美更新冠心病患者雙抗治療指南

▲上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟科 沈迎 張瑞岩 沈衛峰

3 月29 日，美國心臟病學學院與美國心臟學會（ACC/AHA）公布了關於冠心病患者雙聯抗血小板治療的指南更新。新指南對雙聯抗血小板治療（DAPT）在預防置入藥物洗脫支架的介入治療和心肌梗死1 年以上的臨床穩定的缺血性心臟病患者的血栓性併發症中的價值重新作出評估，制定了關於冠心病患者DAPT 指南，並在線發表於《Circulation》和《JACC》雜誌。這也是對過去相關學術組織發布的6 部指南中相關內容的更新。

雙聯抗血小板治療通常是指阿司匹林聯合應用一種P 2 Y 1 2 抑製劑（如氯比格雷或替格瑞洛）。DAPT 的目的旨在預防藥物洗脫支架（DES）置入後相關的局部血栓性併發症（支架血栓形成） 以及減低全身性動脈粥樣硬化血栓性事件的發生率。以往歐美和我國經皮冠狀動脈介入治療（PCI） 指南均推薦， 不管何種臨床狀況，DES 置入後需應用DAPT 至少1 2 個月。顯然，這一DAPT推薦意見在急性冠脈綜合征患者得到了隨機對照試驗和大規模觀察性研究證據的支持，但在P C I 領域中，這一DAPT 建議主要基於第一代DES 臨床試驗的結果。

最近5 年來，DES 的工藝得到明顯的改進，第二代DE S 已普遍應用，同時也進行了多個與DAPT 相關的大規模隨機對照研究。大量的證據表明，與第一代DE S 相比， 新型D E S （ 包括依維莫司或佐他莫司D E S ） 的早期和（ 極） 晚期支架血栓形成風險明顯降低。此外， 對心肌梗死1 年以上臨床穩定的缺血性心臟病患者， 延長D A P T 的大規模隨機對照試驗結果也已公布。

新指南提出根據年齡、某些冠心病危險因素和臨床特徵、支架直徑、左心室功能和冠脈旁路移植術（CABG） 史等，計算DAPT 記分， 以指導DAPT 的時程（如記分≥ 2，則推薦延長DAPT）。

此外, 新指南不推薦常規應用血小板功能試驗或基因測定， 以指導P 2 Y 1 2 抑製劑治療和改善預後， 因為至今尚缺乏隨機對照試驗的證據。目前也無有關一種P 2Y1 2 抑製劑轉為另一種P 2 Y 1 2 抑製劑的療效和安全性的隨機對照試驗。應該指出， DAPT 的應用時程還需密切結合每個患者的具體臨床情況【如糖尿病或/（和）慢性腎病、卒中史等】及冠脈病變嚴重性（ 如左主幹或分叉病變等）。以往有 D A PT 消化道出血患者， 推薦應用質子泵抑製劑（PPI）， 而消化道出血風險較低者，DAPT 時不常規應用P P I。需要抗凝的患者， 應盡量縮短三聯抗栓治療時程，某些患者可考慮採用口服抗凝劑（如華法林） 聯合氯吡格雷治療， 並控制INR 2 . 0 ~ 2 . 5 。

儘管ACC/AHA 新指南並不能覆蓋全部臨床情形，但相信其對優化當前穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS） 以及DES-PCI 患者的DAPT具有重要的臨床指導作用，值得借鑒。

指南更新十大要點

1、指南的更新主要限於冠心病患者的DAPT，即阿司匹林聯合應用一種P2Y12抑製劑（例如氯吡格雷或替格瑞洛）。

2、無論是單獨應用還是與P2Y12 抑製劑聯合應用，小劑量阿司匹林不僅出血風險降低，而且作用也不亞於大劑量阿司匹林。推薦阿司匹林每日劑量為81 mg（75~100 mg）。

3、臨床醫生在給予阿司匹林聯合P2Y12 抑製劑強化抗血小板，以及延長DAPT時，要權衡缺血和出血風險，綜合考慮風險/ 獲益比、相關研究數據和患者的意願。

4、穩定性冠心病患者DES 置入後DAPT 時， 應至少給予6 個月的氯吡格雷；裸金屬支架（BMS） 置入後DAPT 時，至少予1 個月的氯吡格雷治療。

5、對於急性冠脈綜合征患者，在置入DES 或BMS 後DAPT 時，至少應予12 個月的P2Y12抑製劑治療（Ⅰ級）。

6、對於急性冠脈綜合征患者，無論是置入支架後給予DAPT，還是僅接受藥物治療的非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），優選應用替格瑞洛比選擇氯吡格雷更為合理（Ⅱ a 級）。

7、對於正在接受DAPT 的急性冠脈綜合征患者，在接受CABG 術後，應繼續接受P2Y12 抑製劑治療，以達到急性冠脈綜合徵發病後12 個月DAPT。

8、對於正在接受DAPT 並行靜脈溶栓的ST 段抬高型心肌梗死患者，P2Y12 抑製劑（氯吡格雷） 至少持續14 d，理想情況下至少為12 個月（Ⅰ級）。

9、在介入治療後， BMS 患者應將擇期非心臟手術推遲在支架置入後30d， DES 患者應推遲6 個月。

10、如患者在置入支架後，因必須行外科手術而停用DAPT 中的P2Y12抑製劑時，指南推薦如可能還應持續應用阿司匹林， 並在術後儘快恢復P2Y12 抑製劑治療（Ⅰ級）。

PCI 術後ACS 患者的雙抗療程推薦

對於BMS 或DES 置入後接受雙抗治療的ACS患者，P2Y12 抑製劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）治療應至少12 個月（Ⅰ）。

對於接受雙抗治療的患者，推薦的阿司匹林劑量為81 mg/d（75~100mg/d）（Ⅰ）。

對於冠脈支架置入術後接受雙抗治療的ACS 患者，維持P2Y12 抑製劑治療中替格瑞洛優於氯吡格雷是合理的（Ⅱ a）。

冠脈支架置入術後接受雙抗治療的ACS 患者中，對於出血併發症非高危者和卒中/TIA 病史者，維持P2Y12 抑製劑治療中普拉格雷優於氯吡格雷是合理的（Ⅱ a）。

冠脈支架置入術後的ACS 患者中，對於雙抗治療耐受無出血併發症者以及非出血高危者（如既往雙抗治療時出血病史、凝血功能障礙、口服抗凝葯），繼續雙抗治療超過12 個月是合理的（Ⅱ b）。

DES 置入術後接受雙抗治療ACS 患者中出血高危者（如接受口服抗凝藥物治療）發生嚴重出血併發症（如顱內大手術）或明顯出血的風險很高，P2Y12 抑製劑治療6 個月後停葯是合理的（Ⅱ b）。

普拉格雷不應該被用於既往有卒中/TIA 病史的患者（Ⅲ :Harm）。

本期編輯：線媛媛