高血壓治療的合理決策

07-21

高血壓治療的合理決策

作者:黃振文日期:6/20/2011

2011年5月15日，2010版《中國高血壓防治指南》補充新觀點（2005~2010）：①中國高血壓特點：高鈉、肥胖、飲酒等是重要危險因素，卒中是最常見併發症；②強調對高血壓患者進行總體心血管危險因素評估；③強調血壓達標，降壓是硬道理；④血壓達標，強調聯合治療。 —— 指南工作組主席：劉力生教授

強調對患者總體心血管危險程度的評估高血壓患者只有極少數為單純血壓升高，絕大多數合併其他危險因素、靶器官損害或有相關疾病（表1）。

高血壓危險分層解讀 ①將代謝綜合徵引入危險分層；②強調亞臨床靶器官損害的重要性；③腎損害指標：建議使用反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式，計算腎小球濾過率採用MDRD公式，能更精確估計腎功能；④尿微量白蛋白作為靶器官損害基本指標；⑤向心性左室肥厚是預示心血管危險的心臟結構參數；⑥已有靶器官損害和相關疾病預後差。下列情況應屬高危/極高危 ①BP≥180/110 mm Hg；②SBP>160 mm Hg及DBP<70 mm Hg；③合併糖尿病；④合併代謝綜合征；⑤≥3個心血管危險因素；⑥≥1個亞臨床靶器官損害：如心電圖左室肥厚及勞損或超聲心動圖向心性肥厚；超聲檢測頸動脈壁增厚或斑塊；其它部位動脈粥樣斑塊；血肌酐中度升高；腎小球濾過率或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿；⑦確診的心腦血管和腎臟疾病。強調血壓達標，合理選擇藥物，降壓是硬道理降壓目標值一般患者<140/90 mmHg，如能耐受，可進一步降低。中青年高血壓：降至正常水平<130/85 mm Hg，理想水平<120/80 mm Hg；老年人（≥65歲）：收縮壓<150 mm Hg；伴腎臟病、糖尿病、穩定冠心病患者：宜個體化，通常<130/80 mm Hg；冠心病患者：SBP<60 mm Hg應嚴密觀察；腦卒中後：<140/90mmHg。降壓藥選擇應依據亞臨床靶器管損害及其強適應證選擇（表2，表3）。

血壓達標，強調聯合治療高血壓的發病機制呈多元性（圖1）。一種藥物往往只能針對其中一種機制進行干預，因而單葯治療效果不佳。

新版指南明確指出，下列情況應聯合用藥：①血壓明顯升高：SBP高出目標值20 mm Hg；DBP高出目標值10 mm Hg；②多個危險因素並存的高危患者；③存在靶器官損害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高危患者。推薦治療方案優先推薦：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+噻嗪類；CCB+噻嗪類；CCB+β阻滯劑。一般推薦：β阻滯劑+利尿劑；a 阻滯劑+β阻滯劑；CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類+保鉀利尿劑。不常規推薦：ACEI+β阻滯劑；ARB+β阻滯劑；ACEI+ARB；中樞神經阻滯劑+β阻滯劑。 3種葯聯合：CCB+ACEI/ARB+利尿劑；CCB+ACEI/ARB+β阻滯劑。強調代謝綜合征/糖尿病患者，避免長期β阻滯劑+噻嗪類聯用。