痛風和高尿酸血症的治療用藥是什麼

痛風(gout)是由於遺傳性或獲得性病因，引起嘌呤代謝紊亂所致的疾病。其臨床特徵是;高尿酸血症及由此引起的痛風性急性關節炎反覆發作，痛風石沉積，痛風石性慢性關節炎和關節畸形，常累及腎臟引起慢性間質性腎炎和尿酸性腎結石形成，也可由尿酸結石引起急性腎功能衰竭。

　　(一)治療

　　目前對痛風仍無根治藥物。臨床治療要求達到以下4個目的：①儘快終止急性關節炎發作;②防止關節炎複發;③糾正高尿酸血症，防止尿酸鹽沉積於腎臟、關節等引起各種併發症;④防止尿酸腎結石形成。具體治療措施應根據病情發展階段來確定。

　　1.一般治療 控制飲食，防止過胖，避免進食高嘌呤食物，如動物內臟(腦、肝、腎)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者須限制總熱量攝入，以逐漸達到或接近理想體重。但降低體重不宜過快，因脂肪等組織分解過快，可引起血酮體及乳酸濃度升高，抑制尿酸排泄，甚至誘發痛風發作。一般來說，選用中等度蛋白及低脂肪飲食較為理想。平日宜多飲水，以使每天尿量不少於2000ml，有利於尿酸排泄。對痛風病人家族要進行普查，以便及早發現無癥狀性高尿酸血症並定期隨訪和複查。避免過度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕、關節損傷及使用妨礙尿酸排泄的藥物。

　　2.急性期治療 病人應卧床休息，抬高患肢，一般應休息至關節疼痛緩解72h之後始可恢復活動。對受累關節局部熱敷或外敷三聖散，可消炎止痛。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，延遲治療則可致療效下降而使炎症不易控制。常用藥物有秋水仙鹼、非甾體類抗炎葯和糖皮質激素等，具體藥物如下(表5)：

　　(1)秋水仙鹼：對本病有特效，初用時每小時口服0.5mg或2h 1mg，至癥狀緩解或出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸反應時停用。一般需用4～8mg，癥狀可在6～12h內緩解，24～48h內控制，以後可給維持量0.5mg，2～3次/d。胃腸道反應劇烈者，可將此葯注射劑1～2mg溶於20ml生理鹽水中於5～10min內緩慢靜脈注入，但應注意不要使藥液外漏。按病情需要，6～8h後可以再注射。一次發作中，總量不宜超過4～5mg。對腎功能減退者，初期24h內不宜超過3mg。因本葯靜脈注射胃腸道反應相對較少，應警惕其中毒反應。毒性反應包括脫髮，骨髓抑制導致的白細胞減少，血小板減少症，貧血和肝損害。胃腸反應常於癥狀緩解時出現，若出現腹瀉可服用復方樟腦酊1～4ml，直至腹瀉停止。本葯可引起生育缺陷，妊娠前3個月應避免使用。秋水仙鹼的藥理作用可能是抑制白細胞的趨化及吞噬尿酸鹽晶體，抑制溶酶體和乳酸的釋放。由於本葯臨床療效顯著，有時對診斷困難的病例可做試驗性治療，以助鑒別診斷。

　　(2)非甾體類抗炎葯：當痛風診斷肯定時，常選用非甾體類抗炎葯以終止關節炎急性發作。

　　①吲哚美辛：應用最為廣泛。初劑量25～50mg，每8小時1次，癥狀減輕後改為25mg，2～3次/d，連服3天。副作用有胃腸反應、眩暈、皮疹及水鈉瀦留等。活動性消化性潰瘍患者禁用。

　　②保泰松：有明顯抗炎作用，且能促進腎臟排泄尿酸鹽，對發病數天者仍有效。初劑量0.2～0.4g，以後每4～6小時,0.1～0.2g，癥狀好轉後減為0.1g，3次/d，連服3天。此葯在用秋水仙鹼出現難以接受的副作用或無效時方可應用。

　　③其他：如羥布宗(羥基保泰松)、布洛芬、吡羅昔康(炎痛喜康)、萘普生等，治療急性痛風均有一定療效。開始治療時給予全部治療量，至臨床癥狀明顯改善後減量至完全停服。阿司匹林劑量過小有滯尿酸作用，每天用量超過4g才有排尿酸作用，但易中毒，多數病人不能耐受此劑量。

　　(3)ACTH及潑尼松：對病情嚴重而秋水仙鹼等治療無效時，可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，或用40～80mg分次肌注，也可給予潑尼松每天30mg分次口服，持續2～3天。該組藥物療效迅速，但停葯後易「反跳複發」。臨床上常加用秋水仙鹼0.5mg，2～3次/d，以防止「反跳」。病變局限於單個關節者，可用可的松(醋酸可的松)25～50mg作關節腔局部注射，疼痛常在12～24h內完全緩解。

　　3.發作間歇期及慢性期治療 為了預防痛風急性發作，防止各種併發症的發生，在此階段仍需積極治療。秋水仙鹼在控制痛風的急性炎症療效甚好，但並不降低血尿酸濃度，亦不增加尿尿酸排泄。單純飲食控制只能使血尿酸下降59μmol/L(1mg/dl)左右。因此，在發作間期及慢性期須使用抗高尿酸血症的藥物，使血尿酸濃度下降並維持在378μmol/L(6.4mg/dl)以下，以防止痛風石形成，減輕腎臟損害。

　　降低血尿酸治療的指征：①經飲食控制血尿酸濃度仍在416～472μmol/L(7～8mg/dl)以上者;②有痛風石或尿酸鈉沉著的X線證據者;③每年急性發作兩次以上者;④關節癥狀持續不能控制者;⑤有腎功能損害者。降低血尿酸的藥物有促進尿酸排泄和抑制尿酸合成兩類。這兩類藥物均無消炎止痛作用，且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環，誘致急性關節炎發作的可能，因此不宜在急性期應用。在選擇哪一類藥物上，常根據患者腎功能及24h尿酸排出量決定，每天尿酸排出量低於600mg及腎功能良好者，多用排尿酸葯;若腎功能減退及每天尿酸排出量多於600mg，可選用抑制尿酸合成藥;若血尿酸增高明顯及痛風石大量沉積的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。

　(1)排尿酸藥物：目前常用有下列3種：

　　①丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸再吸收，增加尿酸排泄。為防止尿酸自腎臟大量排出時引起的腎臟損害及腎結石副作用，此葯宜從小劑量開始，0.5g/d，分兩次口服，兩周內逐漸增至(1～1.5g)/d，分3～4次口服，最大劑量為3g/d，只有已試用2～3個月療效不顯著時，才能增大到該劑量。但易發生胃腸反應、皮疹、頭痛和藥物熱等。如發生上述副作用，可及時應用磺吡酮。

　　②磺吡酮：是保泰松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強，也從小劑量開始，100mg/d，分兩次口服，以後於10天內逐漸增量到300～400mg/d，分3～4次口服，每天最大劑量為600mg。本品也有胃黏膜刺激作用，有消化性潰瘍者慎用。

　　③苯溴馬龍：為強有力的利尿酸葯，對不宜用丙磺舒和別嘌呤醇或具有廣泛痛風結節者尤為適用。用法為25～100mg，1次/d。副作用有胃腸反應、皮疹、發熱、腎絞痛和痛風急性發作。國內本葯治療痛風總有效率為89%。

　　在排尿酸藥物治療過程中，應口服碳酸氫鈉3～6g/d，以鹼化尿液，並應多飲水，保持每天尿量在3000ml以上，以利於尿酸排出。

　　(2)別嘌呤醇：此葯能抑制黃嘌呤酶，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉化為尿酸，同時也可抑制嘌呤的生物合成。適用於尿酸合成過多，血尿酸過高，對排尿酸藥物無效或過敏，腎尿酸結石反覆形成或腎功能衰竭及骨髓增生性疾病化療前後等情況。每次100mg，2～3次/d口服，可增至每次200mg，3～4次/d。與排尿酸藥物合用可加強療效，但一般不需聯用。個別病人可有發熱、皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少，甚至可有肝大與肝功能損害等副作用。用藥期間也可有尿酸轉移性痛風發作，可輔以秋水仙鹼治療。

　　(3)預防用藥：對痛風反覆發作的病人，慢性炎症不易控制，有時仍有關節炎急性發作，特別是在應用排尿酸藥物及別嘌呤醇治療初期，此時可用小劑量秋水仙鹼維持，0.5～1mg/d，往往能使癥狀得到控制，也可應用吲哚美辛(消炎痛)，25～50mg/d維持治療。

　　(4)無癥狀高尿酸血症的治療：各家意見不一致。一般認為不需治療。但應避免肥胖、過食、酗酒及精神緊張等可致痛風急性發作的因素。也有人認為，若血尿酸濃度超過476～535μmol/L，尤其對尿排出偏少而有陽性家族史者，應給予別嘌呤醇治療，並隨訪觀察其病情發展。

　　(5)對症治療：對有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖症、腎結石、尿路感染、腎功能衰竭等併發症者，須進行對症治療。關節活動困難者，給予理療及功能鍛煉。對痛風石破潰形成瘺管者，應予手術刮除。

　　(6)繼發性痛風的治療：除治療原發疾病外，對痛風的治療原則同前述。降低血尿酸藥物宜選用別嘌呤醇，有腎功能減退者宜適當減少用藥劑量，嚴重腎損傷者可行透析治療。排尿酸葯易加重腎臟負擔而不宜應用。

　　4.中醫治療

　　(1)辨證論治：

　　①風寒濕痹：

　　癥狀：肢體、關節疼痛，或呈遊走性痛，或呈關節劇痛，痛處不移，或肢體關節重著腫痛，肌膚麻木，於陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。

　　治法：祛風散寒，除濕通絡。

　　方葯：薏苡仁湯加味。方中羌活、獨活、防風祛風勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經散寒;薏苡仁、蒼朮健脾除濕;當歸、川芎養血活血;生薑、甘草健脾和中。

　　②風濕熱痹：

　　癥狀：關節紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，病勢較急，伴發熱，口渴，煩躁不安，汗出不解，舌紅，舌苔黃，脈滑數。

　　治法：清熱通絡，祛風勝濕。

　　方葯：白虎加桂枝湯化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩;桂枝疏風通絡。

　　③痰瘀痹阻：

　　癥狀：痹證日久不愈，反覆發作，關節疼痛時輕時重，關節腫大，甚至強直畸形、屈伸不利，皮下結節，舌淡體胖或舌有瘀斑，舌苔白膩，脈細澀。

　　治法：化痰祛瘀，搜風通絡。

　　方葯：桃紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀;當歸尾、川芎養血活血;威靈仙通行十二經絡，可導可宣，祛風化濕。

　　若有皮下結節者加白芥子10～20g，僵蠶5～10g，以祛痰散結;痰淤久留者加用蟲類葯，如烏梢蛇5～10g，全蠍3～5g，以祛淤搜風。

　　④肝腎虧損：

　　癥狀：久痹不愈，反覆發作，或呈遊走性疼痛，或呈酸楚重著，甚則關節變形，活動不利，痹著不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，氣短自汗，面色無華，舌淡，脈細或細弱。

　　治法：補益肝腎，祛風散寒除濕。

　　方葯：獨活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強壯筋骨;人蔘、茯苓、甘草補氣健脾;當歸、川芎、芍藥養血和營;獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝祛風散寒，除濕蠲痹。

　　(2)綜合治療：

　　①中成藥：風寒濕痹型可選旭痹沖劑、祛風舒筋丸;風濕熱痹型可選四妙丸加味合新癀片、如意金黃散;痰淤痹阻型可選舒筋活血片、g薟丸;肝腎虧損型可選桂附地黃丸、益腎蠲痹丸。

　　②單驗方：

　　A.雷公藤根去皮15g，生甘草5g，煎水服用，每天1劑，14天為1個療程，適用於風寒濕痹型。

　　B.薟草、臭梧桐各15g，煎水服用，每天1劑，14天為1個療程，適用於風寒濕痹型。

　　C.針灸療法：一般風寒濕痹宜針灸並用;風寒熱痹則宜針不宜灸;正虛久痹以灸為宜。常用取穴：肩痛取肩髑、肩貞穴及壓痛點;腕痛取陽池、外關、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、陽陵泉;踝痛取中封、崑崙、解溪、丘墟等。

　　方1：脊柱兩側、四肢及病變的局部足背區、踝關節區，重點刺激腰骶椎及其兩側。

　　治法：採用正刺法和重刺法。先叩刺脊柱及兩側3行，1～2遍，再重點刺激腰骶椎及其兩側5行，各5遍，然後對四肢、足背區、踝關節區做局部刺激。每天叩打1次，10次為1個療程。

　　方2：脊柱兩側、下腹部、病變四肢部、關節部，重點刺激腰骶部及其兩側。

　　治法：採用正刺法或重刺法。先叩刺脊柱及兩側3行，1～2遍，再重點刺激腰骶部及其兩側5行，各5遍，病變四肢部、關節部各叩刺5～7遍，然後對下腹部局部刺激，每天叩打1次，10次為1個療程。

　　方3：病變局部(阿是穴)。

　　治法：選用正刺法和重刺法。以梅花針在病變局部反覆叩刺，至痛減為度。每天叩打1次。

　　(3)其他傳統療法：礦泉浴、洗足、氣功等。

　　5.中西醫結合治療 臨床常見的上述4種證型，前兩型多見於急性關節炎和慢性關節炎發作期，後兩型常見於慢性關節炎及間歇期。臨床上治療本病應辨證和辨病相結合方可收到較好的效果。以辨證用藥為主，配合現代藥理研究證實的具有促進尿酸排泄的藥物，如黃柏、生牡蠣、茯苓、澤瀉、車前子、地龍、秦艽、山慈菇等葯。急性期以用秋水仙鹼為主，配合清熱通絡的中藥治療，常用方為白虎加桂枝湯化裁。慢性期應根據患者腎功能情況在選用丙磺舒或別嘌呤醇的同時，結合辨證選方遣葯，既可減少西藥的用量，還可減少其副作用，臨床研究證實中西醫結合治療比單純用西藥及單純用中藥者有效率明顯提高。

　　6.飲食治療 現已明了，人體內尿酸，內源性生成的佔80%，外源性攝取(經食物分解產生)只佔20%。曾有學者對痛風病人進行了低嘌呤飲食試驗，結果只能使病人血清尿酸水平降低29.7～89.2μmol/L(0.5～1.5mg/dl)，而且長期嚴格地限制食物嘌呤，勢必也限制了蛋白質的攝取，從而影響合理的營養和病人享受飲食的樂趣。由於抗尿酸藥物的廣泛應用和有效地控制血清尿酸鹽水平，目前飲食治療只具有輔助作用的地位。

　　儘管如此，適當限制食物嘌呤的攝取，依然有意義：可防止或減輕痛風急性發作;避免急性發作期的延長;減輕尿酸鹽在體內的沉積，預防尿酸結石形成;減少抗尿酸葯的應用，從而減少其副作用。

　　(1)保持理想體重：流行病學調查發現，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數呈正相關。臨床觀察表明，肥胖病人體重降低後，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風發作減輕。

　　(2)限制食物嘌呤攝取量：有學者建議，每天嘌呤攝取量應在100～150mg以下，尤其應該限制攝取富含嘌呤的食物，常用食物的嘌呤含量如表6。

　　由於蛋白質在體內具有特殊作用，攝食過多蛋白質，也可使內生性尿酸增加，故亦應適當限制。

　　(3)鼓勵選食鹼性食品：含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內氧化生成鹼性氧化物，如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類等，生理上稱為鹼性食物。水果如柑橘等，經體內代謝後，留下豐富的鹼性元素鉀，故亦為鹼性食品。增加鹼性食品攝取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈鹼性，從而增加尿酸在尿中的可溶性，故應鼓勵病人選食鹼性食品(表7)。西瓜和冬瓜不但屬鹼性食品，而且具有明顯的利尿作用，故對痛風病人更為有利。

　　(4)保障尿量充沛：如病人心肺功能正常，應維持尿量2000ml/d左右，以促進尿酸排泄。因此，病人每天液體攝入總量，應達2500～3000ml。飲料當以普通開水、茶水、礦泉水、汽水和果汁等為宜。但濃茶、咖啡、可可等飲料，有興奮自主神經系統作用，可能引起痛風發作，故應避免，為了防止夜間尿濃縮，能在睡前或夜半適當飲水，當更適宜。

　　①限制總熱量：總熱量根據病人理想體重按休息狀態計算，通常不超過每天105～126kJ(25～30kcal)/kg。臨床經驗表明，成年病人若屬中度以上肥胖者(超重30%～50%)，每天總熱量超過6300kJ，往往不能使體重下降。下述方法，可供限制總熱量，減輕體重參考。

　　A.超重30%～50%及以上病人：總熱量以6300kJ/d起始，分為三餐供給。一個月後改為5460kJ/d;或在原飲食基礎上減少熱能2310～4620kJ/d，以每周減輕體重0.5～1.0kg為目的。

　　B.超重或輕度肥胖者：總熱量以6300kJ/d起始，分三餐供給;或在原飲食基礎上減少熱能525～1050kJ/d，藉以達到每月減肥0.5～1.0kg的目的。

　　②三大營養素的分配：在限制總熱量前提下，三大營養素的分配原則是：高碳水化合物、中等量蛋白質和低脂肪。

　　A.碳水化合物：碳水化合物包括蔬菜和水果，應佔總熱量的65%～70%。這也符合國人的飲食習慣，如此，可以減少脂肪分解產生酮體，有利於尿酸鹽排泄。但應盡量少食蔗糖或甜菜糖，因為它們分解代謝後一半成為果糖，而果糖卻能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦較高，故不宜食用。蔬菜中的莢豆類如嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆因含嘌呤量較高，故亦應限制食用。

　　B.蛋白質：蛋白質應佔總熱量的11%～15%，通常每天為0.57～1.Og/kg。主要選用牛奶、乳酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。因為它們既是富含必需氨基酸的優質蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對痛風病人幾乎不產生不良影響。但酸奶因含乳酸較多，對痛風病人不利，故不宜飲用。

　　C.脂肪：總熱量的其餘部分，則以脂類補充，通常為40～50g/d。由於脂肪氧化產生熱量，約為碳水化合物或蛋白質的2倍，為降低病人體重，無疑應該限制。加之痛風病人常常合併高血壓、動脈硬化、脂肪肝、膽石症等，亦需低脂飲食。由於脂肪會阻止尿酸鹽的正常排泄，故在痛風急性發作期，尤應予以限制。動植物脂肪的比例應為1∶1.5。植物脂肪當以富含不飽和脂肪酸的植物油為宜，選擇可參考表8。

　　(5)注意事項：

　　①避免飲酒：酒的主要成分是乙醇，它可誘發糖原異生障礙，導致體內乳酸和酮體積聚。乳酸和酮體中的β-羥丁酸能競爭性抑制尿酸排泄，故雖一次性大量飲酒，亦可使血清尿酸含量明顯升高，誘使痛風發作。慢性少量飲酒，會刺激嘌呤合成增加，升高血清和尿液尿酸水平。加之飲酒時常佐食豆類和肉禽食品，勢必增加嘌呤的攝取。

　　②限制嘌呤個體化：限制嘌呤含量的攝取，應該根據病人病情輕重、所處病期、合併症和降尿酸葯應用情況分別對待，即符合病人的個體情況。

　　③注意食品烹調方法：合理的烹調方法，可以減少食品中含有的嘌呤量，如將肉食先煮，棄湯後再行烹調。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生薑等食品、調料，均能興奮自主神經，誘使痛風急性發作，亦應盡量避免應用。

　　(二)預後

　　本病預後決定於與高尿酸血症有關聯的病態、治療情況、腎功能狀態及其他合併症。痛風本身不會縮短壽命，但伴有心血管疾病及腎臟進行性病變者預後不良。關節炎反覆發作，可以加速關節的畸形及致殘。

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