「補腎不如補脾」和「補脾不如補腎」辨析 - Qzone日誌

「補腎不如補脾」和「補脾不如補腎」辨析

「補腎不如補脾」與「補脾不如補腎」,是中醫學中爭論頗多的兩大治病法則,後學者常感撲朔迷離,難得要旨。為此,瀏覽前人典籍,廣尋諸家之言,以定其確切之意,勉力成文,尚祈教於同道。  

(一)「補腎不如補脾」說

明清大多醫家都稱此說出自唐代孫思邈,但遍查《千金要方》和《千金翼方》,均未見到。其說最早提出者,當是宋代孫兆,原著可能已佚,僅載於張銳《雞鳴普濟方·卷十二》「大效厚朴煎」條下,其曰:「治脾胃虛弱,不入飲食。孫兆云:補腎不如補脾。脾胃既壯,則能飲食既入,能旺榮衛,榮衛既旺,滋養骨骸,保養精血,是以素問云:精不足補之以味,形不足補之以氣。宜服此葯。大補脾腎虛損,溫中降氣化痰進食。」其基本觀點就是,脾為後天之本,津血精液生化之源,腎須脾的供養,才能充盛,腎虛則補脾。這一觀點得到後世醫家的繼承和發揮。如朱丹溪云:「補腎不如補脾,脾得溫則化而食味進,下雖暫虛,亦可少回。」(《格致餘論》)胡慎柔也說:「先天固有損者,非後天損之,治先天后治後天耳,豈能舍後天治先天。」(《慎柔五書》)陳修園亦曰:「人之既生,全賴中宮輸及腎後腎得補益」,「真陰精血虧損,必救太陰陽明。」甚至還絕對地說:「真正腎虛,必專補脾。」(《景岳新方砭》)  

(二)「補脾不如補腎」說 明清醫家都稱此說出自宋代許霞微,但查許氏著作,均未見到。許氏在《普濟本事方·卷二》「二神園」條下僅說:「有人全不進食,服補脾葯皆不驗,予授此方即服之欣然能食,此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食,譬如鼎釜之中,置諸米穀,下無火力,雖終日米不熟,其何能化?」最早提出此說者,當是宋代嚴用和。嚴氏在《濟生方·五臟門·脾胃虛實論治》「補真丸」條下說:「大抵不進食,以脾胃之葯治之多不效者,亦所謂焉。人之所生,不善調養,房勞過度,真陽衰虛,坎火不溫,不能上蒸脾土,沖和失布,中州不運,是致飲食不進,胸膈痞塞,或不食而脹滿,或已食而不消,大腑溏泄,此皆真火衰虛,不能蒸蘊脾土而然。古人云:補腎不如補脾,余謂補脾不如腎,腎氣若壯,丹田火經上蒸脾土,脾土溫和,中焦自治,膈能開矣。」此說的實質,就是通過溫補腎陽以達到運脾陽而治療脾陽虛的病證。周慎齋也云:「火乃生土,故知非此火,則土亦無生。」(《醫家秘奧》)  

(三)二說的聯繫與區別脾為後天之本,腎為先天之本。脾主運化,須借腎中陽氣以溫煦;腎藏精氣,又賴脾化精微以充養。因此,在生理上脾與腎是後天與先天的相互資助、相互促進的關係;病理上,二者亦相互影響,互為因果。如腎陽不足,不能溫煦,或脾陽久虛,損及腎陽,均可導致腹中冷痛、下利清谷等脾腎陽虛證。其實,「補腎不如補脾」與「補脾不如補腎」,正是從兩個不同的角度揭示了脾與腎的這種依存關係,只是由於兩派醫家的臨床經驗不同,對脾腎關係的理解各有偏重。因此,他們在著作中不遺餘力地闡述各自的學術觀點,重此而略彼,從而形成了歷史上的門戶之見。由於疾病的發生、發展是錯綜複雜的,因此二說在臨床上不能固守拘泥,而應靈活變通。脾虛腎不虛者,宜直截補脾,無須補火生土;腎虛脾不虛者,宜直接補腎,無須補土生火。若脾腎兩虛,又當分清何者為主為本。如腎虛為本,當補火生土;如脾虛為本,又當補土生水。清·程鍾齡在《醫學心悟》中云:「脾腎兩臟,皆為根本不可偏廢,古人或謂補脾不如補腎者,以命門之火,可生脾土也;或謂補腎不如補脾,從飲食之精自能下注於腎也。須知,脾弱而腎不虛者,以補脾為亟;腎弱而脾不弱者,則補腎為先;若脾腎兩虛,則並補之。」此言頗為中肯。所以,「補脾不如補腎」與「補腎不如補脾」,各有其適用範圍。「補脾不如補腎」是針對那些由於腎陽虧虛,不能溫運脾土的情況而設的,如五更泄瀉等,並非脾虛病人一律補腎;「補腎不如補脾」也僅就長期脾胃虛弱,生化乏源而致腎虛失藏而言的,如某些虛勞病等,也非腎虛一概補脾。如果偏執一端,一味強調一說,常會投藥罔效,延誤病情。以下所舉二例病案,即為明證。例一:李翰林勞而無度,醉而御內,汗出痰多,服寬膈化痰之葯,轉覺滯悶。診其脈沉而澀,兩尺尤甚。曰痰得澀脈難愈,況尺中澀甚,精傷之象也,用法不治。乞投劑,勉用補中益氣湯加半夏、茯苓,兩帖有小效。李曰:澀脈不減,脈至無根,死期近矣。果十日而歿。(《續名醫類案》)按:本案屬腎陰虧虛,虛火灼津為痰,當以滋補腎陰,化痰去濁為正治,用六味地黃湯加減。取補中益氣湯,腎陰已虛又投以溫燥劫陰之品,豈能無虞。

例二:江篁南治一人,病瀉睏倦,胸滿脹,江切其脈。告曰四君子加陳皮、香附、山楂、棗姜、蓮實,數劑而安。病者曰:某嘗夏秋患滯下,已而作瀉腹痛。醫以茱萸、補骨脂作丸,服三、四兩。不效,更醫,以三黃丸,服過五兩,食減。又更一醫,以菊花芩連等葯投之,一日作七八度,遂病如是。所以,知其人脾胃傷者,六脈浮大而右關尤甚也。(《名醫類案》) 按:病人先患滯下,後又泄瀉腹痛,此乃脾虛濕盛、氣機阻滯所致,故治法當為健脾化濕、斡旋氣機,選用四君子湯、理中湯加減,而醫投茱萸、補骨脂,意在溫腎陽以暖脾陽。孰不知該患者並無腎虛,僅脾虛而已,故溫補腎陽無效,後苦寒葯傷胃,投四君子湯,自在情理。 總之,「補腎不如補脾」與「補脾不如補腎」是古代醫家可貴的經驗總結,但也存在一定偏頗。這就需要我們辨證分析,靈活運用,才能有效地指導臨床實踐。
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