高血脂，想知道：常見的降脂葯有什麼副作用？如何避免或者降低這些副作用？

(受邀回答嘉賓：山東省千佛山醫院平原醫院臨床藥學室 高麗麗）

目前降脂藥物有主要降低膽固醇與LDL-C的藥物、主要降低甘油三酯與VLDL-C的藥物和新型調脂藥物。主要降低膽固醇與LDL-C的藥物有他汀類、膽固醇吸收抑製劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調脂葯（脂必泰、多廿烷醇）；主要降低甘油三酯與VLDL-C的藥物有貝特類、煙酸類和高純度魚油製劑（ω-3脂肪酸）；新型調脂藥物包括微粒體TG轉移蛋白抑製劑（洛美他派）、載脂蛋白B100合成抑製劑（米泊美生）、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑製劑（evolocumab與alirocumab兩種注射型）。其中應用於臨床最多的是他汀類藥物、膽固醇吸收抑製劑及貝特類藥物。那麼，這些降脂葯有什麼副作用？如何避免或降低這些副作用呢？

代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、血脂康（主要成分是洛伐他汀）

副作用及處理原則：

①最常見：胃腸道不適(噁心、腹痛、便秘、胃腸脹氣、消化不良等)、神經系統反應（頭痛、頭暈、失眠、抑鬱、感覺遲鈍等）及皮膚反應（皮疹、瘙癢）。

處理：通常治療持續一段時間後能緩解。若出現易激惹、粗暴、衝動、皮疹持續增多或加重，立即停葯並及時就醫。

②肝損傷：目前認為所有他汀類都可能引發肝酶升高。ALT升高大於3倍正常上限的發生率約0.5-2.0%，多發生在開始用藥後的3個月內，呈劑量依賴性。禁用於膽汁鬱積、活動性肝病、不明原因轉氨酶持續升高、任何原因肝酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。

處理：及早發現、及時減量和停葯是防治他汀類藥物發生相關肝損害的關鍵。開始他汀類藥物治療前做肝功能檢查，治療開始後2周複查肝功能，如無異常，則逐步調整為3個月複查1次。在多數情況下，他汀類藥物引起的ALT或AST升高若不超過正常上限的3倍，不需要停葯，可減少劑量、隔日服用或換用其他小劑量他汀類葯，並在調整治療方案後半個月再次監測肝功能。若AST或ALT超過3倍正常上限值，應暫停給葯，且仍需每周複查肝功能，直至恢復正常。

③肌肉損傷：可表現為肌痛或乏力，不伴肌酸激酶（CK）增高；肌炎、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴CK增高；橫紋肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉癥狀並伴有CK顯著增高(CK超過正常上限10倍)，並出現血肌酐升高，常有尿色變深及肌紅蛋白尿，可引起急性腎衰竭。

易患因素：高齡(尤其大於80歲)患者，女性多見；型瘦小、虛弱者；多系統疾病(如慢性腎功能不全尤以糖尿病性腎功能不全多見)；多種藥物合用；特殊狀態如感染、創傷、圍手術期、強體力勞動；合用特殊藥物或飲食(如酗酒)；殊人群如甲狀腺功能減退者、曾有CK升高史、既往服用降脂藥物有肌痛史或肌肉癥狀家族史以及治療過程中出現無法解釋的肌肉痙攣等。

處理：建議在開始他汀類葯治療前檢測CK，治療2周左右再複查CK。若出現肌肉癥狀,且CK>正常上限5倍立即停用他汀類藥物；如CK>正常上限3-5倍，每周監測癥狀和CK水平，若CK逐漸升高，應減葯或停葯。CK降至正常後謹慎考慮是否重新用藥，且重新用藥起始劑量要小，原聯合用藥者先使用一種藥物。一旦患者發生橫紋肌溶解，應停止他汀類藥物治療，必要時住院進行靜脈內水化治療。若用藥期間伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血症、創傷、大手術、低血壓及抽搐等,也建議暫停給葯。

代表藥物：依折麥布

副作用及處理原則：安全性和耐受性良好，不良反應少見且輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道癥狀（腹痛、腹瀉），一般無需特殊處理，多不影響繼續治療。禁用於對此葯或其添加劑過敏者、活動性肝病者、不明原因的血清轉氨酶持續升高的患者及妊娠期和哺乳期婦女。

代表藥物：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特

副作用及處理原則：最常見的不良反應為胃腸道不適，多為輕微的噁心、腹瀉和腹脹等。偶見皮膚瘙癢、蕁麻疹、皮疹、脫髮、頭痛、失眠和性慾減退等。長期服用時需要警惕藥物引起的肝、腎功能損害，在治療開始後半個月應監測肝、腎功能。肝轉氨酶（ALT、AST）升高超過3倍正常上限應停葯，停葯後仍需每周複查肝功能直至恢復正常，禁用於合併肝臟疾病的患者。治療期間應詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發熱等癥狀，治療初期每4-8周複查CK，血CK升高超過5倍正常上限應停葯。可能增加膽固醇膽結石的發生，禁用於合併膽囊疾病的患者。

參考文獻：

1中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環雜誌,2016,31(10):937-947

2他汀類藥物安全性評價專家共識[J].中華心血管病雜誌,2014,42(11):890-893

3血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識[J].中華內科雜誌,2010,49(6):535-541

4中國2型糖尿病合併血脂異常防治專家共識（2011年）[J].中華內分泌代謝雜誌,2012,28(9):700-702

5選擇性膽固醇吸收抑製劑臨床應用中國專家共識（2015）[J].中華心血管病雜誌,2015,43(5):394-397

6高甘油三酯血症及其心血管風險管理專家共識[J].中華心血管病雜誌,2017,45(2):108-113