《金匱要略》卷十二  痰飲咳嗽

卷十二痰飲咳嗽1.概述①命名。②病理產物。③致病因素　痰飲（廣義）：泛指飲邪為患的一類疾病，四飲的總稱（痰飲、懸飲、溢飲、支飲）。　痰飲（狹義）：指飲邪停留心下（胃）、腸所致的疾病。　　　外濕：少量的水份，沾著於肌肉、關節間。（微發其汗）　飲病：一定量的比較清稀的水液，停聚於人體局部。（當以溫葯和之）　水氣病：大量的更為清稀的水液，泛溢於人體的四肢、肌膚。（腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈）　　　留飲：留而不去。　伏飲：潛伏不出。　（留飲、伏飲部位深，病程長，病勢重，一般的藥物難以攻出，留飲分屬四飲之中，而伏飲屬於支飲的一個類型。）　微飲：狹義痰飲的輕證。　肺飲：支飲的輕證。原文　第一條問曰：夫飲有四，何謂也？　師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。第二條問曰：四飲何以為異？　師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳逆倚息，氣短不得卧，其形如腫，謂之支飲。　原文分析：脾運失司，不能化生精微。　狹義痰飲：心下（胃）、腸，素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲——痰飲。　懸飲：脅下（胸脅），水流在脅下，咳唾引痛——懸飲。（氣機：肝、肺氣機失和）。　溢飲：四肢肌膚（周身肌表），四肢腫，身體疼重，無汗——溢飲。　支飲：胸、肺，咳逆倚息，氣短不得卧，其形如腫（水氣上逆）——支飲。第三條水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲食。第四條水在肺，吐涎沫，欲飲水。第五條水在脾，少氣，身重。第六條水在肝，脅下支滿，嚏而痛。第七條水在腎，心下悸。　原文分析：水在五髒的證狀。　心：心下堅——胸脅支滿，築——悸（心悸），痰飲。　肺：吐涎沫，欲飲水——支飲。欲飲水——津不上承，津液不布。　脾：少氣，身重——溢飲。　肝：脅下支滿，嚏而痛——懸飲。　腎：水在腎，心下悸——痰飲。第八條夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。　原文分析：背寒冷如掌大——腧穴是人體臟腑經絡氣血輸注、流入之所，背寒冷表示陽氣不達，不能舒展。第九條留飲者，脅下痛引缺盤，咳嗽則輒已。　原文分析：痛引缺盤——肝膽循行部位（懸飲中的留飲）。第十條胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛，脈沉者有留飲。　原文分析：支飲中的留飲。　短氣而渴——肺氣不利，氣不布津。　四肢歷節痛——溢飲的留飲。　四飲的留飲——脈沉。第十一條膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。　原文分析：外寒引動內飲。寒哮，治療：小青龍湯（外寒里飲），葶藶大棗湯（瀉肺），苓桂術甘湯（治本）。第十二條夫病人飲水多，必暴喘滿。　凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣，脈雙弦者寒也，皆大下後虛，脈偏弦者，飲也。　原文分析：飲水多，食少飲多——脾運失司，有素體中陽不足（食少），運化水濕失司（飲多）。　甚則悸，微則短氣——飲停心下。　脈偏弦，脈雙弦——痰飲的主脈象。第十三條肺飲不弦，但苦喘短氣。第十四條支飲亦喘而不能卧，加短氣，其脈平也。　原文分析：苦——病重之意。脈不弦，脈平，病輕或病緩期。第十五條病痰飲者，當以溫葯和之。　原文分析：治則。　①痰飲的形成：　內因，脾運失司（中陽素虛）；外因，感受風寒（冬季多發），寒濕浸漬、冒雨、久坐濕地、涉水，飲食勞欲（食少飲多，思慮勞倦）。　脾運失司，上不能輸精以養肺；脾胃虛弱，下不能助腎以化水——肺失通調，飲邪停聚，飲邪犯肺；腎氣不化水，飲邪停聚，飲邪害腎。　飲邪：波及五臟，流溢四處。　水液代謝：飲入於胃分布於脾，通調於肺，流行於三焦，濾於腎，出於皮毛，歸於膀胱。「水者，節制於肺，輸引於脾，敷佈於腎，通調於三焦、膀胱。」　②飲邪的病理特性：　質地清稀，停於局部，責之於脾胃，為陰寒凝聚之邪。　飲為陰邪，有形之邪。阻遏陽氣，傷人陽氣，得溫則行，得寒則聚。　③溫葯的治療意義：　補胃陽，燥脾土，發越陽氣，開腠理，通水道。　虛+邪，陽衰陰聚，本虛標實——痰飲的形成。　補胃陽——甘溫葯（本虛）；燥脾土——苦溫葯，發越陽氣——辛溫葯，（標實）。　扶助陽氣，振奮陽氣，陽氣得布，陽氣通達，肺的通調能下降，脾的轉輸能上升，腎的蒸化能開合，氣化功能才得以恢復。　和之：　調和，平和。不可過於溫補，以防礙邪；不可過於剛燥，以防傷正氣。　溫補之中，酌加行消開導之品，達到溫補助陽，行水蠲飲之效。　「溫葯和之則陽回氣化，而飲自去矣。」溫運，溫化。　解決脾腎陽虛的問題：　病淺者，治脾、溫脾（外飲）——苓桂術甘湯。　病深者：治腎、溫腎（內飲）——腎氣丸。　初宜分消，次宜調養，虛宜補中，久宜暖腎。　飲停於上——治肺（標）。　飲停於中——治脾（制）。　飲停於下——治腎（本）。狹義痰飲　第十六條心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之　原文分析：狹義痰飲證治。　心下有痰飲，胸脅支滿，（心悸）——水氣凌心。目眩——清陽不升。（小便不利）。　1.苓桂術甘湯（茯苓4兩、桂枝3兩、白朮3兩、甘草2兩）　分析：本方溫陽蠲飲，健脾利水。　（茯苓配桂枝）溫陽利水；（白朮配甘草）健脾利水。　茯苓：補利兼優。第十七條夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。　原文分析：狹義痰飲輕證，短氣，小便不利。　脾陽虛證，呼氣短，心悸，眩，小便不利。　腎陽虛證，腎不納氣，吸氣短，腰膝酸痛，拘急不舒，畏寒肢冷，少腹拘急，小便不利。　脾陽虛——苓桂術甘湯。　腎陽虛——腎氣丸。　當從小便去之：溫脾陽溫腎陽。有小便不利證；給邪以出路；小便得利，氣化恢復。　脾的運化，肺的宣化，腎的蒸化，膀胱的氣化，三焦的通化。　2.腎氣丸（金匱腎氣丸）（乾地黃8兩、薯蕷4兩、山茱萸4兩、澤瀉3兩、牡丹皮3兩、茯苓3兩、桂枝1兩、附子1兩）。　分析：（生地、山茱萸、山藥）補腎陰；（茯苓、澤瀉、丹皮）行消開導；（附子、桂枝）溫補腎陽。第十八條病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。　原文分析：狹義痰飲之留飲。心下（胃）留飲——脈伏；留飲欲去；心下堅滿（胸脅支滿）。　3.甘遂半夏湯（甘遂大者三枚、半夏12枚、芍藥5枚、炙甘草1枚如指大、白蜜半升）　分析：本方為因勢利導。　甘遂、甘草為相反，在煎法上，可（甘遂、半夏）煎；（甘草、芍藥）煎；然後去滓合蜜煎。第二十九條腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之。　原文分析：口舌乾燥——氣不布津；腸間有水氣——飲邪停於胃腸。　4.已椒藶黃丸（防已、椒目、葶藶熬、大黃各一兩）　分析：本方前後分消。兼有強心利尿作用。　如果渴仍不解，可加芒硝。第二十五條心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。　原文分析：狹義痰飲冒眩證治。　苦冒眩——頭暈目眩嚴重。清陽不升，濁陰上冒。　5.澤瀉湯（澤瀉5兩、白朮2兩）　分析：本方溫利法。病在上而治下（上病下取）。痰飲嘔吐痰飲嘔吐的證治（原文二十八、三十、四十一）第二十八條嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。第三十條卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。第四十一條先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。　原文分析：眩——清陽不升，濁陰上冒；悸——水氣凌心。　6.小半夏湯（半夏1升、生薑半斤）　分析：本方和胃止嘔，散飲降逆。　7.小半夏加茯苓湯（半夏1升、生薑半斤、茯苓3兩）　分析：本方為溫利法。加茯苓導飲下行第三十一條假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之。　原文分析：瘦人臍下有悸，顛眩，下焦有水。（顛眩——頭目眩暈。）　治標——五苓散；治本——腎氣丸。　8.五苓散（澤瀉1兩1分、豬苓3分、茯苓3分、白朮3分、桂枝2分）介紹本方可用於中老年前列泉良性增生引起的尿不盡、尿瀦留。治本用腎氣丸。或合方治療。懸飲懸飲：懸——懸結不散。第二十一條脈沉而弦者，懸飲內痛。第二十二條病懸飲者，十棗湯主之。　原文分析：脈沉弦——飲氣內聚也，飲內聚而氣擊之，氣飲相擊則痛；內痛——胸脅牽引而痛。　1.十棗湯（芫花熬、甘遂、大戟各等分、肥大棗10枚）煮大棗去渣內葯末，強人一錢匕，羸人半錢，平旦服，不下者明日更服加半錢。得快之後，糜粥自養。　分析：本方為急則治標之方，易傷正氣。芫花、大戟、甘遂其有效成分少溶於水，宜散劑。溢飲溢飲：溢——滿，盈。第二十三條病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之。小青龍湯亦主之。　2.大青龍湯（麻黃6兩、桂枝2兩、甘草2兩、生薑3兩、杏仁40個、大棗12枚、石膏如雞子大（碎））　分析：（麻黃配石膏）麻黃辛溫，發越水氣，開腠理，通調水道；石膏，清熱而不傷陰，發越水氣，兼清鬱熱。　3.小青龍湯（麻黃3兩、桂枝3兩、甘草3兩、芍藥3兩、五味子半升、乾薑3兩、半夏半升、細辛3兩）　分析：（細辛、乾薑、五味子）溫化寒飲組合。　大青龍：用於外寒（飲）里熱，發汗兼清鬱熱；　小青龍：用於外寒里飲，發汗兼溫化里飲。支飲　第三十五條咳逆倚息不卧，小青龍湯主之。　1.小青龍湯（麻黃3兩、桂枝3兩、甘草3兩、芍藥3兩、五味子半升、乾薑3兩、半夏半升、細辛3兩）支飲的主方第二十七條支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之　2.葶藶大棗瀉肺湯（葶藶熬令色黃，搗丸如彈子大、大棗12枚）　分析：本方用於肺癰、飲邪，實邪壅塞肺氣（病因不同，病機相同）。異病同治，病機相同，病位相同，症侯相同。　葶藶子瀉肺氣之閉，大棗顧護胃氣。　應用舉例：　過勞氣胸——升陷湯。（升陷湯：生黃芪18g、知母9g、柴胡4.5g、桔梗4.5g、升麻3g）　悲傷所致氣胸——葶藶大棗湯。第二十六條支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。　原文分析：或兼有腹滿。　3.厚朴大黃湯（厚朴1尺、大黃6兩、枳實4枚）　厚朴大黃湯、厚朴三物湯、小承氣湯比較：　厚朴大黃湯（厚朴1尺、大黃6兩、枳實4枚）疏導腸胃，蕩滌實邪。　厚朴三物湯（厚朴8兩、大黃4兩、枳實5枚）行氣除脹、瀉下，脹重於積。　小承氣湯（厚朴2兩、大黃4兩、枳實3枚）輕下熱結。第二十四條膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防已湯主之。虛者即愈，實者三日複發，復與不愈者，宜木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。　原文分析：支飲重證。　4.木防已湯（木防已3兩、石膏雞子大12枚、桂枝2兩、人蔘4兩）本方石膏用量存疑待考。　分析：本方溫利法。（虛者,未結實）　5.木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯（木防已2兩、桂枝2兩、茯苓4兩、人蔘4兩、芒硝3合）微利則愈　分析：本方溫消法。（實者，結實）　（木防已、桂枝）通陽利水，人蔘、補益正氣。石膏，清里熱。茯苓，導水下行。芒硝，軟堅散結。第三十二條咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。第三十三條夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日是或一歲，宜十棗湯。《外台》茯苓飲，治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。　6.茯苓飲（茯苓3兩、人蔘3兩、白朮3兩、枳實2兩、橘皮2兩、生薑4兩）　分析：飲邪郁久，化熱，正虛。　（茯苓、人蔘、白朮）四君子湯少甘草。補益正氣，補脾益氣。（枳實、橘皮）行氣，理氣，調理氣機。生薑，和胃降逆。案例胰島細胞瘤，陣發性低血糖或昏迷，早期檢查難。支飲病案舉例（原文第三十六、三十七、三十八、三十九、四十）第三十六條青龍湯已下，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。　原文分析：上盛下虛（上實下虛），先治沖氣。　7.茯苓桂枝五味甘草湯（桂枝4兩、茯苓4兩、五味子半升、甘草3兩）　分析：（桂枝、茯苓）平沖降逆；五味子，斂氣以平沖。第三十七條沖氣即低，而反更咳胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。　8.桂苓五味甘草去桂加姜辛湯（苓甘五味姜辛湯）（茯苓4兩、五味子半升、甘草3兩、乾薑3兩、細辛3兩）　分析：比較平和，治咳、痰、喘、寒飲停於胸肺，治其咳滿。本方由化飲基礎方小青龍湯化裁而來。（辛、干、味）溫化寒飲的組合。第三十八條咳滿即止，而更復渴，沖氣複發者，以細辛、乾薑為熱葯也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水。　9.苓甘五味加姜辛半夏湯（茯苓4兩、甘草2兩、細辛2兩、乾薑1兩、半夏半升、五味子半升）　分析：半夏加重化寒痰的力量。第三十九條水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。　原文分析：其人形腫者，水氣上逆，飲邪偏盛上犯。　10.苓甘五味姜辛半夏杏仁湯（茯苓4兩、甘草3兩、五味子半升、乾薑3兩、細辛3兩、半夏半升、杏仁半升）　分析：杏仁，辛、散，宣肺氣。第四十條若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。　11.苓甘五味姜辛半杏大黃湯（茯苓4兩、甘草3兩、五味子半升、乾薑3兩、細辛3兩、半夏半升、杏仁半升、大黃3兩）　狹義痰飲的脈證表現：眩、悸、嘔、瘦、小便不利、大便溏泄。　懸飲和支飲的脈證的表現：咳、喘、腫、滿、疼。
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