服60mg甲強龍或潑尼松，根據療效和添加其他免疫抑製劑的情況再決定進一步激素減量方案（後面參考文獻有更詳細介紹）。

如果覺得我說的太啰嗦，只記住一個甲強龍+IVIG基本也夠應用了。血漿置換歷史上用的多，但現在有了IVIG，就顯得麻煩，越來越沒有市場了。

總之，面對重症肌無力危象，不要怕，不要慌。條件反射的想起兩大法寶：機械通氣和免疫治療（主推甲強龍+IVIG）。絕大多數患者都能安然渡過危象的。

PS萬一考博/規培/專培考試或者找工作面試讓你說出重症肌無力都有哪些危象，寫不寫反拗性危象呢？呵呵，這是一個問題。萬一題庫答案沒有與時俱進，不寫有丟分的可能哦。如果是我答的話，會一手寫上課本上如是說xxxxxx，另一手補充：但其實反拗危象這個概念源自xxxxx，近年已經鮮有人提及了。

PPS 考試最怕這種可以模稜兩可寫答案的題了，選擇題尤讓人糾結！！！！！

PPPS 重症肌無力危象的治療需要完備的理論基礎+實踐中的歷練，短短一篇文章是萬萬不能徹底解決問題的。本文的意義在於：

1. 提供信心，只要治療得當，死亡率非常低。2. 提供一個框架，理清主要措施。3. 提供的參考文獻多為精品，仔細研讀方能全面掌握。總之，道路是曲折的，前途是光明的。

PPPPS 當然重症管理的一些通用原則還是要掌握的，為了縮減篇幅、突出重點，沒有過多強調，大家實踐中要注意。

參考文獻

1. Ferguson I T, Murphy R P, Lascelles R G.Ventilatory failure in myasthenia gravis[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery& Psychiatry, 1982, 45(3): 217-222.

2. 文詩廣, 許賢豪, 秦紹森, 等. 糖皮質激素治療重症肌無力早期致病情加重的臨床觀察[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜誌, 2001, 8(3): 170-173.

3. 許賢豪. 重症肌無力的腎上腺皮質激素療法[J]. 內科急危重症雜誌, 2003, 9(3): 124-126.

4. 謝琰臣, 許賢豪, 張華, 等. 以大劑量糖皮質激素衝擊為主綜合治療重症肌無力的臨床觀察[J]. 中華神經科雜誌, 2006, 39(8): 511-514.

5. Myasthenia Gravis: A Manual for theHealth Care Provider. http://www.myasthenia.org/HealthProfessionals/EducationalMaterials.aspx

6. Wendell L C, Levine J M. Myastheniccrisis[J]. The Neurohospitalist, 2011, 1(1): 16-22.

7. 中華醫學會神經病學分會神經免疫學組,中國免疫學會神經免疫學分會.中國重症肌無力診斷和治療指南. 中華神經科雜誌. 2015,48(11):934-940.

|| 投稿吧 ||