盆腔淤血綜合征及白帶多的原因

【盆腔淤血綜合征概述】　　　　本綜合征最主要的癥狀是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、極度疲勞感、瘀血性痛經和經前期乳房痛。疼痛往往是在月經前天加重，來潮後第一或第二天減輕，亦有少數持續痛的病例。疼痛還常常是在病人站立一段時間後及跑、跳、或突然坐下時加重，性交後亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常見而又不願啟齒的癥候。除疼痛外，其他如白帶多、便秘、膀胱痛、性情煩躁，亦為本綜合征的常見癥狀。多數病人已婚，癥狀多半在某次分娩或流產後短時間內開始。最常見於25～40歲婦女，極少在絕經前期，從未見於絕經後。白帶多是什麼原因，白帶多的原因，白帶多怎麼回事，婦科檢查時，預謀宮頸、後穹窿子宮體可有觸痛，附件區有壓痛，似有增厚感；後宮旁組織觸痛亦多見。　　　　【盆腔淤血綜合征病因學】　　　　任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素，均可致成盆腔靜脈瘀血。和男子相比，婦性盆腔循環在解剖學、循環動力學和力學方面有很大的不同。是易於形成盆腔瘀血的基礎。　　　　一、解剖學因素女性盆腔循環的特點，主要是靜脈數量增多和構造薄弱。　　　　盆腔的中等靜脈如子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，一般是2～3條靜脈伴隨一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側後方，直到它們流經骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈間有許多吻合支，在輸卵管系膜內，有子宮靜脈與卵巢靜脈的吻合支，並形成環狀的靜脈循環，再與外側的卵巢靜脈叢吻合。白帶多怎麼辦、白帶多是怎麼回事；起源於盆腔臟器粘膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，彙集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂內靜脈。盆腔靜脈數量上的增多，是為了適應盆腔靜脈流動緩慢的需要。　　　　盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，穿行在盆腔疏鬆的結締組織之中。因而容易擴張和形成眾多彎曲的靜脈叢。盆腔的中小靜脈只在它進入大靜脈前才有瓣膜，有的經產婦還常有瓣膜功能不全。這些特點使盆腔臟器的靜脈系統，就像一個水網相連的沼澤一樣，能夠容納大量迅速流入的動脈血。　　　　此外，膀胱、生殖器官和直腸3個系統的靜脈叢彼此相通。由於缺少瓣膜，故三者間任何一個系統的循環障礙，皆可影響到其他兩個系統。　　　　在盆腔靜脈的這些解剖學特點的基礎上，如再受以下相關因素的影響，便促成盆腔瘀血綜合征，而表現種種臨床徵象。　　　　二、體質因素有些病人由於體質的因素，血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，易於形成靜脈血流瘀滯和靜脈曲張。即使第一次妊娠，平時不從事長時間站立或靜坐工作，就可能出現下肢及/或盆腔靜脈曲張及盆腔瘀血綜合征。　　　　三、力學因素不同力學因素證明能夠影響盆腔血液的流速，從而改變局部血管的壓力，靜脈更易受其影響。　　　　（一）體位：長期從事站立或坐著工作者，盆腔靜脈壓力持續增高，易於致成盆腔瘀血綜合征。此類患者常訴稱久站久坐後下腹痛、腰痛加重，白帶量及月經量加多，而經過休息，往往癥狀即減輕。此外，習慣於仰卧位睡眠者，由於子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向後移位，也可影響盆腔靜脈的流出。從力學角度來說，習慣性仰卧位睡眠時，盆腔大部分靜脈的位置均低於下腔靜脈，不利於盆腔靜脈的流出盆腔，側卧位或側俯卧位睡眠則有利於盆腔靜脈的流出。　　　　（二）子宮後傾：子宮後傾在婦科病人中佔15～20％，在經產婦中可能還要高一些。100年前，人們曾認為子宮後傾是造成各種盆腔癥狀的原因，而經常行了宮懸吊術。到本世紀初，人們逐漸認識到絕大多數活動的子宮後傾一直沒有癥狀，不需治療，只有一部分子宮後傾的致病痛作用。但很多醫生相信有少數活動的子宮後傾確可引起盆腔疼痛。　　　　子宮後傾時，卵巢叢血管隨子宮體下降彎曲在骶凹的兩側，使靜脈壓力增高，迴流受到影響，以致使靜脈處於瘀血狀態。如再有仰卧位睡眠習慣，則久而久之便可引致盆腔瘀血綜合征。　　　　（三）早婚、早育及孕產頻繁：妊娠期間因大量雄、孕激素的影響，再加上增大的子宮對子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴張。　　　　（四）便秘：便秘影響直腸的靜脈迴流，而直腸和子宮、陰道靜脈互相吻合。痔叢充血必然引起子宮陰道叢充血，故習慣性便秘易於產生盆腔瘀血。　　　　（五）闊韌帶裂傷闊韌帶筋膜裂傷使得構造上薄弱，缺乏彈性，缺乏固有血管外鞘的靜脈更失去支持，而形成靜脈曲張，還使子宮後倒。　　　　（六）輸卵管結紮術：隨著計劃生育的廣泛開展，輸卵管結紮術也是最常施行的計劃生育手術之一。近年來不少雜誌陸續刊出有關結紮術後出現下腹痛、月經紊亂、繼發性痛經等併發症的報道。　　　　輸卵管結紮術是一種小手術，從理論上講，完全有可能不產生上述併發症。但事實上確有些結紮婦女出現一些令患者痛苦、使醫生棘手的併發症。　　　　四、植物神經紊亂儘管有上述種處原因及解剖學病變，但至今不少婦產科工作者認為盆腔瘀血綜合征的某些癥狀如：抑鬱、憂傷、心情煩躁、易疲勞、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上與患者的精神狀態有關。可能系因植物神經功能紊亂的結果。　　　　五、其他臨床上發現了子宮肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者）、哺乳期閉經、中、重度子宮頸糜爛等患者，在做盆腔靜脈造影時，有的也顯示盆腔靜脈瘀血現象；而長期憂鬱、久病、失眠等精神影響，及經前期雌、孕激素水平波動者，也有類同盆腔瘀血症的癥狀。前一類情況的盆腔靜脈瘀血景象可視為一種並發變化；後一類情況則可考慮為盆腔瘀血綜合征的加重因素。　　　　【盆腔淤血綜合征病理改變】　　　　大體病理所見：外陰靜脈及充盈以至曲張，陰道粘膜紫藍著色，宮頸肥大、水腫，頸管粘膜常呈外翻性糜爛，周圍粘膜紫藍著色，有時可在宮頸後唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。手術所見，絕大多數患者子宮後倒在骶凹內，表面呈紫藍色瘀血狀或黃棕色瘀血斑點及漿膜下水腫，可看到充盈，曲張的子宮靜脈，兩側卵巢靜脈叢像一堆蚯蚓狀彎曲在後倒的宮體側方，可能一側較另一側更重一些，有時像靜脈瘤一樣異常粗大。輸卵管系膜內的靜脈也較正常明顯增粗、充盈，直徑可達0.8～1.0cm，有的呈靜脈瘤樣。把子宮搬成前位後，有可能在兩側闊韌帶後葉凹陷處看到腹膜裂傷，少數裂傷象睜大的眼裂一樣，裂傷可向內延伸到骶骨韌帶象缺如一樣。有的裂傷較小，還有的後葉腹膜菲薄，可見充盈、曲張的子宮靜脈從裂傷處隆起膨出。通常，不超過10分鐘，就可看到搬成前位的子宮已由紫藍色恢復到正常的淡紅色。鏡下，子宮內膜間質水腫，靜脈充盈，擴張。卵巢一般較大，囊狀，表現水腫樣。乳房腺體水腫、充血，導致乳房脹痛。遇有闊韌帶裂傷及Ⅲ度子宮後傾者，子宮直腸凹陷內可有30～80ml不等的淡藍色漿液性液體。　　　　【臨床表現】　　　　盆腔瘀血綜合征的主要表現，是範圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經衰弱的癥狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過多和痛經為最常見，幾乎90％以上的病人具有程度不等的上述癥狀。所謂慢性疼痛，系指各種形式的疼痛歷時半年以上，頻率為每周不少於5天，每天疼痛時間不少於4小時者。此外，病人還常有月經過多，經前期乳房脹痛，經前期排便痛，膀胱刺激癥狀及陰道墜痛，肛門墜痛等。這些癥狀皆在下午、晚上或站立後加重，性交後，月經臨來前更甚。　　　　一、部疼痛多數為慢性耳骨聯合上區瀰漫性疼痛，或為兩側下腹部疼痛，常常是一側較重，並同時累及同側或下肢，尤其是大腿根部或髖部酸痛無力，開始於月經中期。有少數病人偶爾表現為急性發作性腹痛，易誤診為急性闌尾炎、卵泡破裂、異位妊娠破裂。　　　　二、低位腰痛病人所指的疼痛部位相當於骶臀區域水平，少數在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛癥狀。經前期、長久站立和性交後加重。　　　　三、痛經幾乎半數以上患者有此癥狀。特點是月經前數天即開始出現下腹痛、腰骶部痛或盆腔內墜脹痛，有的還逐漸轉為痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最厲害，月經第二天以後明顯減輕。　　　　四、性感不快如問及病人，常訴稱性交時有不同程度的痛感，多為深部性交痛，有的幾乎難以忍受，不但當時疼痛，次日下腹痛、腰痛、白帶多等癥狀都明顯加重，因而病人對性生活產生了厭煩。　　　　五、極度疲勞感病人往往整天感到非常疲勞，幾乎無力完成自己所擔負的工作（包括家務）。　　　　六、白帶過多一半以上的病人有白帶過多的癥狀。白帶的性狀多為清晰的粘液，無感染征。　　　　七、月經改變一部分病人有月經過多的改變，常因其子宮肥大被誤診為子宮肌瘤或子宮肥大症。還有一部分病人月經量反較前減少。但伴有明顯的經前期乳房痛。　　　　八、瘀血性乳房痛70％以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、腫脹。患者自己能摸到乳房硬結，並有壓痛，多於月經中期以後隨上述癥狀同時出現，至月經前一天或月經來潮的第一天達高峰，月經過後，隨同上述癥狀有所減輕，或完全消失。有的病人其乳房疼痛較盆腔疼痛為重，以至成為來診的主訴。　　　　九、外陰陰道腫脹、墜痛盆腔瘀血症患者常有外陰和陰道內腫脹、墜痛感，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現著色，陰唇腫脹或肥大，以至某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。　　　　十、膀胱和尿道癥狀約有1/3以上患者在經前期有明顯的尿意頻數及排尿痛癥狀，常被懷疑為泌尿道感染，但尿常規檢查正常。對某些癥狀嚴重的患者進一步做膀胱鏡檢查，可發現膀胱三角區靜脈充盈、充血和水腫。個別患者由於瘀血的小靜脈破裂可導致血尿。　　　　十一、直腸墜痛一部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛或排便時直腸痛，以經前期較明顯，尤以子宮Ⅲ度後位者較多見。　　　　十二、植物神經系統的癥狀絕大多數盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神經系統的癥狀。其表現和嚴重程度雖不盡相同，但不外乎以下幾個方面：　　　　（一）一般神經系統癥狀：心情煩躁，易激動，好生氣，好哭有淚，情緒低落或心情憂鬱，夜夢多，白天疲勞感及精神體力上的無能感常很嚴重，常有頭痛，多為枕後部痛而非一般經前期頭痛的類型。　　　　（二）心血管方面：可有心悸、心前區悶脹不適。　　　　（三）呼吸系統方面：有氣短感，常需用力大口吸氣。　　　　（四）消化系統方面：有呃氣、腹脹及排氣不暢的感覺。自覺食慾很差，消化不良，但實際上並不少吃，也不消瘦。　　　　（五）其他：全身到處有莫可言狀的酸痛不適，如肩關節痛、髖關節痛、手指緊感，不少人還有眼球脹感等等。　　　　十三、體征與上述主觀癥狀的嚴重程度不相稱。腹部檢查的唯一發現是壓痛，部位多在恥骨聯合上區，或在下腹部兩側有深壓痛，一般來說並不顯著，甚至沒有一個恆定的特別明顯的壓痛點，即使在病人感到最痛的部位，也沒有腹有緊張及反跳痛。婦科雙合診時，查到子宮多為後位，稍大或正常。子宮頸肥大，呈紫藍色，大多光滑，亦有糜爛者。　　　　部分病人自覺乳房內有硬結，但檢查所見只是乳頭下方瀰漫性腫大的乳腺組織，多伴有不同程度的觸痛。　　　　【診斷】　　　　如前所述，盆腔瘀血症的癥狀涉及範圍極廣，而體征上又與某些其他病變混同，因此常造成臨床診斷上的困難。但如能詳細詢問病史，注意癥狀與體征上的差異，除外其他有關疾病，適當應用盆腔靜脈靜脈造影及腹腔鏡檢查，即可作出較為可靠的診斷。以下幾點可以提供參考：　　　　一、病人多為生育年齡婦女，有過兩次或兩次以上的生產、流產史，繼某次生產或流產後不久，出現上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛經等癥狀，但並無產後或流產後感染史。　　　　二、自覺癥狀與客觀檢查所見不相適應。病人訴說的癥狀多而嚴重，而婦科檢查僅見宮頸肥大、紫藍、有的有糜爛，子宮後倒於骶骨凹內，但如猛一觸動子宮頸或觸抵後穹窿，就會引起相當嚴重的盆腔及腰骶部疼痛，宮旁及附件區有明顯的壓痛及飽滿感，如繼續慢慢地觸摸時則有一種軟如海綿的感覺，並沒有慢性附件炎所常有的增厚及硬的條索狀物，也沒有腹肌緊張及反跳痛。當企圖用手法使後倒的子宮體復成前位時，病人更是感到疼痛難忍。　　　　三、常伴有經前期乳房腫痛及某些神經衰弱的癥狀。　　　　四、雖曾被診斷為「慢性附件炎」或「慢性盆腔炎」，但卻很少妨礙懷孕。甚至於人工流產後被診斷為慢性附件炎，癥狀尚未治癒就又懷孕了。　　　　五、對以往按慢性盆腔為所進行的各種治療均收效不大，甚至毫無效果。病人自覺有嚴重的婦科病，久治不愈，被婦科醫生視為難治之症。　　　　六、對於具有前述癥狀，經婦科檢查及其他輔助診斷方法，如子宮輸卵管造影等，排除盆腔器質性病變，而臨床疑為盆腔靜脈瘀血症，可行盆腔靜脈造影協助診斷，具體實施詳後。　　　　七、盆腔靜脈造影術　盆腔靜脈造影術是將造影劑注射在子宮腔底部肌層內，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈，髂內靜脈顯影，並以一定時間之間隔連續拍片，了解盆腔血液（主要是子宮靜脈及卵巢靜脈）流出盆腔的時間，作為輔助診斷瘀血症的一個方法。　　　　在盆腔靜脈血運正常時，造影劑通常在20秒內完全流出盆腔；而在盆腔瘀血症時，靜脈迴流速度明顯變慢，造影劑流出盆腔，要20秒以上的時間。
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