李振華辨治少陽病證經驗

07-21

首批國家級名老中醫李振華教授,出身於中醫世家,從醫60 年,從教50 載。李老精研歧黃,博覽群書,廣采眾長,醫術精湛。在長期的教學、科研及臨床工作中,精研醫理,長於辨證。善於運用經方治療內科雜病,常以辨證準確、用藥精簡、療效顯著著稱杏林。他善於抓主證、辨脈象、察舌苔。辨證准、立法明、用藥少,療效高是李老在運用經方辨治疾病思維的一大臨床特色。李老常講:「治病求本,詳診細參,辨色看舌,務在精細」。通過跟隨李老的學習,結合獨具特色的辨證思維,平正輕靈的用藥特點,粗淺地了解和學習了李老運用經方辨治疾病的經驗之精髓,現將其運用經方辨治少陽病證經驗整理如下。

少陽包括手少陽三焦和足少陽膽,與手厥陰心包、足厥陰肝相表裡。手少陽三焦主決瀆而通調水道,為水火氣機運行之通路。足少陽膽附於肝,內藏膽汁而主疏泄,膽腑清利則肝氣條達,脾胃自無賊邪之患。同時,手足少陽經脈互相聯繫,故膽氣功能疏泄正常,則樞機運轉,三焦舒暢,水火契機才能升降自如。少陽病介於太陽與陽明表裡之間,故屬半表半里證。氣機不暢,樞機不運,三焦氣機阻滯而致邪無出路,鬱閉於內是其根本的病機特點。中醫人網站中醫人網站www.tcmer.com，助力中國醫藥信息化！

1 病因病機中醫人網站www.tcmer.com，助力中國醫藥信息化！

李老認為,膽為少陽之腑,少陽又主風火,邪犯少陽經,風寒之邪已漸化燥化熱是少陽病的病理之根本表現。從臨床實踐上,主要病機為邪犯少陽,郁而化熱化燥,氣機不暢,樞機不運,三焦氣機阻滯而致邪無出路,鬱閉於內。病因主要有3 個方面:

①太陽病不解傳入少陽; 中醫人網站www.tcmer.com，助力中國醫藥信息化！

②厥陰病從陰轉入陽,邪出少陽;

③氣血虛弱,腠理疏鬆,衛外不固,外邪乘虛而入少陽。

邪犯少陽經,風寒之邪已漸化燥化熱。少陽邪熱上迫,熱蒸膽氣則口苦;燥熱傷津則咽干;邪熱上擾於目則目眩;邪正相爭於半表半里則往來寒熱;邪熱壅於少陽經,則胸脅苦滿; 邪郁胸中,膽受累及於肝,肝氣不舒則情意默默; 影響及脾則運化失常而不欲飲食;膽火上炎,迫於心神則心煩;膽熱犯胃,引胃氣上逆則喜嘔。《傷寒論》中凡言少陽病者,皆包含這些脈證。正如《傷寒論》263 條雲:「少陽之為病,口苦,咽干,目眩也。」《傷寒論》97 條雲:「正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連, 其痛必下, 邪高痛下, 故使嘔也。」若邪聚胸隔,熱郁胸中未犯胃腑則心煩而不嘔;若木火亢盛邪熱傷津則口渴;若木郁傷土則腹痛;若熱壅於少陽經脈則脅下痞硬; 若少陽三焦決瀆失司,水停心下,則心下悸,小便不利; 若里和而表不解則不渴,而身有微熱; 若影響肺氣則咳。治宜和解少陽以祛邪,小柴胡湯主之。又如《傷寒論》96 條雲:「傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。」可見小柴胡湯是少陽證的主方、基本方。它除具有解表之功外,還具有和解少陽樞機的作用,少陽樞機得利,則外可促太陽之開。故《傷寒論》230 條雲:「上焦得通,津液得下,胃氣因和,身　然汗出而解。」李老關於少陽病證的辨治,其關鍵的思維辨證是「抓主證」,只要抓住了這個少陽證的主證主脈,就抓住了其根本,從而病從證立,制定治療方案。即「傷寒中風,有柴胡湯證,但見一證便是,不必悉具」為要點。中醫人網站www.tcmer.com，助力中國醫藥信息化！

2 辨證特色

李老對少陽病證的辨治主要突出了少陽證的辨證提綱:「少陽之為病,口苦,咽干,目眩也。」確立小柴胡湯為主方進行臨床加減化裁。突出少陽經脈經氣不疏,肝胃不和,郁而化熱的特點。治宜疏肝解郁,調和肝脾,宣洩鬱熱。用藥:柴胡10 g ,黃芩10 g ,旱半夏10 g ,党參12 g ,生薑、大棗等隨證加減。方中柴胡透達少陽之邪,黃芩清泄膽腑之熱,二葯透達清泄,可除惡寒; 半夏、生薑和胃降逆止嘔;邪從太陽傳入少陽,源於正氣本虛,故又用党參、大棗益氣健脾,顧護胃氣。

若發熱已久,可加鱉甲、牡蠣軟堅散結,滋陰清熱;若惡寒吐瀉重者,可加藿香、白蔻仁、川朴以芳香化濁,行氣寬中並解表之風寒;若胸中煩而不嘔,即為熱聚於胸,可去半夏、党參,加瓜蔞以清熱理氣寬胸;若舌質紅,口渴,有化熱傷津之初兆,可加天花粉以清熱生津; 若腹中痛,是肝氣乘脾,可去黃芩,加芍藥以柔肝緩急止痛;若心下悸,小便不利,是水氣凌心,可加茯苓以淡滲利水;若有微熱,是表邪仍在,可加桂枝以解表;若咳者,是素有肺寒留飲,可去党參、大棗、生薑,加五味子、乾薑以溫肺止咳。同時葛根入胃經,味辛甘性涼,加之可解肌發表,升津除熱。諸葯合用,使肝脾條達,鬱熱得泄,則邪出病癒。

3 病案舉例

趙某,男,30 歲。於2006 年11 月25 日初診。患者自述持續高熱(38 ℃～39. 5 ℃) 3 月余。3 個月前因感冒隨之出現高熱,先後在各大醫院住院,中西藥治療,高熱不退,亦未查出病因,近1 w 亦見咳嗽有痰,來鄭州向李老求診。即診見症: 發熱,噁心,不欲飲食,食後欲吐,倦怠乏力,精神欠佳;睡眠亦可,大便尚可,飲冷易泄,小便渾濁。舌質稍紅,舌體稍胖大,舌苔白膩,脈弦滑。證屬少陽經脈經氣不疏,肝胃不和,郁而化熱。治宜疏肝解郁,調和肝脾,宣洩鬱熱。方選小柴胡湯辨證加減。藥用:柴胡10g ,黃芩10 g ,旱半夏10 g ,党參12 g ,川朴10 g ,知母12 g ,藿香10 g ,葛根15 g ,鱉甲15 g ,牡蠣15 g ,白豆蔻10 g ,甘草3 g ,生薑5 片,大棗5 個。

二診,上方服3 劑後,體溫由38 ℃～39 ℃降至37. 4 ℃左右。咳嗽、吐痰、噁心、嘔吐癥狀消失。現精神狀態好,但仍感乏力,納寐大小便正常。舌質稍紅,舌體稍胖大、舌苔正常,脈弦。上方葛根減為12 g ,去藿香、白蔻仁,加香附10 g ,砂仁8 g ,黃芪12 g。三診,上方服4 劑後,精神好。現上午體溫37. 1 ℃左右,下午38 ℃～38. 7 ℃之間,晚間自感體溫尚可。舌質稍紅,舌體稍胖大,舌苔正常。上方去藿香、白蔻仁,加青皮10 g。中醫人網站www.tcmer.com編輯整理

四診,上方服3 劑後,精神好,體溫上午36. 5 ℃～37. 3 ℃,下午37. 4 ℃～37. 7 ℃。舌質稍紅,舌體正常,舌苔正常,脈弦數。藥用:柴胡10 g ,黃芩10g ,旱半夏10 g ,党參15 g ,知母15 g ,川朴10 g ,葛根15 g ,桂枝6 g ,白芍12 g ,青皮10 g ,黃芪15 g ,甘草3 g ,鱉甲15 g ,牡蠣15 g。

五診,服上方4 劑後,體溫正常,精神、飲食均好,諸證悉平。藥用下方以鞏固治療:遼沙參15 g ,白芍12 g ,桂枝5 g ,當歸10 g ,陳皮10 g ,川朴10 g ,知母12 g ,花粉12 g ,焦三仙各12 g ,黃芪15 g ,党參15 g ,鱉甲15 g ,青皮10 g ,甘草3 g。中醫人網站www.tcmer.com編輯整理

上方繼服10 劑後停葯,2 個月後追訪,病未複發。中醫人網站www.tcmer.com編輯整理

4 體　會中醫人網站www.tcmer.com編輯整理

少陽證的基本病機為邪犯少陽, 郁而化熱化燥,氣機不暢,樞機不運,三焦氣機阻滯而致邪無出路,鬱閉於內。根據少陽證的病理表現,結合少陽病主證的臨床表現,以小柴胡湯為主方,結合臨床各種癥狀進行加減化裁,突出主證作為辨證依據,這是李老的獨到之處和辨證特色。臨證時不能以發熱時間長短而判定為外感發熱還是內傷發熱,而以其主證為判定依據。若外感後數日不愈,即見發熱惡寒等太陽表證,又兼有欲嘔,心下撐悶不舒等少陽證,而太陽證和少陽證又各居一半時,可用小柴胡湯合桂枝湯加減。又因此患者已發熱3 個多月,每次均為先惡寒而後發熱,脈不浮不沉,說明邪不在表,又未深入,與溫病邪伏表裡分界之膜原也頗為相似,所以在治療時李老也亦結合溫病學說加以辨證論治,方中知母、芍藥、黃芩也具達原飲之意。小柴胡湯的臨床運用和加減化裁在少陽證的治療中做了充分的體現,其治療範圍不僅僅限於「往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,以及口苦,咽干,目眩也」的少陽證的提綱中諸症,其他諸如發熱性疾病、內傷雜病等,均能應用。正如《傷寒論》101 條「傷寒中風,有柴胡湯證,但見一證便是,不必悉具」。本病例既說明了經方在臨床辨證治療中具有穩定的治療效果,也體現了李老抓主證「發熱、喜嘔、不欲食以及高熱不退」的辨證特色。同時辨證分析,靈活用藥,傷寒與溫病學互相參驗,師古而不泥,為我們在臨